寰枢椎脱位行寰枢椎后路融合手术后的下颈椎曲度变化情况及其预测因素

宁凡友，王冲，孔丽

(河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南洛阳 471000)

寰枢椎脱位(atlantoaxial dislocation,AAD)在临床上又称之为“寰枢关节脱位”，可由先天畸形、创伤、感染、炎症或退变、肿瘤等多种因素引起[1]，患者可因脊髓、神经根受压迫而导致枕颈部疼痛、四肢麻木或无力、感觉异常，以及括约肌障碍、大小便异常等症状；也可因椎动脉压迫而引起后循环供血不足相关症状，如眩晕、恶心和呕吐等症状和其他相关表现[2]。目前，寰枢椎后路固定融合手术是治疗寰枢椎脱位的主要方案，植骨融合率较高，可取得较好的临床效果。但研究表明，有部分患者术后可出现下颈椎曲度明显变化[3]，如生理曲度变直、前凸减小或后凸畸形，以及出现鹅颈畸形等异常，甚至对手术预后造成一定程度的不良影响，可能增加下颈椎椎间盘退变的概率，导致下颈椎半脱位、引起术后神经症状恶化，以及造成颈部疼痛或四肢感觉障碍等情况。因此，探讨AAD患者行后路融合术后的下颈椎曲度变化情况，并分析其相关预测因素，对于评估患者手术预后和制定及时有效的干预措施有重要意义。本研究纳入本院自2012年1月～2019年3月采用寰枢椎后路固定融合手术治疗的31例AAD患者，随访观察其下颈椎曲度变化情况，并对相关因素进行分析，为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

31例中，男14例，女17例；年龄23～67岁，平均(48.3±12.9)岁。病因：齿状突不连5例，类风湿性关节炎3例，外伤23例。纳入标准：①经X线、CT和MRI等检查，并结合患者的症状、体征，确诊为寰枢椎脱位；②符合Wang等[1]分型为Ⅰ型(即：动态复位)或Ⅱ型(即：牵引复位)者；③患者术前和术后随访时的影像学资料齐全；④接受寰枢椎后路固定融合手术者。排除标准：①存在颅底凹陷等枕颈畸形者；②有颈椎结核、肿瘤或感染，以及强直性脊柱炎患者；③既往有颈椎手术史，或存在寰枢关节垂直脱位、后脱位者；④患者手术前后的影像学资料缺失，或术后失访者。

1.2 手术方法

31例患者均为同一主刀医师开展寰枢椎后路固定融合术，均采用气管插管全身麻醉，安装Mayfield头架后，患者取俯卧位，将头架适当牵引使头部稍微前屈，而后将头架固定。取颈后正中切口，剥离并显露寰椎后弓，紧贴骨膜将寰椎后弓显露至旁开中线2.0 cm左右，以神经剥离子对寰椎后弓的上下范围探查并作骨膜下分离0.5～0.6 cm左右，注意向下将C2神经根和血管丛推离，向上将椎动脉推离。探触确定寰椎后弓内侧缘和侧块位置后，以后结节旁开中线约1.8～2.1 cm作为进钉点，咬除或磨除皮质骨、显露椎弓根后，以内倾10～15°、头倾5～10°为进钉方向，对椎弓根攻丝、钻孔，探针缓慢深入并探查钉道，确定其四周均为骨质则视为钉道良好，拧入直径3.5 mm的螺钉，常规拧入枢椎的椎弓根钉，将预弯的钛棒与寰、枢椎的椎弓根钉连接并提拉复位。将后弓与枢椎椎板的皮质均制成粗糙植骨面，取自体髂骨进行植骨融合处理。患者术毕进行生理盐水冲洗，缝合切口并留置1根引流管。术后常规予抗生素预防感染，以及甲强龙静脉滴注，常规行脱水和神经营养治疗，视引流情况可于24 h后酌情拔除引流管。典型图片见图1。

