体外受精-胚胎移植病人单胚胎移植知识和态度的调查分析

陈晶晶，陈 凡，曾 韩，徐细凤

自世界上第1例“试管婴儿”Louis Brown1978年7月在英国诞生后，人类辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)的发展日渐成熟，迅猛发展，已成为广大不孕不育病人克服疾病困扰获得后代的可靠助孕手段。于是在辅助生育的临床治疗中，为了尽可能提高临床妊娠率，大部分生殖中心选择2枚或者2枚以上胚胎移植，多胚胎移植势必增加胚胎种植率，这会导致病人容易发生多胎妊娠，相应的母婴并发症也会增加。多胎妊娠大大增加了孕妇、胎儿、新生儿围生期疾病和并发症的发病风险，并使新生儿死亡率增高、成年后慢性病发病风险增高，导致医疗成本上升，对家庭及社会带来负担。根据中华医学会生殖医学分会(CSRM)数据上报系统(http:∥59．110．12．46)统计，2016年我国生殖医学中心的多胎妊娠率仍超过30%，甚至有的生殖中心多胎妊娠率高达40%以上[1]。为降低我国多胎妊娠的发生率，提高出生胎儿质量，单胚移植是降低多胎妊娠率、改善围产结局的最佳选择；实施选择性单胚胎移植(eSET)已成为全球ART的目标和趋势[1]。尤其对于我国，随着“二孩”政策放开，实施单胚胎移植有着重要意义。2018年我院生殖中心多胎妊娠率30.91%，2019年多胎妊娠率29.8%，远高于自然妊娠多胎发生率。针对我国不孕病人对单胚胎移植知识、态度尚缺乏有效评估和报告。因此，本研究旨在调查IVF-ET病人对于单胚胎移植的知识和态度，为大范围开展单胚胎移植工作提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月—2019年8月在江西省妇幼保健院生殖中心行IVF-ET助孕治疗病人200例为研究对象。纳入标准:①确诊为不孕症初次行IVF-ET助孕者;②意识清楚，具有阅读和书写能力;③自愿参加本问卷调查。

1.2 调查方法

1.2.1 一般资料 调查表内容包括病人的年龄、文化程度、生育情况、现存孩子个数等。

1.2.2 IVF-ET病人单胚胎移植知识、态度调查问卷 使用IVF-ET 病人单胚胎移植知识和态度调查问卷对IVF-ET病人进行单胚胎移植知识和态度的调查。本问卷包括2个部分，①IVF-ET病人基本信息包括年龄、不孕年限、初次IVF治疗、已有健康孩子个数，前次生育的方式。②IVF-ET病人对单胚胎移植态度调查部分共计8个条目，条目“多胎妊娠风险并发症的认知”“希望自己怀双胎”“是否同意移植1枚胚胎”“病人患有高血压、糖尿病等基础病是否同意移植1枚胚胎”为等级式选项答案，正向计分得分为非常同意(5分)、同意(4分)、不同意(2 分)及清楚(5分)、了解一点(4分)、不知晓(2分)，得分越高表明IVF-ET病人对单胚胎移植的态度越积极。

1.3 调查方法 在IVF-ET病人取卵术前进行问卷的发放，同时护士向病人讲解本研究的目的，征得其同意后由病人独立填写，并当场收回问卷，共发放200份调查问卷，收回198份，问卷有效率为99.00%。

2 结果

2.1 一般资料 共计发放问卷200份，回收198份，回收率99.00%。198例IVF-ET病人年龄22～45(31.67±5.41)岁，不孕年限为1～15(3.6±2.5)年;学历为高中及以下者占39.60%，专科及高职占24.60%，本科及以上者占35.80%，初次治疗病人占80.30%(159/198)，已有1个健康孩子的病人60例30.3%，无生育过病人占69.7%。

2.2 IVF-ET病人的单胚胎移植知识情况 条目1病人对多胎妊娠的并发症知识得分为2～5(4.31±0.71)分，其中对多胎妊娠风险知晓病人76例(38.4%)，了解部分知识病人110例(55.6%)，完全不知晓病人12例(6.04%)。条目2对希望自己移植几枚，同意移植1枚胚胎病人46例(23.23%)，同意移植2枚胚胎病人152例(76.8%)。条目3希望自己怀双胎得分2～5(4.23±0.64)分，其中非常同意自己怀双胎病人46例(23.2%)，同意病人142例(71.7%)，不愿意病人10例(5.05%)。条目4通过列表列出移植1枚胚胎与2枚胚胎的临床妊娠率及妊娠风险的并发症，38.5%(77例)病人同意单胚胎移植，61.5%(123例)病人依然坚持移植2枚胚胎。条目5当病人高血压、糖尿病等基本疾病时，95%初次治疗病人同意单胚胎移植，5%病人仍同意2枚胚胎，其中2次及以上移植病人同意单胚胎移植占42.5%，同意移植2枚胚胎病人占57.5%。

2.3 年龄、治疗次数对单胚胎移植知识及态度的影响 其中22～35岁病人同意单胚胎移植得分(2.75±0.83)分，35岁以上病人同意单胚胎移植病人得分(2.35±0.71)分。初次治疗病人对单胚胎移植态度得分(2.78±0.85)分，2次及以上治疗者单胚胎移植态度得分(2.01±0.6)分。

