腹腔镜阑尾切除术中倒“8”字阑尾残端包埋法与荷包包埋法的随机对照研究

2017-03-14张冬辉庄哲宏张剑宝

中国医学创新 2017年4期

张冬辉　庄哲宏　张剑宝

【摘要】目的：探析腹腔镜阑尾切除术下倒“8”字缝合阑尾残端包埋方法的临床效果。方法：选择于2015年1月-2016年6月到本院进行腹腔镜手术治疗的128例阑尾炎患者作为研究对象，根据术中阑尾残端包埋类型的不同将患者分为两组，观察组66例行腔镜下倒“8”字缝合法包埋阑尾残端，对照组62例行腔镜下荷包缝合法包埋阑尾残端，对两组患者的操作成功率及操作完成时间、术后并发症进行对比分析。结果：经过治疗后观察组包埋操作成功率90.9%，完成操作时间（2.24±0.97）min，并发症9例；对照组包埋操作成功率54.8%，操作完成时间（4.91±1.67）min，并发症11例。两组患者的操作成功率、完成操作时间比较，观察组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组的并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：腔镜下“8”字缝合阑尾残端包埋方法是一种简便易行且安全的阑尾残端包埋方法。

【关键词】腹腔镜阑尾切除术；残端包埋

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of inverted “8” stitching for laparoscopic appendectomy.Method：128 patients with appendicitis who underwent laparoscopic appendectomy in our hospital were selected from January 2015 to June 2016.According to the type of appendectomy，they were divided into two groups，the observation group of 66 patients were given inverted “8” suture to embed appendix stump with laparoscopy， the control group of 62 patients were given purse-string suture to embed appendix stump with laparoscopy.The success rates，completed time of suture， and the postoperative complications of two groups were analyzed.Result：After the treatment，in the observation group the success rate of embedding suture was 90.9%，the suture time was （2.24±0.97）min and the complication were 9 cases；in the control group，the success rate of embedding suture was 54.8%，the time of suture was （4.91±1.67）min and the complication were 11 cases.Compared the success rate and suture time of two groups，the differences were statistically significant（P<0.05）.The complications of two groups was no significant difference（P>0.05）.Conclusion：The method of inverted “8” suture to embed appendix stump for laparoscopic appendectomy is an easy and safe appendix stump embedding method.

【Key words】 Laparoscopic appendectomy； Stump embedding

First-authors address：The Eighth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Shenzhen 518033，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.001

腹腔鏡阑尾切除术（LA）是腹腔镜微创手术最早发明的术式之一，早在1983年德国妇科医生Semm就第一次报导了LA[1]。我国于上世纪90年代引进该项手术技术，而后迅速推广，目前已发展成为阑尾切除术的首选术式[2-3]。可以说，有关该术式的各项技术已相当成熟，但有关阑尾残端处理、包埋方面，却一直没有形成约定俗成的常规方法。本院自2015年1月-2016年6月用腔镜下倒“8”字缝合阑尾残端包埋方法处理阑尾残端66例，与同期腔镜下荷包缝合阑尾残端包埋方法处理阑尾残端62例作前瞻性对照研究，得到了较满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择于2015年11月-2016年6月到本院进行LA的128例阑尾炎患者作为研究对象，其中包括男75例，女53例；年龄7～88岁，平均（38.2±16.1）岁。将患者按照住院号单双数分为两组，住院号单数为观察组66例，术中使用倒“8”字缝合包埋法处理阑尾残端；双号为对照组62例，术中使用荷包缝合包埋法处理阑尾残端。两组患者在性别、年龄、发病时间、病理类型等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1，具有可比性。（1）纳入标准：①发病72 h以内的化脓性或坏疽性阑尾炎，包括有腹膜炎体征者；②急性单纯性、慢性阑尾炎；③术前无严重基础疾病，可耐受腹腔镜手术；④同意行腹腔镜手术且同意参与此项研究的患者[4-5]。（2）排除标准：①发病超过72 h或已形成阑尾周围脓肿；②腹腔内考虑有广泛粘连、层次不清者；③有严重心、肺、肾病或其他严重合并症不能耐受手术者；④不同意参与此项研究的患者[6]。进行此项研究的主刀者皆为本科的四位主治医师以上职称的胃肠专科医师，每位医师都有100例以上的开放式阑尾切除术并已完成30例LA的学习曲线[7]。笔者将术者在术中放弃包埋缝合、无法完成残端包埋缝合和虽完成包埋缝合后打结时无法完整包埋残端的操作都定义为包埋失败。为避免出现肠瘘等并发症，并避免术者主观意向造成的实验误差，两组患者的残端包埋缝合操作尝试都被要求仅进行一次，包埋失败后即改用残端结扎、套扎、HEM-LOCK结扎残端，放弃残端包埋，残端处理不满意的放置腹腔引流管，1～3 d拔除。包埋时间以缝针进入腹腔开始计时，以完成包埋剪断缝线结束计时。

