2016-2019年重症医学科病原菌分布及耐药性分析

胡丽玲，刘慧敏，穆晓燕，樊 琳，邓 迎，葛艾莉，毕亚琳，董万军，朱广博

(天津市人民医院 检验学部,天津300121)

重症医学科是医院感染发生的高危科室，患者由于原发性疾病或潜在疾病的危重性，以及有创治疗措施的普遍使用，可能破坏正常的宿主防御，易导致危及生命的感染。重症医学科的病原菌特征和耐药性分析，对判断院内感染的发生程度、演变趋势、制定有效防控措施及减少院内感染的传播具有重要意义 。因此，本研究对2016-2019年本院重症医学科患者感染性标本分离的病原菌资料进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 标本来源

2016年1月-2019年12月天津市人民医院重症医学科送检标本分离出的菌株，剔除同一患者从相同部位标本分离出的重复菌株。

1.2 菌株鉴定及药敏试验

采用法国梅里埃VITEK2全自动微生物鉴定及药敏分析系统对菌株进行鉴定及药敏试验。结果判读根据美国临床实验室标准化协会(CLSI)相应年份的标准。多重耐药菌(Multidrug Resistant Bacteria，MDR)是指对使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC29213、大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853、粪肠球菌ATCC29212、 近平滑念珠菌ATCC22019，均由国家卫生健康委临床检验中心提供。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计分析软件对数据进行分析，计数资料的统计描述以率或例数表示，组间比较采用χ2检验，以P<0．05表示差异有统计学意义。病原菌耐药分析采用WHONET5.6 软件进行数据分析。

2 结果

2.1 重症医学科送检标本检出的病原菌构成情况

重症医学科3 018例患者共检出3 491株病原菌，2016-2019年分别检出691株、809株、1 003株、988株病原菌。以革兰阴性菌1 984株(56.83%)为主，居前4位的是鲍曼不动杆菌581株(16.64%)居首位、肺炎克雷伯菌418株(11.97%)、大肠埃希菌310株(8.88%)、铜绿假单胞菌225株(6.44%)。革兰阳性菌710株(20.34%)，居前4位的是屎肠球菌198株(5.67%)、凝固酶阴性葡萄球菌194株(5.56%)、金黄色葡萄球菌126株(3.61%)、粪肠球菌69株(1.98%)。真菌共检出797株(22.83%)，主要为白色念珠菌407株(11.66%)。

病原菌构成情况分析：2016-2019革兰阴性菌所占比例变化差异有统计学意义(χ2=15.950，P=0.001)，2016年所占比例最高426株(61.65%)，2017年革兰阴性菌下降至417株(51.55%)，但2018年和2019年又分别回升至576株(57.43%)、565株(57.19%)。革兰阳性菌整体所占比例无明显变化，但其中金黄色葡萄球菌所占比例程下降趋势，差异有统计学意义(χ2=24.761，P<0.001)。真菌所占比例明显增加，差异有统计学意义(χ2=39.633，P<0.001)。2016-2019年白色念珠菌所占比例明显增加，构成比由5.79%上升至13.16%，差异有统计学意义(χ2=36.807，P<0.001)；热带念珠菌所占比例也显著增加，构成比由1.16%上升至4.94%，差异有统计学意义(χ2=18.741，P<0.001)。见表1。

表1 2016年-2019年重症医学科主要病原菌构成情况 株数(%)

2.2 主要标本病原菌检出情况

错因：不清楚反应的实质。由于反应过程中KClO3得到6个电子被还原,而HCl失去一个电子被氧化,因此,氧化产物和还原产物的物质的量之比为6∶1;或者由于反应过程中KClO3得到电子还原为KCl(还原产物),而 HCl失去电子被氧化Cl2(氧化产物),根据化学方程式得到氧化产物和还原产物的物质的量之比为1∶3。

2016-2019年回顾分析显示：痰液居首位，共检出1794株病原菌(51.39%)；其次为尿液604株(17.30%)、排泄物285株(8.16%)、腹水254株(7.28%)、血液188株(5.39%)，其它检出病原菌标本所占比例均低于5.0%。痰液和腹水所占比例程下降趋势，分别由58.18%下降至46.05%(χ2=27.897，P<0.001)、8.10%下降至2019年4.05%(χ2=27.549，P<0.001)，差异有统计学意义。但是，排泄物和导管所占比例呈逐年上升，分别由3.33%上升至12.35%(χ2=55.284，P<0.001)、1.74%上升至7.09%(χ2=66.434，P<0.001)，差异有统计学意义。尿液、血液及分泌物标本连续4年检出病原菌差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 主要标本病原菌的检出情况 株数(构成比%)

鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌的标本来源均主要为痰，检出率分别为80.38%、70.10%、71.56%、90.48%；大肠埃希菌的标本来源主要为痰液及尿液，检出率分别为28.39%、22.90%；屎肠球菌的标本来源尿液，检出率为50.51%；粪肠球菌的标本来源主要为排泄物及腹水，检出率分别为36.23%、24.64%；凝固酶阴性葡萄球菌的标本来源主要为血液及导管，检出率分别为43.81%、26.80%；白色念珠菌的标本来源主要为痰液及尿液，检出率分别为42.75%、31.70%。详见表3。

表3 主要病原菌在标本中的检出情况 株数(检出率%)

2.3 多重耐药菌的检出情况

本研究比较分析了碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(CRABA)、产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌(ESBLECO)、产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌(ESBLKPN)、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌(CRPAE)、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)及耐万古霉素的肠球菌(VRE)的检出情况。共检出1 035株多重耐药菌，2016-2019年分别为229株、224株、276株、306株。主要为革兰阴性菌，其中CRABA居首位493株占47.63%，连续4年检出率均在80%以上；其次ESBLECO检出167株占16.14%，检出率在45.57%-60.00%之间；ESBLKPN检出113株占10.92%，检出率在19.00%-37.93%之间；CRPAE检出49株占4.73%，检出率在16.13%-27.69%之间；均无统计学差异(均P>0.05)。革兰阳性菌多重耐药菌主要为MRSCN 157株占15.17%，检出率较高在71.79%-90.00%之间；MRSA检出54株占5.22%，检出率呈明显下降趋势，由2016年63.04%下降至2019年23.07%，差异有统计学意义(χ2=41.155，P<0.001)。耐万古霉素肠球菌(VRE)仅在2018年检出2株。详见表4。

表4 2016-2019年重症医学科多重耐药菌构成比及检出情况 株数(检出率%)

2.4 病原菌的耐药分析

革兰阴性菌耐药分析显示：鲍曼不动杆菌的对常用抗菌药物耐药率较高，连续4年均在80%以上，对亚胺培南、美罗培南耐药率在81.6%-87.1%之间，仅对头孢哌酮/舒巴坦及左氧氟沙星耐药率稍低且小幅下降趋势。铜绿假单胞菌整体抗菌药物耐药率维持较低水平，对头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶耐药率较低在4.3%-15.6%之间，但连续4年均呈上升趋势，而对环丙沙星、左氧氟沙星耐药率在14.1%-25.6%之间，均呈逐年下降趋势；对亚胺培南、美罗培南耐药率在12.8%-23.1%之间。详见表5。

表5 鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率(%)

连续4年肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率均呈上升趋势在1.4%-40.2%之间，对头孢他啶、头孢曲松耐药率在12.6%-27.8%之间；对亚胺培南、美罗培南耐药率由5.0%上升至13.0%。大肠埃希菌对抗菌药物耐药率基本稳定，对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦耐药率在1.5%-5.1%之间；对亚胺培南、美罗培南耐药率较低在0-3.8%之间；而对哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛酯、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明耐药率较高在45.6%-74.6%之间。本研究显示革兰阴性杆菌对阿米卡星耐药率普遍较低(均<10%)。详见表6。

表6 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对抗菌药物耐药率(%)

革兰阳性菌耐药分析显示：金黄色葡萄球菌对苯唑西林、庆大霉素、利福平、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、四环素抗菌药物耐药率均程明显下降趋势，其中利福平耐药率下降幅度最大，由2016年60.9%降至2019年7.7%；而对克林霉素、红霉素耐药率较高在(40.0%-69.6%)，但也呈下降趋势。凝固酶阴性葡萄球菌对苯唑西林、复方新诺明、克林霉素、红霉素耐药率较高达90%；对环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星耐药率在48.7%-73.3%之间，且均逐年上升。均未检出二者对万古霉素、替加环素、利奈唑胺、呋南妥因耐药的菌株。详见表7。

表7 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对抗菌药物耐药率(%)

屎肠球菌整体耐药率高于粪肠球菌。粪肠球菌对青霉素G、苯唑西林耐药率普遍较低，而对环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星耐药率在22.7%-46.7%之间，连续4年呈上升趋势。二者对万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药率都很低。仅在2016年检出1株对利奈唑胺耐药的粪肠球菌和2018年检出2株对万古霉素耐药的屎肠球菌。详见表8。

表8 屎肠球菌和粪肠球菌对抗菌药物耐药率(%)

