TLIF术后切口深部感染的危险因素分析

刘志杰，陈文霞

(湖北省仙桃市中医医院骨科，湖北仙桃 433000)

近年来，经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)通过减压、融合以及内固定等手段能够有效解除临床症状，恢复腰椎稳定性，在腰椎退行性疾病中得以广泛运用[1]。但TLIF手术部位感染治疗难度大，严重者甚至影响内固定及融合效果，对手术预后造成了一定影响[2-3]。本研究纳入近3年共345例腰椎退行性疾病患者的临床资料，以调查TLIF术后切口深部感染的危险因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月～2020年12月于本院收治的345例腰椎退行性疾病患者，均采用TLIF术治疗。男195例，女150例；年龄37～75岁，平均(58.17±4.81)岁；腰椎滑脱症81例，腰椎管狭窄135例，腰椎间盘突出症114例，腰椎退变性侧凸15例。纳入标准：年龄18～80岁；因腰椎退行性疾病接受TLIF术治疗者；无腰椎骨折史、手术史或合并结核、肿瘤等非退行性疾病。排除标准：前路手术、侧路手术；术前存在腰椎感染，如结核杆菌、布氏杆菌感染；术前合并全身感染性疾病；合并严重的免疫疾病。

1.2 研究方法

切口深部感染的诊断标准[4]：术后30 d内发生，感染累及切口下筋膜、肌层等深部软组织，且具有以下特征：①深部切口引流发现脓性液体；②体温超过38℃、局部触痛或自发疼痛，或深部切口自发裂开；③通过切口检查、二次手术、组织病理诊断、影像检查确认有脓肿或其他深部切口感染相关证据；④外科医生对切口深部感染做出诊断，或清创、脓液进行微生物培养得到阳性结果。采集患者病历资料[5]：①年龄：<60岁，≥60岁；②引流时间：≤2 d、3 d、>3 d；③融合节段：1个、2个、≥3个；④合并尿路感染；⑤营养不良；⑥合并糖尿病；⑦体质量指数(body mass index,BMI)：<18.5 kg/m2、18.5～23.9 kg/m2、24.0～27.9 kg/m2、≥28.0 kg/m2；⑧出血量:<500 mL，500～1000 mL，>1000 mL；⑨手术时间：<2 h、2～3 h，>3 h；⑩性别；合并高血压；吸烟史，饮酒史；术中脑脊液漏。上述资料在感染组与非感染组间先进行单因素分析(x2检验)，差异有统计学意义的资料再进行赋值并纳入多因素Logistic 回归分析。采用SPSS 22.00统计软件进行数据处理。

2 结果

术后发生切口深部感染18例，发生率5.22%。感染组与非感染组的年龄、引流时间、融合节段、合并尿路感染、营养不良、合并糖尿病、BMI、出血量、手术时间等差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。以是否发生切口深部感染为因变量，将表1中差异有统计学意义的资料为自变量进行Logistic 回归分析，结果显示，引流时间>3 d、融合节段≥3个、合并尿路感染、合并糖尿病、BMI≥28 kg/m2是TLIF术后切口深部感染的独立危险因素，见表2。

表1 TLIF术后切口深部感染的单因素分析

表2 TLIF术后切口深部感染多因素分析

3 讨论

TLIF术后切口深部感染往往治疗难度大，清创、高级别抗感染治疗会增加住院成本，造成住院时间延长，甚至影响患者融合及内固定效果。本研究结果显示，TLIF术后切口深部感染发生率5.22%，与既往报道的1.0%～10.2%的发生率相近[6]。既往报道多偏向于切口感染的预防及处理措施方面，且主要集中在浅表切口[7]。本研究显示，引流时间>3 d、融合节段≥3个、合并尿路感染、合并糖尿病、BMI≥28 kg/m2是TLIF术后切口深部感染的独立危险因素，这也为围手术期构建切口深部感染的预防措施提供了理论基础。

引流时间增加切口深部感染的风险，可能有以下原因：①引流时间较长，沿引流管发生逆行感染的风险增加；②在进行负压引流袋更换时，深部组织不可避免与外界存在短暂性开放，为切口深部细菌定植提供了机会；③引流管在深部组织表现为异物性刺激作用，也可能增加感染风险[8]。TLIF术治疗腰椎退行性疾病时，部分患者由于患病节段较多，往往需要多节段融合、固定，但本研究表明，融合节段的增多会增加切口深部感染风险：首先，增加了软组织剥离的时间以及出血量，延长了深部组织暴露时间，细菌在切口内部定植的概率增大，术后切口深部感染风险增加；另外，切口牵拉、暴露时间增加，引起软组织缺血缺氧，术后切口愈合延迟，也增加了切口深部感染的风险[9]。

合并尿路感染也是常见的院内获得性感染疾病，本研究表明，感染组尿路感染发生率显著高于非感染组，与王如来等[9]报道一致。笔者认为，可能与尿路感染后血清炎性因子水平增加以及尿路感染致病菌移行直接侵袭切口或经微血管转移有关。糖尿病对切口深部感染的影响，可能存在以下机制[10-12]：患者长期血糖水平增加，可能存在血小血管和微血管微损伤，当术中血管切断时，微血管大量闭塞，手术创口组织缺血、缺氧，最终导致手术深部愈合不佳，增加感染风险；另外，高血糖可能损伤细胞功能，增加促炎症细胞因子水平，造成内皮功能障碍、线粒体损伤、免疫功能失调，这些因素均可能增加切口深部感染风险。本研究结果显示，肥胖患者TLIF术后切口深部感染风险增加，可能与脂肪组织血管化不良，软组织剥离程度更高，围手术期组织氧合下降，术中牵拉组织坏死程度增加等原因有关[13-14]。