X线片与多排螺旋CT三维重建对踝关节骨折的诊断价值对比

李晓卿 张加芳 唐劲松

踝关节骨折是常见的下肢骨折，良好的术前诊断对于踝关节骨折临床治疗及术后康复非常重要，近年来随着影像学技术的不断发展，踝关节骨折的诊断有了较大发展[1]。X线片及CT均是骨折患者常用诊断方式，不过踝关节骨折生物力学结构、解剖结构及骨折类型较为复杂，多伴有关节腔结构受损、骨折移位、关节面塌陷及裂纹骨折等，而且由于骨折部位空间结构狭小，常规X线检查易发生重叠且密度分辨率低，导致无法完全评估骨折类型及病情严重程度[2-3]。多排螺旋CT三维重建可准确显示骨折线走向、关节腔及关节面等具体情况，也可清晰显示细微解剖结构、周围软组织出血肿胀等，空间立体感好，利于观察骨折整体情况[4]。目前，多排螺旋CT三维重建已经广泛应用于骨折诊断，取得满意效果。本研究分析了X线片与多排螺旋CT三维重建对踝关节骨折的诊断价值对比，旨在为踝关节骨折临床诊治提供参考依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取所在医院2020年1月-2021年5月收治的踝关节骨折患者185例作为研究对象，纳入标准：（1）年龄18岁以上；（2）新鲜闭合性骨折；（3）均可耐受手术治疗；（4）入组前均未接受手法复位。排除标准：（1）踝关节先天畸形；（2）存在凝血功能障碍、认知功能障碍或恶性肿瘤；（3）病理性骨折、多发骨折或存在脏器损伤；（4）存在踝骨骨折史或者踝关节手术史；（5）正在参与临床其他研究。185例患者中，男106例，女79例；年龄23～68岁，平均（38.29±7.46）岁；骨折原因：高处坠落21例，重物砸伤15例，交通事故47例，扭伤102例；左侧骨折91例，右侧骨折94例。本研究获得医院伦理委员会批准。患者对本次研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者术前均接受X线片及多排螺旋CT三维重建检查，采取德国进口西门子SOMATOM Multix Fus DR摄片机进行X线片检查，取正侧位，焦距为90 cm，每秒管电流为6 mAs，管电压为50 kV，获取踝关节正侧位X线片。通过德国进口西门子 SOMATOM Definition As 64 排螺旋 CT 机进行CT检查，扫描层厚为1～1.5 mm，螺距为1，重建间距为 1～1.5 mm，电流为 100～150 mA，电压为120 kV；先进行CT平扫，取仰卧位，对患者患侧足部远端进行扫描，在扫描完成之后进行容积重建及多平面重建，通过表面遮盖法消掉距骨影像、胫骨等对图像造成的影响，并将重建薄层图像数据传送到AW4.6后处理工作站，根据需要转动X、Y及Z轴，获取清晰立体图像。由2名资深放射科医生分析和判断图像，得出诊断结果。所有患者均接受切开复位内固定术治疗，以术中探查结果作为金标准，并观察患者胫腓联合损伤情况。

1.3 观察指标

以术中探查结果作为金标准，观察术前X线片与多排螺旋CT三维重建对踝关节骨折的诊断效能，进行垂直压缩型敏感度、特异度计算时以诊断垂直压缩型为阳性，其余类型为阴性，以此类推；并比较下胫腓骨联合损伤检出率。

1.4 统计学处理

通过SPSS 20.0进行统计学分析，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。通过四格表法计算X线片与多排螺旋CT三维重建诊断踝关节骨折的敏感度、特异度及准确度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中探查结果

术中探查后按照文献[5]骨折Lauge-Hansen分型：垂直压缩型21例，旋前-外旋型37例，旋前-外展型41例，旋后-外旋型56例，旋后-内收型33例；87例患者出现下胫腓骨联合损伤。

2.2 两种检查方式在踝关节骨折Lauge-Hansen分型诊断中的诊断效能

术前多排螺旋CT三维重建检查在踝关节骨折Lauge-Hansen分型诊断中的敏感度、准确度均明显高于X线片检查，诊断旋前-外旋型、旋前-外展型、旋后-外旋型、旋后-内收型的特异度明显高于X线片检查，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2。

表1 术前X线片检查在185例踝关节骨折Lauge-Hansen分型诊断中的诊断效能

表2 术前多排螺旋CT三维重建检查在185例踝关节骨折Lauge-Hansen分型诊断中的诊断效能

2.3 两种检查方式术前下胫腓骨联合损伤检出率比较

多排螺旋CT三维重建检查下胫腓骨联合损伤的检出率要明显高于X线片检查，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 87例两种检查方式术前下胫腓骨联合损伤检出率比较

2.4 影像诊断分析

同一患者X线片检查与CT对比见图1、图2、图3、图4、图5，图1的X线正位片示胫骨远端骨折线不清，腓骨下端骨折但不能看出断端游离，而CT图3却清晰显示胫骨下端骨折且破入关节面，腓骨下段断端游离。

