再次心脏手术患者行心脏不停跳全胸腔镜下三尖瓣补片扩大成形术的护理

王 欣，陈晓霞，谢 庆，卢嫦青，刘小民，张新芳

(广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管研究所 广东广州510100)

三尖瓣关闭不全是临床常见瓣膜病变之一,通常是左心瓣膜病、肺动脉高压的合并病变,左心瓣膜病变术后远期发生重度三尖瓣关闭不全的患者反复右心衰竭发作,严重影响患者生活质量,这类患者的外科处理已成为瓣膜外科的难点,因为其手术指征、方法、时机和远期结果等方面存在许多不确定性，其围术期病死率高,有报道显示为10%～25%,病死率远远高于一般再次手术患者[1]。2012年欧洲心脏瓣膜病管理指南指出，患者接受左侧瓣膜手术后应密切随访,如出现明显三尖瓣反流,应在右心室功能障碍发生前尽早手术治疗[2]。有文献报道,瓣膜成形术的效果优于瓣膜置换术[3]。我院2017年1月1日～2019年12月31日对35例左心瓣膜置换术后孤立性三尖瓣关闭不全患者实施心脏不停跳全胸腔镜下三尖瓣瓣叶补片扩大成形术,经精心护理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组35例患者，男11例、女24例,年龄(51.8±13.7)岁,体重(55.83±9.64)kg,身高(158.38±8.06)cm。均于3～18年前接受左心瓣膜手术,二尖瓣成形术2例、二尖瓣置换术17例、主动脉瓣+二尖瓣置换14例、室间隔缺损修补术1例、Ebstein′s 三尖瓣畸形纠正术1例；其中6例患者有三尖瓣成形术史,Devega′s 三尖瓣成形术5例、三尖瓣人工瓣环植入术1例。

1.2 方法 全部患者均行全麻、双腔气管插管,麻醉师通过右侧颈静脉经皮穿刺插入上腔静脉引流管，右侧股动、静脉插管建立体外循环。经右胸壁打孔进胸后，术中采用左侧单肺通气，常温体外循环,剪开心包和右房壁,暴露三尖瓣,切开三尖瓣前瓣和后瓣根部,2/0双头针涤纶线沿瓣环缝合固定牛心包补片于前后瓣环,其余部分缝合于瓣叶游离缘,Edward MC3成形环置入固定,狄克氏注温生理盐水试验,效果满意,缝合右房,取头低足高位,食道超声辅助彻底排气，检查各胸壁切口无出血,终止体外循环,放置右侧胸腔引流管,逐层止血关胸。

2 结果

本组患者体外循环总时间(139.22±39.31)min,手术时间(203.58±33.64)min；术中出入量：出血量(164.00±75.00)ml,尿量(386.87±315.38)ml。因广泛胸腔粘连改用正中开胸1例。再次胸腔镜探查止血1例,术后急诊行三尖瓣生物瓣置换术，因感染性休克死亡,感染性多器官功能障碍综合征。其余均治愈出院,术后气管插管时间6.5～435 h,住院时间5～55 d。出院时，34例存活患者心功能I级12例,Ⅱ级22例,出院后采用门诊复查、电话及信函等方法进行随访。32例获得3～24个月随访,近中期效果良好；2例因未取得联系等原因未获得随访。

3 护理

3.1 术前准备

3.1.1 术前访视与评估 三尖瓣关闭不全患者因经历长期右心功能损害,常有双下肢水肿、大量腹水、慢性肝淤血、肾功能不全、肺动脉压力升高、营养状况差等表现。针对以上表现,术前访视着重关注以下内容。①患者门诊及住院用药情况：向患者阐明护肝药、降肺动脉压力药物、利尿药物类等药物的使用注意事项及重要性。②再次心脏手术患者的心理护理：运用汉密顿焦虑评分量表评估患者焦虑程度；加强健康教育，详细讲解手术准备事项,使患者及家属了解相关内容；了解患者需求,做好手术护理工作；可采用微信联系心理干预模式,安慰和鼓励患者,树立积极配合治疗信心。根据影像学检查结果评估：心功能情况、判断心脏、大血管、冠状动脉与胸壁位置关系、粘连部位及严重程度。

3.1.2 器械和用物准备 准备腔镜器械1套,摄像器材1套,长电刀头,股动静脉插管用物1套,软组织牵开器2～3个,体位安置物品1套(约90 cm×12 cm×8 cm硅胶软垫,手部支架1个),胸外除颤电极片,佰仁思牛心包补片，Edwards MC3成形环,带垫片涤纶线,2/0涤纶线,食管三维超声设备1套,按需准备止血纱(粉)、血制品及生物蛋白胶水[4]。

