经胸超声心动图引导左束支区域起搏电极植入的初步评价

文 /陈万，张怡

左束支区域起搏（LBBP）作为一种理论上较为理想的生理性起搏方式，近几年成了起搏研究领域的热点，对比希氏束起搏，LBBP的操作更为简单和容易，手术的成功率也较为不错[1]。但由于该技术的研究才刚刚开始，其标准尚未统一，长期效果也仍需要大量研究数据的支撑。特别是目前关于LBBP的电极植入位置并无明确的规定区域，但在实际的操作中一般以希氏束远端约1~1.5cm为初始位置，借助胸超声心动图可以有效弥补仅通过射线和心电图不能准确判断电极植入的位置和深度，同时LBBP还兼具能够显示心腔内结构及血流变学特性的诸多优势[2]。

1 一般资料及方法

1.1 一般资料

以近三个月在我院进行过左束支区域起搏手术的5例患者为例，男3女2，年龄在51~76岁之间，平均年龄在（63.42±10.15）岁。三度房室传导阻滞4例，二度2型1例。手术中使用超声心动图引导电极植入目标位置，完成手术后对起搏参数进行测试。

1.2 研究方法

1.2.1 目标植入位置的选取

通过将左束支区域解剖和超声影像学的特点进行结合，确定室间隔膜下缘沿肌部朝心尖方向距离约2~3cm，并且同时靠近前、中间隔与中、后间隔交界线的区域为拟定的电极植入目标位置，以电极头末端紧挨左室心内膜为最佳植入深度。借助超声心电图引导电极与目标区域的右室心内膜面接触后，将引导导线迅速旋入其中，注意控制旋入速度，当电极头端距离左室心内膜面较近时减慢速度，对单极起搏心电图进行查看，当QRS波群终末部分出现R’波时候认为该处为电极固定位置，同时也对左束支电位进行记录。

1.2.2 手术方法

手术设备主要为心血管造影机、起搏分析仪和电生理记录系统。使患者处于仰卧位，连接心电图。注意对术中需要的引导声窗要在术前利用超声确定好，对引导声窗外15cm的范围内进行常规消毒，检查时应注意避免超声探头和声窗部位的皮肤直接接触，需要外罩手术消毒套。对患者进行局部麻醉后，通过进行常规的穿刺两次腋静脉制作囊袋。当电极传送鞘管系统植入完成后，利用超声监测有无穿越腱索发生，同时对瓣膜的反流情况进行评估。在射线引导下将C315鞘送至目标位置，用超声进行确认是否就位。若未在目标区域，重新按照超声提示对鞘管进行位置调整。在目标区域进行试起搏，控制导线头端垂直于室间隔后按照“先快后慢”的准则旋入电极[3],并用超声对导线头端与室间隔左室心内膜的距离进行监控，在头端靠近左室心内膜面时开始减速，当起搏时的QRS波群底部的顿挫逐渐偏移，直到出现终末部分的R’波时，借助X射线观察导线位置的变化。当V1导联QRS的波群出现R’波时终止导线地旋入并测试起搏参数，记录V6导联起搏钉到左室的激动时长和左束支电位水平。再次利用超声对电极头端与左室心内膜面的距离进行确认，注意导线头端不能越过左室内膜面，若已经穿过，就需要旋回导线改变植入位置重新植入。之后撤掉输送鞘，确认导线无松脱风险，重新对起搏参数进行测试和记录，然后将心房导线放置于右心耳的区域，连接起搏器并使其包埋在皮囊内，最后缝合皮肤进行包扎。

1.2.3 超声心动图评价及引导

手术前用胸超声对室间隔基底段的厚度和目标位置的厚度以及左室腔大小进行仔细测量，对左室功能状态进行评估，查看有无心肌致密化不全。使用心尖五腔切面或胸骨旁四腔切面同时参照左室短轴乳头肌切面偏基底侧的情况对起搏的区域进行观察，寻找到最佳观察切面和观察角。实施过程中引导输送鞘管过三尖瓣，不断调整其角度至目标位置，对电极地拧入过程进行监控，当出现左束支电位并固定好电极后对导线的植入深度和导线植入点至三尖瓣环距离进行测量。术后注意观察电极的固定情况，查探是否存在脱位、穿孔或血栓。

1.3 统计学方法

利用SPSS16.0软对数据进行处理，以P＜0.05为差异标准。

2 结果

术后的随访数据显示，起搏阈值、感知、阻抗和心电图的QRS波群时长无统计学差异（P＞0.05），详见表1。

表1 患者术中、术后起搏参数和QRS波群时限对比

3 讨论

传统的右室起搏，可以将心脏的机械激动顺序进行改变，心房颤动以及心力衰竭发生率会升高，对比传统的右室起搏，LBBP具有起搏阈值更低且同步性好，短期随访起搏数据相对稳定，操作也较希氏束起搏简单，植入成功率较为理想，方便进行临床推广应用[4]。当前，LBBP范畴主要包括：左束支主干、左前分支、左后分支，左束支解剖学比较特殊，不管是从适应证来看，还是从判定标准来看，起搏区域的确认需要经过手术操作者的经验进行判断。临床中，部分患者因为手术中电极固定、术后电极回退造成LBBP为间隔部起搏，无法将生理性起搏效用发挥出来。

本研究和左束肢解剖学特点相结合，证实经胸部超声心动图引导LBBP的电极植入效果良好，可以实时精准地确定位置，减少因血管穿刺而带来的并发症，降低了风险，提高手术的安全性和成功率。

本研究的不足之处在于病例数较少，需要大量的样本数据，另外需要说明的是: 由于左束支解剖分布和经胸部超声划定的位置范围并不是完全的对应关系，导致本研究存在一定的局限性。