国外社区护士培训的研究进展及启示

严晓晶，陈 璐，陈 雁

随着健康中国建设上升为国家战略，提升人民健康水平也处于优先发展的战略地位。《健康中国2030规划纲要》强调要立足全人群和全生命周期两个着力点，以提高人民健康水平为核心，建立“公平可及”和“系统连续”的健康服务体系。且随着“互联网+护理服务”的开展，进一步加速了全程护理服务的推进。但现阶段，我国尚存在人民群众对医疗卫生健康的新需求与医疗服务供给的不平衡、不充分之间的矛盾，故基于护理服务供给侧改革对促进供需平衡意义重大。社区护士作为居民健康守护者，肩负着覆盖社区、走向家庭，贯穿个人和家庭生命全周期以及疾病发生、发展全过程的重要责任[1]，在健康服务中承担着承上启下，至关重要的作用。但我国社区护理发展较晚，社区护士水平有待提高，对社区护士的培训尚处于探索阶段，面临多方面挑战。相比之下，发达国家社区护理发展较早，已形成完善的社区护士培训体系。因此，为进一步规范我国社区护士培训，需从多个方面借鉴国外先进经验。现对国外社区护士的培训体系进行综述，旨在为国内社区护士培训提供借鉴，为相关部门制定政策提供参考。

1 国外社区护士培训现状

1.1 监督与管理 系统、完善的监督管理体系是保障社区护士培训顺利开展的重要提前。发达国家对社区护士培训予以足够重视，并成立相关部门，从多角度对社区护士培训进行引导和规范。澳大利亚护理助产委员会(Nursing and Midwifery Board of Australia，NMBA)通过制定社区护士注册标准、行业规范、实践标准等手段，不断巩固和提高社区护士的专业素质，从而保障护理安全、提升护理质量[2]。且为进一步适应护士角色转变和居民健康需求，NMBA于2016年6月更新了培训标准[3]，体现出对社区护士能力水平的重视和精细化、动态化的管理理念。2008年，美国国家护理委员会和美国高级实践护士工作组联合制订了对高级实践护士(advanced practice registered nurse，APRN)的监管模式，要求护士在从业过程中，必须参加相关培训活动，以满足资格证书延续认证的标准[4]。开业护士(Nurse Practitioner，NP)作为社区卫生保健的主力军[5]，也受此模型的监管。在此基础上美国护士认证机构如美国护士认证中心(American Nurses Credentialing Center，ANCC)、美国国家认证公司、肿瘤护理认证公司、儿科护理认证委员会等，分别从培训时长、培训内容、培训形式等方面实施了进一步规范[6]。同时，美国全国开业护士组织(the National Organization of Nurse Practitioner Faculties，NONPF)对各机构开展的培训项目实施评价和监督，包括组织管理、学生、课程设置、资源配备、教师资质、评价体系6个方面[7]。美国各机构分工明确、系统完善的管理办法，极大地促进了社区护士服务质量的提升和社区护士队伍的不断壮大。调查显示，2019年美国培养了约27万名NP，其中约89%选择投身社区，且受到社区居民的欢迎[5]。英国和日本也分别成立英国护理和助产委员会(Nursing and Midwifery Council，NMC)和日本护理协会(Japanese Nursing Association,JNA),除建立护士培训标准外，以上组织还制定出培训机构、培训项目等的审核标准[8-9]。英国政府十分重视社区护士培训，积极协调各部门，为培训项目提供资金支持。目前，英国健康教育部(Health Education England，HEE)、英国国家卫生服务局、当地相关卫生部门以及各社区卫生机构等均需承担为社区护士继续教育提供资金支持的责任[10]。

1.2 培训组织形式

1.2.1 社区卫生机构与高校联合 高校内教育资源丰富，许多国家和地区的高校均为社区护士提供培训机会[11]。如爱丁堡大学为满足社区护士个人专业发展和学术需求，开设了短期学习课程和研究生等级的课程，社区护士可根据自身情况，选择全日制或非全日制学习[12]。爱丁堡大学提供的多数课程包含200课时的学习内容，教学方法灵活多样，教师通过开展讲座、研讨会、辅导课、总结评估、自主学习、小组讨论等方法开展教学。同时，为了给社区护士创造更多的学习机会，学校还根据课程性质，开展线上教学、线下教学和混合式教学[13]。充分利用高校教育资源，实现教育资源共享，可调动社区护士的学习积极性，营造良好的继续教育氛围，提升社区护士的职业认同感 。同时，也可为社区卫生机构培养具备扎实理论知识和过硬专业技术的优质护理骨干提供途径。