3.2 巡回护士

3.2.1 胸腔镜手术体位护理 所有患者均采用右前外侧卧位,头部置头圈,于肩背部放置长型胸垫(约40 cm×15 cm×8 cm)使胸部隆起,右侧躯干下使用纵行硅胶软垫(90 cm×12 cm×8 cm)使身体向左侧倾30°,右上肢呈功能位垂放床沿,略低于身体10 cm,对侧上肢与身体平行放置于床沿。颈部悬空部位用柔软布卷垫高,骶尾部涂抹赛肤润并垫15 cm×15 cm×6 mm的泡沫敷料,术中不影响手术情况下间断抬高头部以及双下肢,班班交接记录抬高部位及时间，降低压力性损伤的发生率和严重程度。

3.2.2 再次心脏手术及全胸腔镜特殊护理 全胸腔镜手术的入路优势是无须正中劈开胸骨,取右前外侧胸部切口、第3～4肋间进胸；再次心脏手术因为心脏与胸骨粘连,术中如果发生室颤会对患者生命安全造成威胁。针对室颤护理应急措施：术前贴好自动胸外除颤电极片(1个位于胸骨右缘锁骨下方第2肋间背部对应位置,1个位于左侧第5肋间),调好自动除颤模式和参数；严密监测各种血流动力学指标,及时判断病情变化；协助做动脉血气分析,发现异常,及时纠正电解质紊乱；提前配置血管活性药物。本组有3例患者术中发生室颤状况,心电图QRS-T波群消失,出现形态、大小不等,频率不规则的低小波,血压降低,呼吸停顿,遵医嘱紧急抢救,经胸外电除颤后均恢复自主心律。

3.2.3 心脏不停跳护理措施 保证温生理盐水充足供应,密切观察监护仪保证心率40次/min左右、血压50～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),协助体外灌注师维持灌注流量60～80 ml/(kg·min),如心率、血压过高时,提醒体外循环师调节泵压或配合麻醉师使用胺碘酮5 mg/kg、艾司洛尔0.05～0.2 mg/(kg·min)维持减弱心肌收缩力，若心内回血过多,则需要提供器械护士10 mm×10 mm的4 m管道引流管,有助于清晰地暴露术野。本组1例因严重胸腔粘连转正中开胸,配合医生进行抢救护理如下：①右前外侧卧位转换为仰卧位，取出患者右侧躯干下90 cm×12 cm×8 cm的硅胶软垫,右上肢呈功能位平行于躯体一侧；②提供器械护士再次正中开胸用物，摆动锯、电池、耙钩、无菌巾等，降低室温,于患者头部敷冰袋,关闭充气式吹风毯,提供器械护士无菌冰粒及所需各类缝线；③配合体外灌注师准备血液保护装置，提供器械护士血液回收管道、配置肝素水(肝素150 mg+生理盐水500 ml)、连接负压吸引；④关闭腔镜主机电源,目镜以及光纤、摄像导线等固定在旁备用。

3.2.4 超声护理配合 超声检查是三尖瓣成形术成功的重要保障,术前协助麻醉师放置超声探头,评估三尖瓣瓣环反流、瓣下结构、瓣叶等情况,判断瓣膜反流程度(采用无反流、微量反流、轻度反流、中度反流、重度反流四级分级法)[5]。术中协助麻醉师将超声主机放置合适位置,外科医生根据瓣叶(对合面积、腱索长度、瓣环扩大程度)等情况选取补片和成形环,预防食道超声应用感染,超声探头使用应注意专人专用、操作轻柔、规范消毒流程、定期细菌培养,具有感染病史悬挂对应警示牌,避免交叉感染，确保患者安全。

3.3 器械护士

3.3.1 体外循环及胸腔切口建立 ①于右侧腋后线、胸骨正中及腹股沟(大腿上1/3)切口消毒铺巾,经腹股沟切口游离出股动-静脉血管,密切关注手术进度,见股动脉即刻提醒麻醉师及术者推注体内肝素,避免因活化凝血时间不够而影响手术进程。②递尖刀、电刀在第4肋间锁骨中线稍外侧开胸约3.5 cm做主操作孔,右侧第4肋间腋前线和腋中线之间靠前位置做辅助操作孔,第5肋间腋前线和腋中线之间靠后位置做腔镜孔,将对应切口保护套穿在扁桃钳上递给术者,避免掉落而且提高效率。

