通腹汤治疗腰椎术后便秘临床观察

孔 赏 卢汪钰 李俊毅 马虎升 吴晓阳

术后便秘是骨科术后常见病，约有50%术后患者出现便秘，围手术期焦虑紧张、术中出血刺激及麻醉药应用、术后镇痛药物使用等多种因素导致肛门直肠动力学异常而引起短暂性功能性排便困难[1-3]。西医临床主要以缓泻剂、氯通道激动药、促动力药、周围神经阿片受体拮抗剂应用为主，单一药物作用局限，联合用药未形成统一规范[4]。而中医认为久病、围手术期损伤及药物等致病因素可致脾胃损伤，气血津液亏虚,气虚则大肠传导无力，血虚津亏不能濡养大肠导致大便干结，治以益气健脾、理气通便。河南省骨科医院脊柱科2019年3月—2020年7月采用自拟方通腹汤治疗腰椎术后便秘，并与枸橼酸莫沙必利片对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究共80例，按入院先后顺序随机分为对照组、观察组各40例。对照组中男 8 例，女 32例；年龄 45～75 岁，平均(64.00±8.48)岁；腰椎滑脱8例，腰椎间盘突出13例，腰椎管狭窄7例,腰椎骨折12例。对照组中男11例，女29例；年龄46～77岁，平均(65.15±7.63)岁；腰椎滑脱10例，腰椎间盘突出14例，腰椎管狭窄6例，腰椎骨折10例。2组年龄、性别、BMI基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，存在可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 纳入与排除标准纳入标准:①符合手术适应证并行腰椎后路手术。②术后出现急性便秘[5]。急性便秘定义1：如果至少记录了下列症状之一：3 d内无大便、大便坚硬或排便时疼痛；定义2：如果至少记录了下列主观陈述中的2项：大便减少、腹痛、肠胃胀气或食欲不振。排除标准:①患有消化道肿瘤、溃疡等胃肠道疾病。②围手术期使用影响胃肠动力的药物。③药物不耐受或过敏者。

1.3 治疗方法观察组予通腹汤：黄芪30 g，当归10 g，白芍10 g，白术15 g，茯苓9 g，北柴胡9 g，大黄10 g，木香6 g，枳壳9 g，陈皮10 g，生地黄15 g，麦冬10 g，生甘草6 g。每日1剂，煎汁，早晚各200 ml口服，治疗3 d。对照组口服枸橼酸莫沙必利片(国药准字J20140149，生产厂家：Dainippon SumitomoPharma Co,Ltd，规格：5 mg×10片)每日3次，每次5 mg，治疗3 d。

1.4 观察指标①观察患者腹胀及腹痛情况、饮食及肠鸣音。②观察治疗后24 h、48 h及>48 h期间内的排便例数及排便时间情况。③采用尼莫地平法计算[6]：疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分，分为以下级别：临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；显效：主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数<95%；有效，主要症状、体征明显好转，30% ≤疗效指数<70%；无效: 主要症状、体征无明显改善，甚至加重，疗效指数<30%。

1.5 统计学方法采用 SPSS 20.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用卡方检验(如年龄)，符合正态分布的计量资料采用独立样本t检验(年龄、BMI指数、治疗前后症状及体征积分)，等级资料采用秩和检验(如临床疗效)，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 症状及体征积分2组治疗前腹痛、腹胀及肠鸣音积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组腹痛、腹胀、肠鸣音症状积分优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后症状及体征积分比较 (例，

2.2 首次排便时间和每次排便所耗时间观察组治疗后24 h内排便时间占77.5%优于对照组(45.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)；2组排便耗时比较差异无统计学意义(pearson卡方检验，P>0.05)。见表3。

表3 2组患者用药后首次排便时间和每次排便所耗时间比较 (例，%)

2.3 临床疗效观察组总有效率95.0%优于对照组(87.5%)，差异有统计学意义(Mann-Whitney U秩和检验，P<0.05)。见表4。

表4 2组患者临床疗效比较 (例，%)

2.4 不良事件对照组治疗5例患者腹胀、腹痛未缓解，4例采用开塞露灌肠，1例肠道减压后症状缓解；观察组有2例患者采用开塞露灌肠后症状缓解。

3 讨论

现代医学认为便秘分为急性便秘和慢性便秘，急性便秘患者多有腹痛、腹胀，甚至恶心、呕吐。术后便秘属于短暂性功能性便秘，由医源性因素、心理因素、饮食因素等多种风险因素导致[7]。医源性因素如手术部位的牵拉、术后血肿及脊髓水肿等刺激交感神经而抑制胃肠运动，术后阿片类药物通过作用于胃肠道的胃肠内μ阿片受体和κ阿片受体阿片受体使得肠蠕动减弱、肠液分泌减少减慢胃肠运动；心理因素如手术恐惧、术后疼痛焦虑、排便时暴露隐私等导致人为的控制便意；饮食因素如围手术期纤维和水摄入不足等对肠道不能产生足量刺激；多种因素直接或间接地导致便秘发生。目前相关研究证实枸橼酸莫沙必利对缓解慢性功能性便秘或阿片类药物相关性便秘安全有效[8]。