3 讨论

病人对多胎妊娠风险并发症知识完全知晓率偏低，部分了解病人居多。本研究结果显示，对多胎妊娠风险完全知晓病人76例(38.4%)，部分知晓病人110例(55.6%)，完全不知晓病人12例(6.04%)。上述病人对多胎妊娠并发症知识的了解不全面，说明护士需加强对IVF-ET治疗病人进行多胎妊娠风险知识宣教培训，通过多种途径扩大宣教范围，如视频、通过一对一的宣教、书籍、宣传手册、微信推送相关文字内容让病人阅读，多维度、多途径让病人了解多胎妊娠风险，提高病人对多胎妊娠风险的知晓率。

移植2枚胚胎与1枚胚胎比较，病人更乐意移植2枚胚胎，本调查显示：38.5%(77例)病人同意单胚胎移植，61.5%(123例)病人坚持移植2枚胚胎。病人认为移植的胚胎数目越多，成功率越高，囊胚培养还存在养囊失败的风险，所以移植2枚第3天卵裂期胚胎成为病人的首选。因此，向病人介绍囊胚培养的过程及单囊胚移植的优势，引导更多的病人接受单囊胚移植，将单胚胎移植相关知识宣教纳入日常健康宣教工作，转变病人对单囊胚培养的态度，定期了解病人对相关知识的掌握情况。

年轻病人及初次治疗病人对单胚胎移植态度更加积极。本调查显示年龄<35岁的病人对单胚胎移植态度得分更高，态度更积极。首次IVF治疗病人得分高于2次及以上移植病人，态度更加积极。因此，在实际工作中我们要加大对年轻病人、首次治疗病人开展选择性单胚胎移植术前评估、宣教，广泛征求病人的意见，了解病人的需求，在此基础上制定较为合适有效的宣教措施，从而进一步提高年轻病人对选择性单胚胎移植的积极性。

4 小结

不孕病人由于不孕年限长、治疗经历曲折，承受着来自家庭、社会等多方面压力，大部分病人存在焦虑、抑郁等不良心理，他们迫切希望更快、更早达到妊娠目的，这些不良心理在一定程度上影响病人选择单胚胎移植的信心[2]。据报告，国内目前ART的临床妊娠率为40%～60%，活产率为30%～50%[4]，ART技术也不能保证病人都能顺利妊娠，妊娠后依然面临流产、早产等风险。因此，在临床上，部分病人希望通过增加移植胚胎的数量来提高妊娠率以获得良好的妊娠结局；但胚胎移植数量的增加也会给病人带来多胎妊娠的发生以及由其引发的一系列健康风险[3]。在临床工作中病人一味追求成功率而不清楚多胎妊娠带来的风险，分析主要原因：与单胚胎移植知识宣传范围过于狭窄、宣传途径过于单一、医务人员与病人沟通时间不足等有关。因此，应重视病人多胎妊娠风险、单胚胎移植知识的健康宣教，扩大宣教范围，通过多种途径进行单胚胎移植知识的宣传、多胎妊娠风险相关知识的宣传，为病人提供耐心详细的解答，医务人员有责任和义务对每一对接受ART的夫妇进行单囊胚移植及多胎妊娠风险相关知识的健康宣教和心理疏导，调整不良情绪与心理，增强其对单囊胚移植的信心，使其在整个助孕过程中能保持积极的心态配合医生治疗，提高病人依从性。

我国虽然目前还遵守2001年的卫生部规范：对35岁以下，首次ART的病人实行双胚胎移植，35岁及以上者也可移植3枚胚胎。有研究表明双胚胎移植者虽然能出生至少1个活产儿的概率高于单胚胎妊娠[5-6]。但双胚胎移植也容易导致一系列不良妊娠结局。双胚胎移植者虽与单胚胎移植者的临床妊娠率相近，但其妊娠合并症、 新生儿早产及低出生体重的发生风险均显著增加。因此，为降低多胎妊娠带来的母婴风险，国内很多生殖中心已经开始尝试eSET了。与多胚胎移植比较，eSET不仅能获得稳定的临床妊娠率，而且能明显降低多胎妊娠的风险，有更好的妊娠结局[7-8]。我中心目前单胚胎移植比例23.9%。本中心行eSET周期中很大比例是由于病人在控制性超排卵中出现卵巢高反应、取卵较多、病人有OHSS 风险，病人曾经发生过双胎流产史或身材矮小、子宫畸形等病人要提高eSET的比例，我们要扩大移植人群。要提高eSET的成功率，选择1个高种植潜能的胚胎的优质胚胎进行移植。2018年本中心单胚胎移植临床妊娠率54.79%。对特定人群进行选择性单胚胎移植并不会降低临床妊娠率。因此，在以后的工作中，对于OHSS高风险，瘢痕子宫，身高小于150 cm，年龄小于35岁，首次IVF 助孕，胚胎优良，内膜好的病人要坚持行eSET ，降低母婴妊娠风险，实现一对不孕夫妇获得1个足月、健康婴儿的生殖目标。

欧洲人类生殖与胚胎学会将辅助生殖治疗成功的标准定义为获得无卵巢过度刺激综合征的临床妊娠，获得单胎妊娠和足月健康婴儿。单胚移植是降低多胎妊娠率、改善围产结局的最佳选择；实施选择性单胚移植已成为全球的目标和趋势[9]，我们希望越来越多的ART治疗病人接受单胚胎移植，最终获得单个健康的婴儿，实现母婴安全。