3.3.2 评估瓣膜病变及配合心脏不停跳术中排气 ①用狄克氏注水器装满温生理盐水经三尖瓣瓣口快速、反复多次注入,查看瓣叶闭合情况,全面评估瓣叶挛缩和反流程度,递腔镜镊子、拉钩检查瓣叶的柔软性,判断其脱垂或受限情况,接着探查腱索长短等情况。②心脏不停跳技术不仅不用充分游离严重粘连的升主动脉,而且避免了心肌缺血再灌注的损伤,特别是对于危重患者[6]；但是也存在以下问题：术中排气不足或者患者合并卵圆孔未闭导致气栓,如何解决这些技术问题还有待研究。首先,递镊子、吸引头、直角钳协助术者探查有无卵圆孔；其次,递夹管钳临时夹闭静脉引流管致使回归右房血液增多,以此促进气体排出,必要时,使用食道超声机指导排气。

3.3.3 三尖瓣瓣叶扩大术主要步骤及护理配合措施 三尖瓣反流行补片扩大成形术的基本准则是使用补片重新构建前后瓣叶和隔瓣适当对合缘、扩大瓣叶、增加对合面积,再用成形环固定,从而减轻三尖瓣反流。配合要点：①术中探查,清晰暴露三尖瓣,递腔镜镊子、剪刀、尖刀切开三尖瓣前瓣和后瓣根部,松解乳头肌并延长,根据前隔交界至后隔交界的范围选择适合的补片,递2/0带垫片涤纶线沿瓣环缝合4～5针(垫片置于右室面)固定牛心包补片于前后瓣环,递 5/0 prolene将其余部分心包补片缝合于自然瓣叶的根部,再次狄克氏注温生理盐水检查瓣膜闭合情况及瓣口大小。②瓣叶对合满意后,为了防止瓣环扩张,影响瓣叶对合,递 2-0 涤纶线(6～8 针)置入适合的 Edwards MC3成形环,反复多次注水试验,效果满意后,递4/0 prolene连续缝合右房连同右侧心包切口,再用超声评估三尖瓣是否存在反流。

3.3.4 胸腔镜设备和器械的保护 ①光纤与目镜连接线上端点对点连接,测量好手术台上足够长度,用两把小弯钳固定于胸单上方,下端用无菌巾巾包裹,用皮钳固定于胸单下方,递给巡回护士,接在视频转换器上,为了维持目镜高清视野,用70 ℃左右无菌生理盐水浸泡目镜前端5～10 min,也可以用碘伏湿纱布擦拭镜头。②术中使用频繁的腔镜镊子、剪刀和持针,由于其长、细、尖结构特点,术者又专注于显示屏幕上,所以需要准确传递,使用后即刻将血迹擦拭干净。本组有1例患者因胸腔严重粘连术中转为正中开胸手术,将目镜、光纤放置合理位置,避免污染,关闭胸腔之前再次用目镜辅助止血。术前正中开胸手术所用的器械、耗材准备充足,及时、准确切换器械,保证手术的流畅,及时收回腔镜器械放置于器械盒,覆盖无菌治疗巾，防止贵重、精细的腔镜器械摔落、重压、折叠造成损坏，目镜、光纤固定于胸单，落实无菌隔离技术。

4 讨论

心脏不停跳下全胸腔镜三尖瓣瓣叶补片扩大成形术是我院在国际上率先创立的新技术,极大提高了心脏手术后孤立性三尖瓣关闭不全的患者的手术成功率,减少手术创伤,减少输血量,缩短住院时间,近中期随访效果满意[7]。通过本组35例护理配合,总结经验,手术室护士术前熟知患者的既往病史、手术史、心肺及超声检查结果,查阅国内外相关资料,不断更新理论知识,掌握相关解剖,与主刀医生共同探讨关键手术步骤,采用手术室健康教育手册和微信联系心理干预,解说新技术的优势,安慰、开导二次手术患者的焦虑与恐惧心理,为手术成功率提供专业保障；掌握应急抢救措施,密切关注手术进度及心电图、呼吸、血压等变化,进一步明确术中可能发生的紧急突发意外。例如室颤；整形不佳,中转三尖瓣置换手术；紧急转正中切口手术；二次手术存在大出血危险；心脏不停跳下易进气导致气栓等,手术护士遵医嘱紧急配合AED电极除颤抢救；有条不紊准备瓣膜置换的器械和物品；熟练变换手术体位；迅速精准配合止血,补充血容量,快速输血、输液,应用血液回收机,降室温,于患者头部敷冰袋做好脑保护；密切监测血压、心率变化,掌握血管活性药物的配置和心脏麻醉、体外循环知识,协助麻醉师精准超声评估,应用专科技能高效地配合抢救。此外,需要护理人员在掌握三尖瓣病变特点和腔镜技能操作的基础上,熟练配合三尖瓣补片扩大的手术主要步骤,熟悉术者手术习惯,思维敏捷，精准传递手术器械,注重团队协作、应急培训、总结经验,为手术成功保驾护航。