1.2.2 卫生部门与专业组织联合 马来西亚卫生部(The Ministry of Health，MOH)与糖尿病中心合作，为社区护士设计了糖尿病护理证书课程的培训计划[14]，该计划包含10个模块的知识，计划通过50 h的在线学习和48 h的线下课堂完成。除理论学习外，学习者还需通过记录临床护理日志、参与案例分析讨论等方式综合提高自身糖尿病护理水平。实践证明，该项目的实施全面提高了社区护士对糖尿病相关知识、技能、态度和临床实践的水平，为进一步推广该培训项目奠定基础。此类卫生部门与专业组织筹划的培训项目，可精准对接当前居民健康需求，高质高效培养一批社会亟需护理人才 ，为化解供需失衡的矛盾提供了借鉴方式。

1.3 培训方式

1.3.1 正式学习与非正式学习相结合 国外将正式学习和非正式学习都列为认可的学习方式，但仍以正式学习为主。以美国ANCC为例，该组织规定，在社区护士延续认证的5年内，护士需完成75 h的强制性继续教育，其中至少50%的学时(37.5 h)需为ANCC正式批准的继续教育项目[15]。正式学习包括由继续护理教育(continuing nursing education，CNE)、继续医学教育(continuing medical education，CME)或继续教育认可委员会等机构认可的培训项目以及各专业学会举办的培训课程等[15]。非正式学习包括在工作场所进行的或个人发起的学习活动等[16]。有学者认为，非正式学习尤其对新社区护士意义重大，新社区护士需在临床护理实践中不断摸索、进步，通过向资深社区护士学习，弥补自身临床经验不足的缺陷[17]。且通过非正式学习，加速了新成员融入护理团队的步伐，故各社区机构都应重视非正式教育。

1.3.2 线下培训与线上培训相结合 首先，许多国外高校开设的社区护士培训课程均已采用线上与线下结合的模式[12,18]。其次，为帮助社区护士平衡学习和工作、解决路程遥远等难题，各国学者和专业组织为社区护士设计开发了专门的线上培训课程。如韩国学者为社区护士设计了尿失禁护理网络课程，该课程包括学习讲座的录像以及与尿失禁相关的文献、网站及视频，全课程学习需4～5 h[19]。美国重症护理护士协会(American Association of Critical-Care Nurses，AACN)和急诊护士协会(Emergency Nurses Association，ENA)通过发布紧急护理实践、休克和创伤护理等课程，为偏远地区的社区护士提供了急危重症救护相关的护理技能和知识，提高了社区护士的急救能力，为社区护士的自我提升提供了机会[20]。线上、线下结合的培训方式使社区护士培训的可及性迅速提升，且极大地节约了时间和资金成本。

1.4 培训内容

1.4.1 依据能力标准确定培训内容 国外一般根据社区护士的工作职责和能力范围确定培训内容，社区护士可根据自身职业发展和工作需求，有针对性地选择学习内容。调查显示，加拿大约80%的社区护士培训均遵从2008年发布的《加拿大社区卫生护理实践标准》[21]。该标准要求社区护士：①具备健康促进的能力。护士需将科研结果应用于临床实践，有效应对突发状况，积极提升人口健康水平；参与团队协作，应用流行病学原则，预防和减少健康风险因素；了解流行病学相关统计数据，准确把握健康发展趋势。②具备促进个人和社区发展的能力。遵循社区发展原则，为个人和社区的发展而制订计划和策略。③具备建立良好关系的能力。了解并尊重不同文化背景的人。④具备促进社会健康资源公平分配的能力。参与健康相关的立法和决策活动，倡导落实健康相关公共政策，积极为解决困难人群健康问题采取行动。⑤具备高度专业责任感。充分利用信息技术等资源，评估、支持社区护理实践。基于此，加拿大护理学会(Canadian Nurses Association,CNA)与其他组织合作，发布了一系列继续教育课程[22]，课程内容从多维度出发，综合发展社区护士能力，涉及基础医学、临床医学、护理学、流行病学、社会人文学科等，同时还有提升工作效率的技巧、平衡工作和生活的方法等课程，内容涉及面广且实用性高，既能满足社区护士的知识需求，又可提升其工作能力。