图1 踝关节X线正位片

图2 踝关节X线侧位片

图3 CT重建薄层冠状位

图4 CT重建薄层矢状位

图5 CT矢状薄层重建

3 讨论

踝关节主要是由胫骨、腓骨下端的关节面及距骨滑车所组成，不仅是人体蹲跳、行走、跑步等各项活动的主要部位，而且是人体最大负重关节，在受到暴力冲击时极易造成骨折的发生。由于暴力作用方向及大小存在不同，会使得踝关节的骨折类型也不同。目前根据Lauge-Hansen分型标准，可以将踝关节骨折分为5种类型，分别为旋后-外旋型、旋后-内收型、旋前-外展型、旋前-外旋型及垂直压缩型，其中旋后-外旋型最为常见。早期明确诊断踝关节骨折类型，能够帮助医师准确评估骨折严重程度及软组织的损伤情况，从而有利于制定综合性的治疗方案，以促进患者及早康复。

Lauge-Hansen分型往往是建立于X线片基础之上，不同骨折类型均具有各自典型特点。不过随着研究逐步深入，越来越多的学者发现，由于踝关节解剖结构复杂，重叠较多，X线片在显示踝关节骨折位置及骨折移位存在一定局限之处，无法完全显示患者病情程度，易出现下胫腓骨联合损伤或者隐匿骨折的漏诊，从而影响患者的进一步治疗[6-7]。MRI及CT也是骨折患者主要的辅助检查方式，其中MRI对轻微骨挫伤、软组织对比及韧带损伤检查效果优于CT，不过其检查费用相对较高、禁忌证也多、空间分辨率更达不到CT，存在一定局限性；常规CT扫描检查无法各方位任一角度反映骨折情况，对于临床在制定治疗方案上存在局限性。相较于以上几种检查，多排螺旋CT三维重建能够获得立体图像检查结果，多平面重建图像可清晰显示细微解剖结构，了解关节面及关节腔的情况，而薄层重建在显示骨小梁骨皮质连续性更具有骨折的诊断价值，还可以显示软组织各方位的肿胀或者出血等，检查效果满意[8]。

此次研究中，重点观察了术前X线片和多排螺旋CT三维重建检查在踝关节骨折Lauge-Hansen分型诊断中的诊断效能，相较于X线片，术前多排螺旋CT三维重建检查在踝关节骨折Lauge-Hansen分型诊断中的敏感度、准确度更高，在特异度方面，除垂直压缩型外，诊断旋前-外旋型、旋前-外展型、旋后-外旋型、旋后-内收型的特异度明显高于X线片检查。范磊等[9]的检查结果亦发现多层螺旋计算机断层扫描对踝关节骨折的敏感度（1.000）、准确度（1.000）均明显高于X线片检查的0.933和0.935，这与本研究结果相近。由此可以看出，X线片与多重螺旋CT三维重建均是诊断踝关节骨折的有效方式，而多排螺旋CT三维重建在Lauge-Hansen分型诊断中的诊断效能优于X线片。

多排螺旋CT三维重建通过螺旋线管对骨折部位进行扫描，在每一次扫描中都可以得到多角度及多方位的多帧扫描图像，明显减少了扫描时间，三维图像也可以根据医师的需要随时进行重建，不需要再次拍摄。多排螺旋CT三维重建后期重建技术较好，其最大密度投影的图像与X线片相近，不过多排螺旋CT三维重建能够通过对窗位和窗宽进行调节，重点观察某些部位组织，消除不必要组织带来的影响，能够消除叠影进而得到患者清晰的足部及踝关节图像[10]。另外，多平面重建可以重建矢状位及冠状位图像，清晰反映骨折断面移位和骨折线的情况，还可以通过轴位图像，对关节间隙有无积液进行判断；容积再现则可以弥补最大密度投影在成像上的不足之处，再现骨折立体结构能够减少单纯最大密度投影判断骨质疏松造成的漏误诊[11]。因此，最大密度投影、多平面重建及容积再现的三维重建技术能够最大程度显示踝关节骨折状况，其在踝关节骨折Lauge-Hansen分型诊断中的诊断效能优于X线片。虽然多排螺旋CT三维重建的诊断效能较高，但是由于踝关节骨折比较复杂，且图像辨别程度存在不同程度差异，导致误差不可避免，如本研究41例患者骨折类型为旋前-外展型，多排螺旋CT三维重建出现了6例漏诊，6例其他类型骨折被误诊为垂直压缩型，这需要引起临床重视，必须时仍需要结合X线、MRI诊断结果进行综合判断，以降低漏误诊的发生率。

临床上，部分踝关节损伤患者会伴有下胫腓骨联合损伤，如果不及时予以治疗，会导致长期慢性疼痛及踝关节不稳定等症状[12]。本研究结果显示，多排螺旋CT三维重建检查下胫腓骨联合损伤的检出率为87.36%，明显高于X线片的66.67%。这与临床相关研究结果相近。其原因为对仅有下胫腓骨联合损伤患者而言，X线片对胫腓间隙进行诊断时，有时并无明显改变，因而极易造成漏诊的发生；而多排螺旋CT三维重建能够通过轴位图像对胫腓间隙进行观察，除了观察有无积液，还可以观察有无软组织损伤，因而可以明显提高下胫腓骨联合损伤的检出率，更好地为踝关节损伤患者提供有效的影像学支持。

综上所述，X线片与多排螺旋CT三维重建均是诊断踝关节骨折的有效方式，而多排螺旋CT三维重建在Lauge-Hansen分型诊断及下胫腓骨联合损伤诊断中具有更大优势，值得临床重视。不过本研究也存在不足之处，如样本量小、未进一步观察后续治疗情况等，导致研究结果准确性受到影响而出现偏移，在下一步研究中可扩大样本量，开展多中心研究，予以验证其准确的诊断价值。