2019年我院重症监护病房病原菌分布及耐药性监测

侯盼飞，张 鑫，祝丽晶，华 香，潘 艳

(南京医科大学康达学院附属涟水人民医院 检验科，江苏 涟水223400)

微生物耐药已成为世界范围内公共卫生领域的一项重大课题。多重耐药、泛耐药菌株的检出，严重威胁着患者的生命健康[1-2]。重症监护病房(Intensive Care Unit，ICU)的患者往往病情复杂、免疫力低下、有创操作多、抗菌药物使用频繁，因此病原菌分布特点和耐药性往往与其它科室存在很大区别[3]。本研究对2019年度ICU检出病原菌分布和耐药情况进行分析，以期为临床合理用药和院感防控策略的制定提供依据。

1 材料与方法

1.1 标本来源标本来自于2019年1月-2019年12月ICU住院患者送检的痰液、尿液、血液、脑脊液、胸腹水等各种标本。剔除同一患者同次住院相同部位的重复送检标本。

1.2 质控菌株大肠埃希菌ATCC35922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923等均购自江苏省临检中心。

1.3 仪器与试剂BACTEC FX血培养仪及血培养瓶购自美国BD公司，DL-96II微生物鉴定系统及配套鉴定药敏板购自珠海迪尔生物科技有限公司；药敏纸片购自英国OXOID公司，各种培养基购自郑州安图生物工程公司。

1.4 细菌培养、鉴定及药敏严格按照《全国检验操作规范(第四版)》要求操作[4]。常规鉴定和药敏试验采用微生物鉴定仪，补充药敏试验采用 K-B 法，结果判读按CLSI 2017年版标准进行[5]。

1.5 统计学处理采用 WHONET5.6软件进行统计分析。

2 结果

2.1 标本分离阳性率2019年度ICU共送检标本1 446份，分离病原菌245株，阳性率16.94%。各种样本送检标本数及阳性率见表1。

表1 标本分离阳性率

2.2 病原菌种类及构成如表2所示，245株病原菌中，革兰阴性菌171株，占69.80%，革兰阳性菌46株，占18.78%，真菌28株，占11.43%。排名前5位依次为鲍曼不动杆菌56株，肺炎克雷伯菌34株，铜绿假单胞菌21株，大肠埃希菌17株，奇异变形杆菌16株。

表2 病原菌种类及阳性构成比

2.3 革兰阴性菌耐药率56株鲍曼不动杆菌对多粘菌素B和米诺环素耐药率最低，分别为1.79%和7.14%，其次为头孢哌酮/舒巴坦(67.86%)，对包括碳青霉烯类的其它药物耐药率均超过90%；铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为57.14%和42.86%，对其它抗菌药物耐药率均较低；肺炎克雷伯菌除对米诺环素耐药率为11.76%，对其它抗菌药物耐药率均超过60.00%；大肠埃希菌对多数二三代头孢菌素和喹诺酮类药物耐药率超过50.00%；奇异变形杆菌对多数测试药物耐药率均较高甚至达100.00%，但未检出碳青霉烯耐药菌株，见表3。

表3 革兰阴性杆菌耐药率(%)

2.4 革兰阳性菌耐药率如表4所示，表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌对苯唑西林耐药率分别为76.92%、60.00%和90.00%，对其他多数测试药物耐药率均较高，本年度未检测到万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、喹奴普丁/达福普汀、达托霉素和呋喃妥因耐药株。

表4 革兰阳性球菌耐药率(%)

2.5 真菌耐药率都柏林假丝酵母菌对两性霉素B耐药率为50.00%，白假丝酵母菌和热带假丝酵母菌对伏立康唑和伊曲康唑耐药率也超过50.00%。3种真菌对氟康唑均较敏感，如表5所示。

表5 3种真菌耐药率(%)

2.6 多重耐药菌检出情况

本年度共检出多重耐药菌95株，其中耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)52株，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)22株，且呈逐季度上升趋势。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯类大肠埃希菌(CRE)和耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)维持在相对较低水平，如图1所示。

图1 2019年4个季度多重耐药菌检出情况

3 讨论

我国于2005年成立了细菌耐药监测网，并不断完善，目前已涵盖31个省、直辖市、自治区1 400多家卫生机构。2016年卫计委等14个部门又共同制订了《遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020年)》，再次明确提出加强和完善细菌耐药监测[6]。ICU是细菌耐药性监测的重点科室，2019年度本院ICU共送检1 446份标本，其中以全血和痰为主，但血培养阳性率相对较低，仅7.23%，提示应掌握采血指征，规范采集标本，及时送检，同时微生物室也应加强临床沟通，查找原因，规范操作，避免漏检。分离病原菌种类以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等为主，与普通病房分离的病原菌种类基本相同，但检出率排序有一定差异，这与国内大部分ICU监测结果一致[7-8]。鲍曼不动杆菌检出率最高，但其标本来源主要为痰液，可能与ICU患者经常进行气管插管、气管切开等侵入操作有关，但究竟属于致病菌还是定植菌尚需结合临床症状、其它辅助检查综合分析。另外表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌在血培养中占较高比例，与文献报道相吻合[9]，可能与ICU患者深静脉置管等有创操作相关。

ICU分离病原菌耐药性与普通病房也存在很大差异。鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率超过90%，对碳青霉烯类药物亚胺培南、美罗培南分别高达92.86%和96.43%，显著高于2018年CHINET耐药性监测数据[10]；对多粘菌素B耐药率最低(1.79%)，其次米诺环素(7.14%)和头孢哌酮/舒巴坦(67.86%)耐药率也相对较低，可考虑作为尚未出药敏报告前鲍曼不动杆菌感染的经验用药。铜绿假单胞菌对多粘菌素B均敏感，其次对氨基糖苷类药物庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星耐药率较低，临床应用时应注意监测其毒副作用；对亚胺培南和美罗培南耐药率高达57.14%和42.86%，与杜娟等的报道基本一致[11]，说明碳青霉烯类抗生素不适合作为本院ICU铜绿假单胞菌感染的经验和首选用药。肠杆菌科细菌耐药性存在较大差异，如对亚胺培南和美罗培南耐药率，奇异变形杆菌均为0.00%，大肠埃希菌为5.88%，而肺炎克雷伯菌却超过60.00%，这与罗迪、周旋有所报道不同[12-13]，可能与不同地区菌株型别、用药习惯不同有关。另外肠杆菌科细菌对头孢菌素表现为不同程度耐药，可能与产ESBL有关；集中含酶抑制剂的复方制剂相比，头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐药率显著低于氨苄西林/舒巴坦，可作为本院产ESBL肠杆菌科细菌经验治疗的首选。

革兰阳性球菌耐药性也不容乐观。3种葡萄球菌对苯唑西林耐药率均超过60.00%，对其它青霉素类及头孢菌素类、喹诺酮类、克林霉素和红霉素耐药性普遍较高。但对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁等均敏感，与国内外报道基本一致[14-15]。本年度共检出真菌28例，以都柏林假丝酵母菌、白假丝酵母菌和热带假丝酵母菌为主，对氟康唑敏感性均较高。

多重耐药菌在ICU占较高比重，因此本研究对多重耐药菌分季度进行统计，以了解其分布和流行趋势。245株病原菌中，共包含多重耐药菌95株，以CRAB和CRKP为主，且二者呈逐季度上升趋势。鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌抵抗力强，易在医院环境和人体的体表长期存活[16]，这提示医务人员诊疗操作时应严格遵守无菌操作规范，做好多重耐药菌的消毒隔离工作，同时院感部门应加强监控和督导，避免医院感染暴发事件的发生。