肠球菌血流感染临床特征及预后危险因素分析

吴婷婷，张晓慧，陆燕飞，许雨乔，夏文颖，倪 芳，金 菲

肠球菌是医院感染的重要病原菌，近年来，由于有创检查及治疗的普及、免疫功能缺陷人群增多，肠球菌属相关感染报道也越来越多。2012年CHINET血流感染（BSI）数据显示，肠球菌占革兰阳性菌的第二位，占7.2%[1]。肠球菌BSI通常与尿路、腹腔、深静脉导管等感染有关[2]。有研究显示，在中心静脉导管引起的BSI中，肠球菌属占11.4%，仅次于凝固酶阴性葡萄球菌和大肠埃希菌[3]。有研究显示，肠球菌BSI的死亡率从2003年的3.9%上升至2010年的18.9%，尤其是耐万古霉素肠球菌引起的BSI，相比其他常见革兰阴性菌引起的BSI，具有治疗难、预后差的特点[4]。本研究回顾性分析南京医科大学第一附属医院肠球菌BSI患者的临床资料，探讨其临床特征，并分析与死亡率相关的危险因素，为临床治疗提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

对2019年1月—2020年12月164例肠球菌BSI患者进行回顾性分析，临床资料包括性别、年龄、平均住院时间、基础疾病、住院期间有无手术、侵袭性操作、炎症指标，是否合并其他细菌血流感染，近期抗菌药物使用情况，是否入住ICU，有无感染性休克，有无透析，有无肿瘤转移等。因复数菌感染者不能反映肠球菌BSI的临床特征及预后，剔除46例复数菌BSI患者及13例资料不全患者，其余105例肠球菌BSI患者纳入研究。纳入标准：①符合肠球菌BSI症状（参照2008年版美国疾病预防控制中心/国家健康安全网络特殊类型感染监测的定义[5]），发热（＞38℃），寒战或低血压，血培养≥1次为肠球菌，且与其他部位感染无关；②病例资料完整。排除标准：①一年之内重复送检患者；②病例资料不完整。

1.2 方法

血培养瓶阳性报警后，用无菌注射器抽取培养液进行革兰染色镜检，同时进行接种，需氧瓶接种血平板和巧克力平板，厌氧瓶加种一块血平板放入厌氧袋，35℃、5%CO2孵育18～24 h后观察菌落形态，挑取菌落进行革兰染色，然后根据染色情况选择相应的鉴定药敏卡片进行鉴定。鉴定采用法国生物梅里埃公司的全自动细菌鉴定仪VITEK 2-Compact和MOLDI-TOF MS仪 器，药敏试验采用肉汤微量稀释法，为法国生物梅里埃公司革兰阳性细菌GP-67药敏卡，质控菌株为标准菌株粪肠球菌ATCC 29212和金黄色葡萄球菌ATCC 29213。药敏试验结果参照2019年CLSI的M100进行判读。

1.3 统计学分析

使用SPSS 20.0软件进行数据统计分析。用χ2检验比较29例粪肠球菌和68例屎肠球菌BSI患者临床特征的差异。105例患者根据出院时预后情况分为生存组和死亡组，用χ2检验进行单因素分析，将单因素分析中P＜0.05的因素纳入二元logistic回归多因素分析，以确定与预后相关的独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。用WHONET 5.6软件分析菌株构成及药敏情况。

2 结果

2.1 肠球菌BSI菌株分布

164例肠球菌BSI患者共分离210株细菌，在164株肠球菌中，屎肠球菌居首位，有95株（57.9%），其次为粪肠球菌48株（29.3%），铅黄肠球菌8株（4.9%），鹑鸡肠球菌7株（4.3%），鸟肠球菌3株（1.8%），棉子糖肠球菌2株（1.2%），耐久肠球菌1株（0.6%）。164例肠球菌BSI患者中，社区获得性感染56例，占34.1%，医院获得性感染108例，占65.9%。68.3%患者为男性，中位年龄为65（50，75）岁。28.0%（46/164）肠球菌BSI患者为复数菌感染，其中合并肠杆菌目细菌感染33例，合并不发酵菌属细菌感染9例，合并厌氧菌感染2例，合并真菌感染2例。