图1 寰枢椎脱位行寰枢椎后路固定融合手术前后的X线片(左：术前；右：术后12个月)

1.3 观察指标

统计所有患者的性别、年龄和手术前后的下颈椎曲度(C2-C7角)，以及其他颈椎矢状面参数[包括：枕颈角(C0-C2角)，C1-C2角，颈椎前凸角(C0-C7角)，颈椎矢状面轴向垂直距离(C2-C7sagittal vertical axis,C2-C7SVA)，T1倾斜角(T1slope,T1S)，颈部倾斜角(neck tilt,NT)和胸廓入口角(thoracic inlet angle,TIA)]变化情况。

所有影像学参数均由2名独立的影像科主治医师于院内PACS影像系统中测量所得，取二者的平均值作为最终数据。测量方式为：①C0-C2角：麦氏线与C2椎体下终板延长线的夹角；②C1-C2角：寰椎的前后弓下缘连线与C2下终板延长线的夹角；③C0-C7角：麦氏线与C7下终板延长线的夹角；④C2-C7SVA：C2中心的垂线与C7后上角垂线之间的水平距离；⑤下颈椎曲度(C2-C7角)：C2与C7各自下终板延长线的夹角；⑥T1S：T1上终板延长线和水平线之间的夹角；⑦NT：T1上终板中点和胸骨上缘的连线与垂直线之间的夹角；⑧TIA：即T1上终板中点至胸骨上缘连线与经T1上终板中垂线之间的夹角。具体的测量方法见图2：

图2 A：C0-C2与C1-C2、C0-C7角的测量，a:麦氏线，b:寰椎前后弓下缘连线，c:C2下终板线，d:C7下终板线；B：C2-C7角、C2-C7 SVA、NT、TIA和T1S的测量示意图

1.4 研究方法

2 结果

2.1 总体情况

31例AAD患者均顺利完成后路寰枢椎固定融合术，术后获访9～15个月、平均(12.1±2.8)个月。手术前后的下颈椎曲度和其他颈椎矢状位参数变化情况，见表1：与术前相比，患者术后总体的下颈椎曲度和其他颈椎矢状位参数差异无统计学意义(均为P>0.05)。31例中，术后出现下颈椎曲度减小者9例(29.03%)，纳入A组；另22例纳入B组。

表1 31例AAD患者手术前后的下颈椎曲度和其他颈椎矢状位参数变化情况分析

2.2 单因素分析

表2表明：A、B组患者术前C2-C7角、术后C1-C2角的差异均有统计学意义(P<0.05)。而性别、年龄、术前C0-C2角、术前C0-C7角、术前C2-C7SVA值、术前TIA角、术前T1S角的组间差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 AAD患者术后下颈椎曲度减小的单因素分析

2.3 多因素Logistic回归分析

为了避免出现遗漏项，我们将上述单因素分析中P<0.1的项目全部纳入到Logistic回归分析中，即术前C2-C7角、术前C2-C7SVA和术后C1-C2角这3项指标。分别赋值为：术前C2-C7角(<20°=0、≥20°=1)，术前C2-C7SVA(<15 mm=0、≥15 mm=1)，术后C1-C2角(<20°=0、≥20°=1)。在表3中可见，术前C2-C7角≥20°(OR=8.276,P=0.001)和术后C1-C2角≥20°(OR=6.754,P=0.013)，均是AAD患者术后下颈椎曲度减小的独立风险因素。

表3 AAD患者术后下颈椎曲度减小的二分类Logistic回归分析

3 讨论

寰枢椎后路固定融合术是治疗AAD患者的常用术式，与枕颈融合术相比，患者术后的颈椎相邻节段退变率较低，退变程度较轻，且降低了寰椎侧块固定技术所致的神经根损伤和静脉丛损伤风险，并增加了内固定的把持力，生物力学稳定性较好，因而近年来在临床应用颇为广泛。但有不少文献指出，部分AAD患者行寰枢椎融合术后可出现明显的下颈椎生理曲度变化，包括曲度变直或后凸畸形、鹅颈畸形等，甚至可出现半脱位，对患者的手术预后可造成严重不良影响[4-5]。本研究31例中，术后出现下颈椎曲度减小者9例，发生率为29.03%，提示这一现象并不少见。因此，针对AAD患者行寰枢椎固定融合术后的下颈椎曲度变化情况进行分析并探讨其预测因素，对于预防术后下颈椎曲度丢失、提高手术预后水平，均有重要的临床意义。

