益肾舒心汤治疗围绝经期抑郁症的临床疗效及对抑郁症状和性激素水平的影响※

孙田子 林纯洁 陈子睿

(广东省汕头市中医医院妇科，广东 汕头 515031)

围绝经期综合征(perimenopausal syndrome，PMS)指妇女绝经前后因性激素波动或减少导致以自主神经系统功能紊乱为主，并伴有神经心理症状的一组症候群[1]。抑郁是PMS常见表现之一，调查显示我国PMS抑郁症发病率约为25.9%，严重影响患者身心健康[2]。目前，现代医学多采用激素替代疗法及抗抑郁药物治疗围绝经期抑郁症，但副作用大，复发率高，临床应用存在较多局限性[3]。中医学认为，心肾不交是围绝经期抑郁症的主要病机[4]，治宜交通心肾，使水火相济，阴阳相交[5-6]。2019年11月—2020年10月，我们应用益肾舒心汤治疗围绝经期抑郁症50例，并与盐酸氟西汀胶囊治疗50例对照，观察临床疗效及对抑郁症状和性激素水平的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 PMS诊断标准参照《临床诊疗指南：妇产科学分册》[7]；抑郁症诊断标准参照《中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)》[8]。中医辨证为心肾不济证[9]。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准及辨证标准；年龄40～60岁；汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)评分[10]8～24分；改良Kupperman评分[11]>15分；近1个月未服用雌激素类或抗抑郁类药物；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 其他原因所致抑郁症；药物及酒依赖者；重度抑郁症患者，且伴有严重自杀倾向；合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病。

1.2 一般资料 全部100例均为我院妇科门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组50例，年龄41～60岁，平均(51.77±5.46)岁；病程3～23个月，平均(13.53±6.64)个月；绝经24例，未绝经26例。对照组50例，年龄43～60岁，平均(51.35±5.24)岁；病程3～23个月，平均(13.48±6.31)个月；绝经21例，未绝经29例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予盐酸氟西汀胶囊[PATHEON FRANCE(法国)(礼来苏州制药有限公司分装)，国药准字J20160501]20 mg，每日清晨空腹顿服。

1.3.2 治疗组 予益肾舒心汤。药物组成：熟地黄15 g，山茱萸15 g，山药15 g，茯苓9 g，牡丹皮9 g，龟版10 g，巴戟天10 g，石菖蒲10 g，生龙骨(先煎)15 g，焦栀子9 g，远志9 g，莲子(不去心)9 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 疗程 2组均4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①治疗前后采用HAMD-17评分[10]评价患者抑郁程度，该量表共17个条目，≤7分为无抑郁，8～17分为轻度抑郁，18～24分为中度抑郁，>24分为重度抑郁。②治疗前后采用抑郁自评量表(SDS)评分[11]评价患者抑郁症状，该量表共20个条目，标准分≥50分为有抑郁症状。③治疗前后采用改良Kupperman评分[12]评价患者PMS症状，该量表共13项，15～24分为轻度，25～34分为中度，≥35分为重度。④治疗前后抽取患者清晨空腹肘静脉血，并常规分离血清，采用放射免疫法检测性激素血清雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)水平，试剂盒购自上海信帆生物科技有限公司。⑤记录2组治疗期间不良反应。

1.5 抑郁症疗效标准 以HAMD-17减分率评价，HAMD-17减分率=(治疗后HAMD-17评分-治疗前HAMD-17评分)/治疗前HAMD-17评分×100%。痊愈：HAMD-17减分率≥75%；显效：HAMD-17减分率50%～74%，有效：HAMD-17减分率25%～49%；无效：HAMD-17减分率<25%[13]。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.6 PMS疗效标准 以改良Kupperman减分率评价，改良Kupperman减分率=(治疗后改良Kupperman评分-治疗前改良Kupperman评分)/治疗前改良Kupperman评分×100%。完全缓解：改良Kupperman减分率≥80%；显效：改良Kupperman减分率50%～79%；有效：改良Kupperman减分率20%～49%；无效：改良Kupperman减分率<20%[14]。总有效率=(完全缓解例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组抑郁症疗效比较 见表1。

表1 2组抑郁症疗效比较 例(%)

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组抑郁症疗效优于对照组。

2.2 2组PMS疗效比较 见表2。

表2 2组PMS疗效比较 例(%)

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组PMS疗效优于对照组。

2.3 2组治疗前后HAMD-17评分、SDS评分及改良Kupperman评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后HAMD-17评分、SDS评分及改良Kupperman评分比较 分，