中医学认为腰椎管狭窄术后便秘属于“便秘”“秘结”范畴。《医学启源·中卷·六气方治》说:“凡治脏腑之秘，不可一例治疗，有虚秘，有实秘，有胃实而秘者，能饮食，小便赤。胃虚而秘者，不能饮食，小便清利”。之后历代医家将实秘、虚秘作为治疗便秘的总纲[9,10]。临床上便秘辨证较为复杂，往往虚实交杂，围手术期紧张焦虑、术前禁食水、术中麻醉药物、术后镇痛药物应用等原因均可导致脾胃虚弱，气机升降失调，临床表现为纳差、恶心呕吐等症，大肠为胃之延续，气机不利，大肠传导失司，表现为腹胀、腹痛、大便无力等症，术后脉络受损，气血津液亏虚，阴虚则不能濡养大肠，大便干结于内，久而化热，大便干、心情烦躁。其病机为脾胃气虚，兼虚、燥，病位在脾胃、大肠，治以补气健脾、理气通便。《内外伤辨惑论》：“内伤脾胃，乃伤其气”。李东垣创立补中益气汤补益脾胃元气，是治疗脾胃病之代表方[11]。重用黄芪为君药，补脾胃之气；再以白术益气健脾，助运化，脾胃气机升降失调；柴胡升提中气，清升而浊降；当归血中之气药，既能补血又能行血，补而不滞。通腹汤在原方基础上去人参、升麻，增加枳壳、大黄破气行滞，导气下行；木香辛温，行气散结，消痞除胀；陈皮理气条畅气机；白芍、生地黄、麦冬敛阴生津以润肠；辅以茯苓以助健脾之功；甘草健脾并调和诸药。诸药合用，共奏健脾益气、行气导滞之功。现代药理学研究发现，黄芪粗多糖可促进大鼠血清Gas、MTL、EGF水平及D-木糖排泄率升高,对胃排空、肠推进功能及血清胃肠激素水平不同程度升高,具有提高大鼠消化道机能及胃肠动力学作用[12]。白术含有单萜和倍半萜烯成分、5-羟甲基糠醛和小分子糖和菊粉型低聚糖能促进胃肠蠕动[13]。白术多糖可增加双歧杆菌的黏附性, 抑制大肠埃希菌、粪肠球菌增殖，调节肠道菌群结构, 改善番泻叶造成的水样便症状[14,15]。大黄中醌甙对肠细胞膜上Na+-K+-ATP酶产生一定抑制作用, 使得肠道内 Na+聚集，引起大肠内渗透压升高, 大肠内储存水分增加，润滑大便，大黄酸蒽酮会对大肠黏膜刺激M受体，兴奋肠道平滑肌, 引起肠道蠕动,从而促进排便[16]。冯云亮[17]应用补中益气汤加减治疗老年腰椎退变性疾病术后胃肠功能障碍表明补中益气汤优于莫沙必利片。王肖虎等[1]对脊柱胸腰段骨折后腹胀便秘进行大成汤治疗并与番泻叶对比，证实排便次数及矢气次数得到明显改善。

本研究存在以下不足：①本研究排除了有胃肠道相关疾病患者，因此本研究尚无法证实该类患者应用通腹汤是否仍安全有效；②针对腹痛、腹胀等便秘相关症状不缓解者，给予开塞露灌肠补救，通腹汤与开塞露疗效对比如何有待完善研究；③本研究患者仅在住院期间进行研究，未能对出院后患者便秘情况进行长期随访，不能明确患者便秘再发情况。然而，本研究仍具有重要意义，本研究结果显示，观察组对于改善患者腹胀、腹痛、肠鸣音方面较对照组有明显优势。用药首次大便时间较对照组短，疗效迅速，但在排便耗时方面2组差异未见统计学意义。经秩和检验，2组总有效率比较，观察组95.0%优于对照组87.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。说明通腹汤治疗腰椎术后便秘疗效优于枸橼酸莫沙必利片。希望未来进行更多相关研究，寻求一种更为优化、统一的治疗方案。