2.2 肠球菌BSI患者的基本情况

在105例单一肠球菌BSI患者中，98.1%患者存在基础疾病，前五位依次为消化系统疾病（57.1%）、肿瘤（52.4%）、高血压（41.9%）、心血管疾病（28.6%）和肝功能不全（27.6%）。侵袭性操作依次为留置导尿管（61.9%）、外科手术（61.9%）、中心静脉置管（50.5%）、机械通气（31.4%）。腹腔感染是肠球菌BSI最常见的感染源，有60例（57.1%），其次是尿路感染16例（15.2%），血管内感染14例（13.3%，包括感染性心内膜炎6例），伤口感染4例（3.8%），11例患者无法确定感染源。72.4%肠球菌BSI患者发热，体温中位数为38.8（38.0，39.2）℃，白细胞9.4（6.6，13.1）×109/L，CRP 56.6（21.4，74.1）mg/L，PCT 1.41（0.40，5.34）μg/L。

2.3 粪肠球菌和屎肠球菌的BSI临床特征

单一肠球菌属感染细菌中以屎肠球菌 （68株）和粪肠球菌（29株）为主，故对两种主要肠球菌BSI患者临床特征及预后进行比较。粪肠球菌BSI组心血管疾病比例高于屎肠球菌BSI组，而屎肠球菌BSI组消化道疾病比例和PCT水平高于粪肠球菌BSI组，两组差异均有统计学意义 （P＜0.05）。两组死亡率差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 97例单一粪肠球菌和屎肠球菌血流感染患者的临床特征Table 1 Clinical characteristics of 97 patients with single bloodstream infection due to Enterococcus faecalis or Enterococcus faecium

2.4 药敏试验

体外药敏试验发现，屎肠球菌耐药率高于粪肠球菌和其他肠球菌，对青霉素G、氨苄西林、左氧氟沙星、环丙沙星和红霉素耐药率均＞79%。粪肠球菌总体耐药率不高，红霉素和四环素耐药率相对较高，均＞50%。高浓度庆大霉素耐药（HLGR）肠球菌分离率为39.0%，9株HLGR粪肠球菌对氨苄西林和万古霉素敏感率均为100%，31株HLGR屎肠球菌则分别为0和96.8%。分离到万古霉素耐药的屎肠球菌1株，耐万古霉素肠球菌分离率为1.0%（1/105）。粪肠球菌和屎肠球菌对利奈唑胺耐药率分别为3.4%和0。见表2。

表2 105例单一肠球菌BSI患者的细菌耐药率Table 2 Resistance rates of 105 Enterococcus strains isolated from bloodstream infections（%）

2.5 肠球菌BSI患者死亡率相关的单因素分析

105例肠球菌BSI住院患者中，住院时间中位数为24（15，39）d，肠球菌BSI的死亡率为24.8%（26/105）。单因素分析显示，血液肿瘤、机械通气、中心静脉置管、留置导尿管、HLGR、入住ICU、感染性休克和透析与预后相关，P＜0.05。见表3。

表3 肠球菌BSI患者死亡率相关的单因素分析Table 3 Univariate analysis of risk factors for mortality of patients with Enterococcus bloodstream infection

2.6 影响肠球菌BSI预后的多因素分析

通过二元logistic回归分析，感染性休克（OR77.432；95%CI：7.776～771.089；P＜0.001）、HLGR（OR5.390；95%CI：1.311～22.167；P=0.020）和中心静脉置管（OR14.869；95%CI：1.546～142.982；P=0.019）是肠球菌BSI患者影响预后的独立危险因素。见表4。

表4 肠球菌BSI患者预后相关的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of risk factors for outcomes of patients with Enterococcus bloodstream infection

3 讨论

肠球菌是BSI的重要病原菌，覆盖45个国家200多个医疗中心的SENTRY耐药监测项目显示，肠球菌分离率有逐年升高趋势[6]。因肠球菌对头孢菌素存在固有耐药，氨苄西林和万古霉素作为肠球菌BSI的一线用药，耐药率不断上升，氨基糖苷类药物作为肠球菌BSI联合用药有协同作用，但耐药性也越来越普遍。