3 讨论

院内感染很大部分是由多重耐药菌(MDR)引起的，而且多发生于危重症患者。中国2018年细菌耐药监报告数据也表明，我国多重耐药菌的检出样本多数来源于 ICU送检标本[1]。 2016-2019年本院重症医学科送检的感染性样本共检出3 491株非重复病原菌，以革兰阴性菌为主1 984株(占56.83%)，真菌感染近几年明显增加。革兰阴性菌居前4位的是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌；革兰阳性菌居前4位的是屎肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌。病原菌的来源标本主要为痰液，其次为尿液。其中，屎肠球菌、粪肠球菌的来源标本主要为尿液、腹水及排泄物；凝固酶阴性葡萄球菌的来源标本主要为血液和导管。这与国内其他医院报道相一致[2-3]。

本院重症医学科送检的感染性标本共检出多重耐药菌1 035株，其中碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌居首位，493株占47.63%，连续4年检出率均在80%以上。本研究显示，鲍曼不动杆菌除对头孢哌酮/舒巴坦及左氧氟沙星耐药率稍低外，大部分常用抗菌药物耐药率均在80%以上，对亚胺培南、美罗培南的耐药率在81.6%-87.1%之间，显著高于全国平均耐药率为56.1%[1]。抗菌药物耐药是影响重症感染患者预后最重要的决定因素之一，碳青霉烯类抗菌药物是当前使用抗菌谱最广的、抗菌活性最强的一类药物，常作为治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染的最后一道防线。铜绿假单胞菌在患者免疫力低下时，可引起呼吸系统、泌尿系统及血流学感染，也是引起院内感染的重要病原菌之一。连续4年，耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌共检出49株占4.73%，检出率在16.13%-27.69%之间；耐药分析显示，铜绿假单胞菌抗菌药物耐药率维持在较低水平，对亚胺培南、美罗培南耐药率在12.8%-23.1%之间。这与国内陈宗云等报道不一致[4]。可能由于医院医疗条件及抗菌药物使用种类等方面存在差异，对诱导细菌耐药作用不同，从而导致多重耐药菌构成存在差异。

有研究报道，碳青霉烯类抗菌药物对肠杆菌科细菌仍保持较高的抗菌活性，尤其是仅产ESBLs的菌株[5]。产碳青霉烯酶肠杆菌在临床分离比例正在逐渐增高，尤其是碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯菌[6-7]。2016-2019年本院重症医学科共检出产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌113株占10.92%，检出率在19.00%-37.93%之间，检出率整体呈上升趋势；此外，肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率逐年上升，对亚胺培南、美罗培南耐药率由2016年5.0%上升至2019年13.0%。这也提示重症医学科应重视对肺炎克雷伯菌的耐药监测。产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌(ESBLECO)167株占16.14%，检出率在45.57%-60.00%之间；耐药分析显示，大肠埃希菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率总体处于较低水平，对亚胺培南、美罗培南耐药率均低于3.8%，而对哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛酯、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明的耐药率较高45.6%-74.6%之间。本研究显示，革兰阴性杆菌对阿米卡星耐药率普遍较低，这与王启等报道的革兰阴性杆菌耐药监测分析数据相一致[5]。

凝固酶阴性葡萄球菌为皮肤黏膜定植菌，近年来在越来越多的标本中分离出来，已成为院内感染的重要病原菌，而且耐药菌株比金黄色葡萄球菌更为多见。本研究中重症医学科革兰阳性耐药菌主要为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌，157株占15.17%，检出率在71.79%-90.00%之间；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌54株仅占5.22%，且检出率由2016年63.04%下降至2019年23.07%。凝固酶阴性葡萄球菌耐药率呈上升趋势，而金黄色葡萄球菌耐药率整体呈下降趋势，二者皆对万古霉素、替加环素、利奈唑胺、呋南妥因耐药率很低。

肠球菌是导致尿路感染的重要病原菌，屎肠球菌和粪肠球菌是医院感染中检出率最高的肠球菌，屎肠球菌的分离株数近年来明显较多[8]。屎肠球菌主要来源于异位寄生的标本当中，如尿液、胆汁、引流液、腹水、血液等。本研究耐药分析显示屎肠球菌整体耐药率高于粪肠球菌，屎肠球菌对青霉素G、苯唑西林、呋喃妥因、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星耐药率较高可达90%以上,而粪肠球菌对这些抗菌药物的耐药率较低，二者对万古霉素、替加环素和利奈唑胺耐药率保持较低水平。这与马耀等报道相一致[9]。

总之，重症医学科多重耐药菌感染防控工作依然非常严峻，尤其是耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌。WHO指南建议将感染控制集束化方案与质量改进或教育干预相结合[10]。今后，应继续加强重症医学科工作人员的感染防控意识，重视耐药菌的监测，阻断院内多重耐药菌的传播。