1.4.2 依据岗位职责选择培训内容 日本的社区护士培训根据培训对象和目的不同，分为5类，分别是新护士培养、提升护理实践水平、护理专家培养、护理管理者培养、护理教育和研究者培养[23]。JNA对各培训项目的内容作出规范， 如新护士培训以护理专业人员的基本知识、技术、态度为主要内容，旨在加强新护士提供护理实践的安全性。培养护理专家的课程应以特定护理领域的知识、技能为主，并着重培养人际关系处理能力、管理能力和科研能力等。分层级、分岗位确定培训内容的方式，可激发社区护士参与培训的内在动力，进一步明确自身职业发展方向，为实现职业目标逐步累积知识和能力，也为管理部门有效培养和使用护理人才提供便利。

2 国内社区护士培训现状

随着医疗卫生体制改革的深入推进，我国出台了一系列重大政策，多项文件均指出要进一步提升社区卫生服务水平。因此，近年来我国各地对社区护士培训予以更高重视。但与国外相比，我国社区护士培训机会仍然较少，且存在多种问题。①培训组织形式单一：我国社区护士培训一般为短期培训班，以半脱产或在岗形式开展。但多数护士反映，短时间的培训无法形成系统化、规范化的知识体系，收获甚微[24]。由于社区护理工作繁忙，社区护士及社区护理管理者均认为网络化培训方式值得探索[25]。②培训内容局限：我国社区护士多数由临床护士转岗，未接受社区护理相关知识的系统培训。目前社区护士培训一般涉及慢性病指导、社区基本照护技能等基础内容，而对于社区紧急救护、居家护理、护理管理等相关内容有所欠缺[26]。虽然目前我国社区护士职责仍以基础护理工作为主[27]，但当下我国正着力发展家庭护理、“互联网+护理服务”等，仅掌握社区护理基础知识无法满足居民健康需求，故应进一步拓展理论知识与实践技能范围。③社区护士培训积极性不高：原因可归结于社区护士工作繁忙、时间紧张[24，28]；培训项目资金保障不完善[29]；培训内容与实际工作差距较大[30]等。

3 对我国社区护士培训的启示

3.1 规范社区护士岗位职责，完善社区护士培训体系 为进一步提升社区卫生服务水平，社区卫生行政管理部门应对社区护士培训予以更高重视，进一步规范社区护士岗位职责，引导护士明确自身职业发展方向，从而使其主动地安排培训计划、有针对性地选择培训项目，从政策层面提升社区护士培训积极性。且为保证培训效果的一致性，有必要设立社区护士培训项目监管部门，制定统一培训大纲，严格规范评价方式，建立更为有效的激励机制，为社区护士搭建高标准、高质量的学习平台。

3.2 开辟多种渠道，增加社区护士培训机会 随着医疗体制改革和社区卫生服务产业发展，社区护士职责范围、能力要求等发生改变，需向社区护士提供更多学习机会，增强其岗位胜任力，为居民当好健康“守门人”。因此，各级单位提供的培训资源应适当向社区机构倾斜，为社区护士提供上升渠道。另外，高校内教育资源充足，学习氛围良好，可以参照国外现状，考虑与高校合作，以学历教育和非学历教育等形式提升社区护士的综合素质，为建立高质量社区护理团队贡献力量。远程教育作为现代化培训手段之一，广受学习者欢迎[31]。故可考虑将线下、线上教学相结合，将优秀培训资源通过网络共享，或为社区护士设计相关网络培训课程。线上课程的开发不仅实现了教育资源共享，且不受时间、地点约束，为社区护士平衡学习、工作和生活提供便利，且可节约培训成本，推进了实现社区护士培训普及化、终身化的进程。

3.3 以需求为导向，丰富社区护士培训内容 社区护士工作范畴和服务对象广泛且复杂，因此社区护士在工作中需承担多重角色、具备多方面知识和技能。各培训部门可以社区护士核心能力为中心，以需求为导向，分层级、分岗位制定培训内容，并有计划地实施。随着社区卫生产业的不断发展，社区护士工作范畴逐渐由社区延伸至家庭。因此，培训内容不应局限于社区基础护理知识，还应考虑提升社区护士对相关法律政策的了解，以及居家护理、人际沟通、人文关怀、健康促进、疾病预防、团队协作等方面的能力。

4 小结

社区护士是社区卫生系统的重要组成部分，加强社区护士培训、提升社区护士水平对促进社区卫生事业发展尤为关键。从多方面入手，为社区护士建立良好的政策环境、提供多途径培训机会、灵活使用各种培训方式、丰富培训内容，可有效提升社区护士培训积极性、保证培训效果，从而提升社区卫生机构整体护理水平，促进我国社区护理事业发展。