胆囊结石合并胆总管结石患者腹腔镜胆囊切除术后发生胆漏的多因素分析

彭军华

（灵宝市第一人民医院肝胆与周围血管外科，河南 灵宝 472500）

腹腔镜胆囊切除术（LC）主要通过切除包括结石在内的整个胆囊来达到治疗胆囊结石合并胆总管结石的目的。但由于LC手术过程复杂，可能导致部分胆囊结石合并胆总管结石患者LC术后发生胆漏，致使胆汁或含有胆汁的液体漏入腹腔引发疼痛甚至感染，造成多器官功能衰竭［1］。而寻找胆囊结石合并胆总管结石患者LC术后胆漏发生的相关因素并进行干预，对改善胆囊结石合并胆总管结石患者的术后恢复有积极意义。基于此，本研究旨在分析胆囊结石合并胆总管结石患者LC术后胆漏的因素。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月～2020年3月我院LC术后8周发生胆漏的38例胆囊结石合并胆总管结石患者，并纳入发生组；另将同时期LC术后随访期间未发生胆漏的38例胆囊结石合并胆总管结石患者纳入未发生组。（1）纳入标准：①符合《外科学（第9版）》［2］中胆囊结石合并胆总管结石的诊断标准；②患者均完成LC；③病例资料完整；（2）排除标准：①合并心脏、胃肠等其他重要器官严重病变；②伴有免疫力低下；③合并溶血性贫血。发生组中男20例、女18例；年龄35～62（48.53±3.12）岁；合并疾病：高血压21例，糖尿病22例。未发生组中男19例、女19例；年龄34～63（48.67±3.20）岁；合并疾病：高血压18例、糖尿病18例。两组患者一般资料比较，无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 基线资料收集 查阅患者的一般资料，包括患者性别（男、女）、高血压（有、无，高血压诊断参照《中国高血压防治指南（2018修订版）》［3］）、2型糖尿病（有、无，2型糖尿病诊断参照《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》［4］）、胆囊管残端处置不当（有、无）、术中腹腔镜超声（有、无，采用Philips CX50彩超仪检查）。

1.2.2 LC术后发生胆漏的判定（1）术后腹腔引流管连续3天有胆汁流出，或每天单次胆汁引流量≥100ml；（2）未放置引流管患者，术后出现腹膜刺激征，腹腔穿刺后抽出胆汁，或再次手术发现腹腔有胆汁聚集；（3）LC术后7天出现腹部或右肩部疼痛，对腹腔进行穿刺抽液检查后发现胆汁。

1.2.3 实验室检查 收集2组患者术前1天空腹状态下静脉血3ml，经3000r/min离心10min，离心半径10cm，-80℃保存。使用日立-7600全自动生化分析仪（上海三崴医疗设备有限公司）检测2组患者术前1d的血浆白蛋白（PA）水平。

1.3 临床观察指标 经单因素、多因素分析可能导致胆囊结石合并胆总管结石患者PC术后发生胆漏的影响因素。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 23.0统计学软件进行处理，计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布以用±s表示，组间用独立样本t检验；百分比表示计数资料，用χ2检验，胆囊结石合并胆总管结石患者LC术后发生胆漏的影响因素采用Logistic回归分析检验；P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 发生组患者有胆囊管残端处置不当、术中无腹腔镜超声占比高于未发生组，术前PA水平低于未发生组，差异有统计学意义（P<0.05）；组间性别、高血压、2型糖尿病占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 胆囊结石合并胆总管结石患者LC术后发生胆漏影响因素的回归分析 将初步基线资料比较差异有统计学意义的胆囊管残端处置不当、术中腹腔镜超声、术前PA作为自变量并赋值说明。见表2。以胆囊结石合并胆总管结石患者LC术后胆漏发生情况作为因变量（发生=1，未发生=0）。经Logistic回归分析结果显示，有胆囊管残端处置不当、术中无腹腔镜超声是胆囊结石合并胆总管结石患者LC术后发生胆漏的危险因素（OR>1，P<0.05）；术前PA高表达是胆囊结石合并胆结石患者LC术后胆漏的保护因素（OR<1，P<0.05）。见表3。

表2 自变量赋值说明

3 讨论

LC手术因其创伤小、患者术后恢复快等优点被广泛用于胆囊结石合并胆总管结石患者的临床治疗中。但LC术后部分患者会发生胆漏，使病情恶化，增加二次手术风险［5］。因此，探究胆囊结石合并胆总管结石患者LC术后发生胆漏的因素对于临床采取相应措施、减少胆漏的发生具有重要意义。

本研究对比分析胆囊结石合并胆总管结石LC术后发生与未发生胆漏的患者资料，将全部可能因素纳入，经Logistic回归分析结果显示，胆囊管残端处置不当有损伤、术中无腹腔镜超声均是胆囊结石合并胆总管结石患者LC术后发生胆漏的危险因素，而术前PA低表达是胆囊结石合并胆结石患者LC术后胆漏的保护因素。逐个分析原因：（1）胆囊管残端处置不当：术中若存在胆囊管残端遗漏夹闭、夹闭不全、夹子松脱的情况，术后患者胆囊切除后，胆汁分泌增加时易导致胆汁从未夹闭或夹闭不全的胆囊管残端流出［6］。建议医护人员规范操作，手术完成前对各完成项进行检查，避免因胆囊管残端夹闭不完全或遗漏的情况出现，进而减少胆漏的发生。（2）术中腹腔镜超声：LC属于微创手术，术中进行腹腔镜超声检查可更快显像，对肝胆管现象显像好，有利于缩短手术时间，提高手术效率，减少胆漏的发生［7］。因此建议术中使用腹腔镜超声，提高LC手术的成功率，减少术后胆漏的发生。（3）术前PA表达：营养不足、肝功能受损等原因都会减少患者的PA水平，引发低蛋白血症，低蛋白血症可致使胆总管水肿，增加LC术中对胆总管的缝合难度继而影响创口愈合，导致胆漏发生［8］。因此建议术前检测患者的PA水平，若PA水平较低可为患者补充营养，提高PA水平，减少LC术后胆漏的发生。

综上所述，有胆囊管残端处置不当、术中无腹腔镜超声、术前PA异常表达是胆囊结石合并胆总管结石患者LC术后胆漏的影响因素，临床可据此制定针对性干预措施以减少LC术后胆漏的发生。