本研究纳入的潜在预测指标中，C0-C2角、C1-C2角和C2-C7角、C2-C7SVA值、TIA角、T1S角均为颈椎矢状位常用的影像学参数，研究表明，上述参数之间存在一定的相关性[6-8]。尤其是C0-C2角、C1-C2角与C2-C7角之间，Nojiri等[9]认为均呈明显的负相关性；Guo等[10]研究则证实，虽然C1-C2角和C2-C7角之间以及C0-C2角与C2-C7角之间均呈负相关，但前者的相关性更强。本研究的单因素分析(表2)和多因素Logistic回归分析(表3)显示，术前C2-C7角≥20°、术后C1-C2角≥20°均是AAD患者行寰枢椎后路固定融合术后出现下颈椎曲度减少的独立风险因素。分析认为，由于C1-C2角与C2-C7角的负相关性较显著，若术前C2-C7角偏大时，将导致术前C1-C2角较小，以维持人体日常的平视功能。而AAD患者接受寰枢椎融合术后，其C1-C2角可得到一定程度的矫正恢复，在两者呈负相关性的前提下，患者术后C2-C7角则有所减少。本研究显示，术前C2-C7角≥20°导致术后下颈椎曲度(即C2-C7角)减少的风险系数为OR=8.276。同理，若术后C1-C2角数值越高，由于两者存在的负相关性，同样可使术后下颈椎曲度减少，本研究显示，术后C1-C2角≥20°导致下颈椎曲度减少的风险系数为OR=6.754。因此，有学者认为，C1-C2角度是寰枢椎后路固定融合手术后下颈椎曲度变化的关键因素[10]，但关于C1-C2的最佳融合角度，目前尚未达成一致意见，Kato等[11]推荐以20°为宜，Toyama等[12]报道的病例中，C1-C2融合角度>30°者均出现了下颈椎曲度减小现象；Takeuchi等[13]结合了Toyama等[12]的研究和自身经验，认为25～30°是最佳的C1-C2融合角度，可避免术后出现C2-3融合现象。因而，本研究结合上述观点，以C1-C2角=20°作为其临界值进行研究。本文中的其他数值截取，如术前C0-C2角=20°、术前C2-C7角=20°、术前C0-C7角=45°、术前T1S角=25°等，则源于其他相关研究中关于国人或国外健康人群的测量值而设定。例如，Lee等[14]测量的韩国成年健康人群T1S角为25.7°，Sun等[15]将T1S角<18.5°作为脊髓型颈椎病的发病风险因素；杨胜等[16]对150例健康成人测得的T1S角为(25.81±5.54)°，C2-C7SVA值为(15.74±5.96)mm；Harrison等[17]测得的C2-C7角为17～26°，等等。综上，本文的相关截取数值，均结合既往学者的相关研究和本次研究对象测得的中位数情况而设定，有一定的科学依据。

本研究有以下不足：①因本院收治的AAD患者人数有限，总样本量偏小；②关于AAD患者行寰枢椎后路固定融合术后下颈椎曲度变化与其临床疗效的相关性，尤其是与邻近节段退变加速的相关性，本研究并未进一步分析，有待今后深入观察；③寰枢椎后路融合术后下颈椎曲度变化的相关因素较多，有文献综述指出，与患者年龄、融合角度、病因、内固定技术等因素有关[5]，本文因样本量偏少，并未将已知的所有因素全部纳入，故研究结论可能有偏颇之处，仅可供学术界用以参考。