由表3可见，2组治疗后HAMD-17评分、SDS评分及改良Kupperman评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后E2、FSH、LH水平比较 见表4。

表4 2组治疗前后E2、FSH、LH水平比较

由表4可见，2组治疗后E2水平较本组治疗前升高(P<0.05)，FSH、LH水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组E2水平高于对照组，FSH、LH水平均低于对照组(P<0.05)。

2.5 2组不良反应情况比较 治疗组50例，出现轻微便秘、厌食、恶心2例(4%)；对照组50例，出现口干、头晕、厌食、恶心、呕吐5例(10%)。均为轻微症状，无需处理患者自行缓解。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

目前，现代医学认为卵巢功能减退、性激素水平降低是引起PMS的主要原因。卵巢功能衰退后，导致下丘脑-垂体-卵巢轴失衡，影响自主神经中枢及其支配下的各脏器功能，产生功能和组织形态学变化，出现一系列临床综合征。现代医学治疗主要以性激素补充疗法或替代疗法为主，虽可快速改善症状，提高患者生活质量，但长期用药也存在诸多风险，如乳腺增生、血栓栓塞、子宫内膜增生等。

围绝经期抑郁症属中医学脏躁、郁证、癫狂、百合病等范畴[15]。《内经博议》曰“心者，生之本，神之变也；肾者，主蛰，封藏之本，精之处也……精以养神，神藏于精”。《傅青主女科》云“肾无心火则水寒，心无肾水则火炙，心必得肾水以滋润，肾必得心火以温暖”，即水火既济，心肾相交。围绝经期妇女肾精日衰，肾阳虚无以生血，心肾不交，使心神失守，脑神失养，进而产生围绝经期情志障碍[16]。由此可见，围绝经期抑郁症病机关键在于心肾失济，治疗应以交通心肾、调和气血阴阳为主要原则[17]。益肾舒心汤由六味地黄丸和《备急千金要方》中孔圣枕中丹化裁而成，方中熟地黄、山药、山茱萸、龟版、巴戟天补肾益精；茯苓淡渗脾湿，助山药健运，使真阴得复其位，能上交心气,下及于肾，养心安神；牡丹皮清泄虚热，制山茱萸之温涩；莲子上敛心气，下滋肾水；远志上开心气，下通肾气，强志安神；石菖蒲舒心气而畅心神，祛痰开窍；生龙骨镇惊安神，固精养心；焦栀子清心除烦，配伍龙骨使心火下降，交于肾水，心肾交通，则神志安宁。全方用药柔和，注重调和阴阳，交通心肾，使补而不滞，气机畅通，与PMS治疗原则不谋而合。

抑郁症是PMS患者最常见的精神障碍，也是导致患者就诊的主要原因，且抑郁症的出现会放大PMS其他症状。因此，积极改善患者抑郁症状十分必要。本研究结果显示，2组抑郁症总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组抑郁症疗效优于对照组；治疗组治疗后 HAMD-17评分、SDS评分均低于对照组(P<0.05)，提示益肾舒心汤治疗围绝经期抑郁症，可有效改善患者抑郁症状，减轻抑郁程度。此外，改良Kupperman评分是针对围绝经期女性出现围绝经症状的测评量表，该量表评分有助于评估PMS的严重程度。本研究结果显示，2组PMS总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组PMS疗效优于对照组。治疗组治疗后改良Kupperman评分低于对照组(P<0.05)，表明随着抑郁症状的改善，患者围绝经期症状亦得到明显缓解，益肾舒心汤治疗效果更加明显。

性激素分泌紊乱是导致PMS患者发生抑郁的重要机制。吴萍等[18]研究认为，相较于围绝经期无抑郁症者和正常育龄期妇女，围绝经期抑郁症患者血清E2水平降低(P<0.05)，同时血清FSH、LH水平增高(P<0.05)，检测上述性激素水平有助于早期诊断围绝经期抑郁症，并评估抑郁程度。本研究结果显示，2组治疗后E2水平较本组治疗前升高(P<0.05)，FSH、LH水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组E2水平高于对照组，FSH、LH水平均低于对照组(P<0.05)，提示益肾舒心汤治疗围绝经期抑郁症，可纠正机体性激素分泌紊乱，这也是其改善患者抑郁症状和PMS症状的主要机制之一。此外，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明益肾舒心汤治疗围绝经期抑郁症具有良好的安全性。

综上所述，益肾舒心汤治疗围绝经期抑郁症，可起到调和阴阳、交通心肾功效，明显减轻患者抑郁程度，改善围绝经期症状，其机制可能与调节性激素分泌有关。