医联体+家庭在糖尿病患者管理模式中的应用研究

田江宣，陈日秋，官常荣，郑晓佳

（浙江省丽水市人民医院，浙江 丽水 323000）

0 引言

糖尿病是临床上比较常见的一种代谢性疾病，疾病的发病机制主要就是胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗，长期血糖控制不住，会引起血管和神经病变，进而影响眼、心脏以及肾脏等器官功能障碍，严重影响患者生活质量和寿命[1]。糖尿病属于一种高血糖为主要特征的多种因素导致的常见行的代谢疾病，相应的并发症可能会致残或者是致死，已经属于一种会对人类健康造成严重威胁的慢性非传染疾病[2]。糖尿病已经成了一个重大的健康的问题，目前糖尿病降糖治疗比较多，虽然医护人员对于患者做好用药的教育，但是不同的地区和不同的地区对于并发症的控制也存在着差异。而临床药师进行相应的教育，比如说饮食控制和运动治疗，大部分专科的临床药师在参与患者用药的指导上，可以改善患者的用药依从性与生活控制能力。糖尿病患者一般需要长期服用降糖药物或注射胰岛素进行治疗，在家庭中也经常会发生跌倒、胰岛素注射错误等不良事件，导致在家庭中受伤。根据最新调查研究显示，60 岁以上糖尿病患者居家管理问题已经成了威胁患者生命安全的主要问题之一[3]。医联体主要是由三级医院作为主导，联合区域内的多个二级医院与社区医院组成的上下联合的医疗管理模式，可有效整合医疗资源。由于糖尿病的治疗具有综合性、复杂性、长期性，所以，院外的有效干预对于糖尿病患者而言，具有十分重要的临床意义，可有效控制患者的血糖水平，提高药物治疗依从性，对降低家庭不良事件发生率也有较大的帮助[4]。为了进一步研究医联体联合家庭管理模式的应用效果，本文中选取了诊治的88 例糖尿病患者作为研究对象。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年10 月-2020 年10 月诊治的88 例糖尿病患者作为研究对象，采用随机的方式分为实验组与对照组，每组44 例。实验组男24 例，女20 例，年龄48～72 岁，平均（65.35±4.18）岁，病程3～12 年，平均（7.32±1.15）年；对照组男23 例，女21 例，年龄47～71 岁，平均（65.32±4.24）岁，病程4～13 年，平均（7.58±1.21）年。两组一般资料对比（P ＞0.05）。纳入标准：①患者自身疾病的特点与糖尿病诊断机制相符；②患者自身合并严重的心脑血管疾病。排除标准：①患者自身无法积极地进行试验的相关检查与配合，也没有办法参与到调研之中；②患者具有精神方面的疾病；③患者存在认知方面的障碍。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用常规管理模式，患者出院之后由责任护士对其进行糖尿病健康教育宣传，为其制定在家庭中的饮食计划，详细讲解服药方式、运动方法及复诊时间、注意事项等等，在出院一周之后进行电话随访。

1.2.2 实验组

采用医联体+家庭管理模式，包括：①以我院的糖尿病护理小组为中心，与下级的社区医院或者乡、县医院组成医联体护理团队，评估患者居家的危险因素，并提出解决方式，统一居家安全管理的内容；②健康教育：患者在出院之后，护理人员应主动和患者创建有效的沟通渠道，通过对患者的病情及具体情况进行了解后，向患者详细讲解有关疾病的相关知识，将患者心中最担忧的一些问题予以解决，并纠正患者对疾病的错误认知，减少患者在心中的疑惑，保证患者心态稳定，并保持积极乐观的心态接受治疗，从而战胜疾病，改善治疗的效果，保证治疗措施的顺利实施。并向患者交代“您的病例资料已经转移到下级的社区医院或者乡、县医院中，会对您的病情进行持续追踪”；③社区医院或者乡、县医院接收到患者的资料之后，先与患者取得联系，并在一周之内到患者家中就行随访，对家庭安全进行正确的指导；④每个月到患者家中随访一次，详细了解患者的居家环境、饮食及用药情况，下级医院无法解决的问题直接与上级医院联系，共同讨论出解决的办法。要与患者的家属进行直接沟通，并对其进行病情方面的宣传与教育，充分了解患者的需求，并且为患者制定出长期的健康教育上的目标，并根据不同患者受教育程度与理解能力的差异，耐心地为患者进行讲解，还可以通过幻灯片的方式为患者进行详细的讲解。通过充分地交流与患者之间的互相勉励能够有效提高患者的配合度。