1.2 方法

1.2.1 常规操作气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，手术开始后酌情调至头低左倾位以利于暴露回盲部。主刀立于患者左侧，扶镜手立于主刀右侧，显示器置于术者对面。开放法在脐下缘置入10 mm Trocca作为观察孔，建立气腹后置入10 mm 30°镜，探查腹腔情况后，于麦氏点左侧对称点置入5 mm Trocca 为主操作孔，副操作孔的设置依阑尾位置而定。笔者建议尽量按照自己的操作习惯或远离阑尾设置更方便操作，常见的位置有：麦氏点、腹壁下血管外侧（腹股沟管内环口）、耻骨上右侧腹直肌外侧缘等处。吸尽腹腔脓液，分离暴露阑尾，超声刀或电刀切断分离阑尾系膜，游离阑尾根部至狭窄处下1 cm。7号丝线结扎阑尾根部，超声刀或电切距结扎线0.3～0.5 cm处切断阑尾，烧灼残端黏膜面。

1.2.2 腔镜下“8”字缝合阑尾残端包埋方法经

10 mm Trocar将2-0可吸收微桥带针缝线长10～15 cm置入腹腔；术者右手持针器钳夹持针后三分之一，左手用无创抓钳轻夹阑尾残端（如结扎牢靠也可钳夹结扎线）向上牵引出张力，由于结肠肠管呈向心性内收的生理特点，此时盲肠大多会以已被切除的阑尾系膜为中心形成一个向内或向下的凹面（如果是盲肠外侧位阑尾，则可能形成一个向外的凹面），见图1。缝合第一、二针：以距阑尾根部5～8 mm盲肠壁为进针点，缝针由凹面上侧或内侧盲肠壁进入凹面，出针后不换针随即从凹面内对侧进针，从凹面下侧或外侧盲肠壁出针，针距、针间距不超过3 mm，针深至浆肌层即可，见图2、3。第三、四针：距第一针进针点3～5mm的结肠带内侧进针、外侧出针，不换持针，随即再从距第二针出针点外侧3～5 mm的盲肠壁进针、出针完成操作，距阑尾根部结扎线的距离及针距、针深同前，见图4、5。剪去缝针取出，左手分離钳夹持微乔线的两端，右手分离钳或持针器将阑尾残端反推进缝线形成的“口袋”内，随即左手分离钳抽紧缝线收紧袋口，见图6。松开缝线，无张力镜下打结，完成阑尾残端包埋，见图7。对于阑尾是盲肠外侧位或其他特殊位置的病例，仅需依据操作原则作出相应改动，就可以顺利完成所要求的技术操作。该操作规范遵循先下后上、先右后左的原则，与“8”字缝合顺序相反，故笔者称之为倒“8”字缝合。

1.2.3 腔镜下荷包缝合阑尾残端包埋方法经10 mm套管将2-0缝针放入腹腔，带线长约15 cm。充分暴露阑尾残端，由盲肠内侧缘进针进行荷包缝合，进针点距阑尾根部5～8 mm，缝至盲肠外后方时须将针反持，完成下方和内侧的缝合。荷包缝合完成后用钳轻轻反推阑尾残端至肠腔内，同时收紧荷包线打结[8]。

1.3 观察指标观察操作完成时间、操作完成成功率及手术并发症。

1.4 统计学处理使用SPSS 12.0统计学软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术后并发症共20例，观察组切口感染6例，盆腔脓肿3例；对照组切口感染7例，盆腔脓肿3例，术后早期炎性肠梗阻1例，两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组包埋操作完成时间（2.24±0.97）短于对照组（4.91±1.67）min，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组包埋操作成功率90.9%高于对照组率54.8%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