本研究65.8%肠球菌BSI患者为医院获得性感染。老年男性更常见[7]，在本研究中68.3%患者是男性，中位年龄65（50，75）岁。屎肠球菌分离率已超过粪肠球菌，在肠球菌BSI中占主导地位，与全国耐药监测数据一致[1]，推测可能与医院广谱抗菌药物的使用有关[8]。值得注意的是，复数菌BSI是肠球菌BSI的一大特征，在本研究中占28.0%，略高于陈娜等[9]研究的15.7%；腹腔感染是肠球菌BSI最常见的感染源，占57.1%，在46例复数菌BSI中亦以肠球菌属合并肠道菌群为主，患者以肝胆疾病和消化道疾病为主，猜测可能与消化系统疾病本身容易造成肠内菌群失调，肠黏膜屏障功能下降，细菌移位引发BSI有关。

尽管临床肠球菌属感染有一些共性，但不同菌种感染有不同的模式。Billington等[10]研究发现粪肠球菌BSI感染与泌尿生殖系统恶性肿瘤有关，屎肠球菌BSI感染与血液系统肿瘤和消化性溃疡有关。本研究发现，屎肠球菌BSI组消化道疾病比例和PCT水平高于粪肠球菌BSI组，但心血管疾病比例低于粪肠球菌BSI组。研究表明，肠球菌具有多种毒力因子，其致病过程与其携带毒力因子有关[11]。聚集物质是一种与肠球菌聚集形成生物被膜有关的毒力因子，粪肠球菌编码该毒力因子的基因携带率明显高于屎肠球菌，使粪肠球菌更容易引起感染性心内膜炎[8]，本研究6例心内膜炎患者中有5例是粪肠球菌感染。粪肠球菌和屎肠球菌毒力因子的差异可能是造成BSI危险因素不同的原因，了解肠球菌毒力因子及其在宿主中的作用机制可能有助于确定未来的抗菌或抗毒力治疗靶点。

本研究中，粪肠球菌对青霉素和氨苄西林的耐药率分别为10.3%和3.4%，两药具有较好抗菌活性，可用于治疗粪肠球菌BSI。但是对于粪肠球菌严重感染患者，如感染性心内膜炎，β内酰胺类抗生素对肠球菌呈抑菌作用，单一用药对肠球菌缺乏杀菌活性，需与氨基糖苷类联合治疗[12]。 然而，随着HLGR上升，双β内酰胺类联合疗法成为治疗粪肠球菌严重感染可行、安全的治疗选择[13]。屎肠球菌耐药率较高，对青霉素类、氟喹诺酮类和大环内酯类的耐药率均在79%以上，与徐慧等[14]报道一致。本研究中耐万古霉素屎肠球菌的分离率为1.0%，低于2014—2019年全国细菌耐药性监测网的2.0%[15]。鉴于屎肠球菌高耐药性，万古霉素仍是屎肠球菌BSI的一线用药，而利奈唑胺和达托霉素作为耐万古霉素肠球菌的一线 用药[16]。

在肠球菌BSI住院患者中，住院时间中位数为24（15，39）d，发生肠球菌BSI的死亡率为24.8%。单因素分析显示，血液肿瘤、机械通气、中心静脉置管、留置导尿管、HLGR、入住ICU、感染性休克和透析与肠球菌BSI预后相关。进一步多因素logistic二元回归分析，确定了感染性休克、HLGR和中心静脉置管是肠球菌BSI患者预后的独立危险因素。相关研究表明，由于医疗器械表面容易形成对抗生素耐药的细菌生物膜，使用气管插管、留置导尿管、中心静脉置管等会加重血流感染[17]。除抗生素治疗外，移除中心静脉置管也是肠球菌BSI关键的治疗策略[18]。氨基糖苷类药物与细胞壁活性药物协同治疗作用的重要性仅在肠球菌性心内膜炎中得到证明，但一些传染病专家也建议在非心内膜炎性肠球菌菌血症中使用联合治疗，特别在危重症患者中[19]。HLGR消除了两类抗生素之间的协同作用，使严重肠球菌BSI治疗变得困难，与Shaked等[20]研究结论一致。

综上所述，肠球菌BSI以屎肠球菌多见且耐药性严重；往往继发较严重的并发症，病死率高，预后较差；对于发生肠球菌BSI患者应尽早拔管，严重的肠球菌血症患者中，HLGR可能对预后有不利影响。