1.3 观察指标

①比较两组血糖控制情况，包括餐前血糖、餐后2h 血糖以及糖化血红蛋白，数值越低且与正常值接近，表明管理效果越好；②比较两组药物治疗依从性，主要从遵医嘱服药、合理饮食两方面进行对比，分为完全依从、部分依从与不依从，用药依从性越高表明管理效果越好；③比较两组不良事件发生情况，主要指的是在家庭中发生的不良事件，其中包括烫伤、跌倒、胰岛素注射错误、低血糖。总发生率越低，管理效果越好。

1.4 统计学分析

使用SPSS 20.0 软件将纳入数据，t值检验通过（）表示；应用χ2值检验通过率（%）表示，判定统计学差异的标准为P ＜0.05。

2 结果

2.1 比较两组血糖控制情况

实验组各项血糖指标均优于对照组（P ＜0.05），见表1。

表1 比较两组血糖控制情况（）

表1 比较两组血糖控制情况（）

2.2 比较两组药物治疗依从性

实验组药物治疗依从性高于对照组（P ＜0.05），见表2。

表2 比较两组药物治疗依从性[n（%）]

2.3 比较两组不良事件发生情况

实验组不良事件发生率低于对照组（P ＜0.05），见表3。

表3 比较两组不良事件发生情况[n（%）]

2.4 对比实验组与对照组中患者的焦虑与抑郁的评分

实验组患者焦虑与抑郁评分要低于对照组，且实验组与对照组的结果比较之后，差异结果具有明确的统计学意义（P ＜0.05），见表4。

表4 对比实验组与对照组中患者的焦虑与抑郁的评分（）

表4 对比实验组与对照组中患者的焦虑与抑郁的评分（）

3 讨论

糖尿病患者由于高血糖、胰岛素抵抗以及正常衰老等多种因素的影响，随着病情的发展就会出现肌肉萎缩情况，导致躯体的灵活性下降，尤其是老年糖尿病患者还会伴有其他的并发症，对患者感觉神经、视力具有较大的影响。糖尿病在临床上属于一种慢性疾病，治疗难度比较大，而且病程长容易反复，对于患者的身体与心理都有不良的影响，大部分患者由于长期接受治疗，很容易产生负面情绪[3-4]。部分患者对于糖尿病的知识不是十分了解，擅自增减药量，这样会影响药物的治疗效果，还可能会出现其他的并发症，所以对糖尿病患者实施健康教育是尤其重要的。在最新的国际安全目标中显示，对糖尿病患者的家庭护理提出了新的安全目标[5]。

医联体管理模式主要是将区域内的医患资料进行充分地整合，其技术与人才等资源进行共享[6]。家庭管理模式是患者出院之后家庭康复护理的一种新型发展趋势。大多数糖尿病患者都缺乏对医学知识的了解，对健康的意识也比较薄弱，老年人又存在记忆力减退、思维能力差等问题，这就导致患者在居家过程中极易发生不良事件[7]。医联体联合家庭管理模式对于糖尿病患者而言，不需要到三甲医院也可以享受到三甲医院的医疗指导，真正做到了技术传播，更有利于下级医院的发展。不但可以满足糖尿病患者的家庭需求，还能提高社区医院或者乡、县医院的医疗水平[8-9]。通过本文研究显示，实验组血糖水平、药物治疗依从性、焦虑与抑郁评分均优于对照组；且实验组不良事件发生率低于对照组（P ＜0.05）。

综上所述，糖尿病患者应用医联体+家庭管理模式效果较好，可明显改善患者的血糖水平，提高药物治疗依从性，降低家庭中不良事件的发生概率。