与传统开放阑尾切除术常规的结扎阑尾根部、荷包缝合残端包埋不同，自开展腹腔镜阑尾切除术（LA）以来，就没有一个约定俗成的残端处理方法。其残端夹闭方法甚多[5，9-12]，却大多并不要求包埋[11，13-15]。也有报道LA不做残端包埋会导致阑尾残株炎、残端瘘、腹腔粘连和感染发生率的上升[5，9，16-18]，但LA术中包埋阑尾残端的做法仍无法普及。分析其中原因不外乎以上残端夹闭方法简单、并发症少，而在临床实践中又没能找到简便易行的腔镜下残端包埋方法有相当大的关系。许多文献[17，19-20]介绍了腔镜下阑尾残端包埋方法，方法大体上与开放手术相同。但由于该方法要求术者在双手操作、镜下对抗牵引不良的情况下频繁变换持针、倒针缝合，对操作者的手术技巧有较高的要求，难以很好掌握。除了操作时间明显延长之外，勉强完成操作有可能由于针深不够、针距不均易引起盲肠浆膜层撕裂或残端从两针间脱出而造成包埋失败，遇上盆位、盲肠后、外侧位等特殊位置阑尾或盲肠炎性水肿明显的患者，操作失败率更高，反而容易引起术后残端并发症。本组介绍的倒“8”字缝合阑尾残端包埋方法经临床实验证明其简便易行，仅需在镜下变换持针一次，不需倒针缝合，比镜下荷包缝合容易掌握，且残端包埋确实可靠，失败率明显低于对照组（P<0.05）。包埋操作时间仅（2.24±0.97）min，明显比后者短（P<0.05），手术并发症发生率没有上升。可在不明显增加手术时间和手术并发症的情况下，有效地消灭腹腔内的组织粗糙面，减少肠粘连、腹腔感染发生的可能，而妥当地包埋残端可以有效地防止残端结扎不当造成的阑尾残端瘘和残株炎等并发症。

观察组和对照组的包埋失败率9.1%和45.2%，都比较高，分析其客观原因如下：（1）特殊位置的阑尾如盲肠外侧位、肝下阑尾等；（2）盲肠后位和盆位根部埋在腹膜外的阑尾；（3）发病时间长、阑尾炎症严重或根部穿孔导致盲肠壁严重水肿、变硬、变脆，勉强包埋会引起盲肠壁撕裂，这是阑尾残端包埋失败的最普遍原因。前两种情况建议增进腹腔镜下操作技术，充分游离阑尾根部后再做包埋，必要时在右侧腹壁加一个穿刺孔以改善操作条件，第三种情况建议放弃包埋，采用其他更为妥当的残端处理办法。

临床实践中笔者总结出倒“8”字残端包埋操作注意要点：（1）完整分离阑尾系膜，裸露距阑尾根部盲肠壁约1 cm。这样操作可有效暴露盲肠壁原阑尾系膜附着的凹面，此处是倒“8”字缝合第一针的进出针处，是残端包埋缝合成功与否的关键。如果阑尾系膜分离不完整，缝合操作时既容易误伤系膜血管造成血肿，又容易因阑尾根部盲肠壁裸露不足造成进针点与阑尾残端距离太近或为绕过残留系膜而针距太宽，从而导致残端包埋失败。分离阑尾根部周围系膜时易引起系膜动脉分支出血，建议手术中用超声刀或双极电凝处理根部系膜，熟练操作者也可用单极电凝。（2）阑尾根部7号单线结扎，距结扎线远端0.3～0.5 cm处电刀或电凝切断阑尾。残端留的过短易引起结扎线松脱，过长或双重结扎则难包埋。而且，双重结扎会在两结之间留下有分泌作用的阑尾黏膜，容易引起粘液引流障碍导致阑尾残株炎，所以本组不鼓励阑尾残端双重结扎[5]。用HAM-LOCK和钛夹结扎的阑尾残端时，由于残端较大难以包埋或包埋容易损伤肠壁进而引起肠瘘，不宜作包埋。（3）2个0号可吸收微桥缝线第一、二针从上方或内侧缝进“凹面”后又从下方或外侧出“凹面”，要求距结扎线约0.5 cm，针距不超过3 mm，距离残端太近会造成残端难包埋，针距太宽将导造成包埋时残端从第一、二针之间脱出而导致包埋失败，这是本组病例包埋失败操作中最常见的技术失误。

参考文献

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