向丽萍从湿热体质论治“卑湿之地”痤疮经验及数据挖掘分析*

黄 俊 王 畅 焦思敏 向丽萍△

痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤疾病，其发病机制复杂，与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌增殖和炎症免疫反应等密切相关[1]。痤疮好发于颜面、前胸及后背，皮损主要为粉刺、丘疹、脓疱及囊肿等，发病后易留下色素沉着及瘢痕，是一种常见的损容性疾病。中医将痤疮称为“肺风粉刺”，早在《黄帝内经》中就已有“劳汗当风，寒薄为皴，郁乃痤”等相关论述，中医治疗痤疮历史悠久，具有效果明显、不良作用小、经济实惠等优点。

向丽萍教授是国家级名老中医欧阳恒的学术继承人，从事中医外科皮肤病临床、教学及科研工作近30年，致力于皮肤病的中医药预防、治疗和研究，对于治疗痤疮有自己独到的见解和丰富的经验。向丽萍教授诊治疾病注重整体观，强调“天人合一”。长沙古称“卑湿之地”，向丽萍教授长期于湖南长沙地区坐诊，认为湖南长沙地区的地域特点造就了当地居民的湿热体质，在夏季痤疮患者中尤为突出，因此多从湿热入手论治痤疮，临床疗效显著。笔者通过收集向丽萍教授治疗夏季湖南长沙地区痤疮患者的临床病例，利用数据挖掘技术探究其从湿热入手治疗痤疮的用药规律，希望能为临床治疗痤疮带来新的启发。

1 资料与方法

1.1 资料来源收集2020年6月—2020年9月就诊于湖南中医药大学第二附属医院皮肤科向丽萍教授门诊符合痤疮诊断的患者的医案资料，包括患者的基本资料、四诊资料、中药处方。共收集医案95份。

1.2 诊断标准痤疮(粉刺)的诊断标准参照“十二五”规划教材《中医外科学》[2]：好发于颜面、颈、胸背等处。皮损初起为针头大小的毛囊性丘疹，或为白头粉刺、黑头粉刺，可挤出白色或淡黄色脂栓，因感染而成红色小丘疹，顶端可出现小脓疱。愈合可留暂时性色素沉着或轻度凹陷性瘢痕。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①患者符合痤疮诊断标准；②患者病案记录清晰、完整；③患者治疗结果为症状减轻或消失。排除标准：①患者诊断不明确；②非首诊的患者；③患者合并有内分泌、免疫系统、心血管系统等疾病；④患者同时服用对痤疮治疗有影响的药物。

1.4 方法

1.4.1 研究工具中医传承计算平台(TCMICS V 3.0)，由中国中医科学院中药研究所提供。

1.4.2 数据处理根据《中华人民共和国药典》[3]统一中药名称，如藿香统一改为广藿香、肉豆蔻霜统一改为肉豆蔻、生地黄统一改为地黄、滑石粉统一改为滑石等。将处理好的数据录入中医传承计算平台，建立数据库。数据由两人分别录入，再互相查对审核，确保数据准确可靠。

1.4.3 数据分析①利用TCMICS V 3.0频数统计功能，对各味中药的使用频次，药性、药味、归经、功效出现频次进行统计。②利用TCMICS V 3.0的药物关联规则功能通过设置合理的支持度与置信度对常用中药组合进行分析，展示中药关联规则网络拓扑图，得到核心药物组合。③利用TCMICS V 3.0的聚类分析功能通过k-means算法得到核心复方。

2 结果

2.1 中药频数统计收集的处方共涉及中药61味，使用药次1249次。中药使用频次前10位的依次是甘草、黄芩、地黄、栀子、淡竹叶、赤芍、陈皮、茯苓、桑白皮、连翘。见表1。中药药性出现频次由高到低依次为寒、平、温、凉、热。见图1。中药药味出现频次由高到低依次为苦、甘、辛、酸、咸。见图2。中药归经出现频次前5位依次为肺、心、脾、胃、肝。见表2。中药功效出现频次前5位的为清热类、利水渗湿类、补虚类、理气类、化痰止咳平喘类。见表3。

表1 处方中使用频次前20位的中药

图1 处方中药药性雷达图

图2 处方中药药味雷达图

表2 处方中药归经统计表

表3 处方中药功效统计表

2.2 中药关联规则分析结果因收集的95份处方中甘草出现94次，虽其能清热解毒，补脾益气，但其功效特点为调和诸药，若将甘草与其他中药相关联将导致结果不具有特异性，故将甘草从关联规则中剔除。根据收集处方数量，结合经验判断以及不同参数提取数据的预读，将支持度设置为0.8，得到20个常用药物组合，前三位为栀子与地黄，黄芩与栀子，地黄与赤芍。见表4。同时将置信度设置为0.95，得到37组关联药物，共涉及5味中药，分别为赤芍、地黄、黄芩、栀子、淡竹叶。见图3、表5。

表4 处方中支持度为≥0.8条件下的药物组合频次

表5 处方中药物组合的关联规则(置信度≥0.95)

图3 中药关联规则网络拓扑图

2.3 中药处方聚类分析结果根据处方大小及数量比较各聚类个数的合理性，并结合向丽萍教授临床经验及学术思想，得到下列5个核心复方。见表6。

表6 基于k-means聚类分析核心复方

3 讨论

3.1 病因病机向丽萍教授认为湿热体质是痤疮发生发展及反复发作的重要原因，湿热体质的具体表现为形体偏胖或苍瘦；平素面部油光污垢甚，易生痈疮疔疖，且病情反复，缠绵难愈；易心烦懈怠、身重困倦；男性易阴囊潮湿，女性易带下量多；大便燥结或黏滞，排便不爽，小便短赤；易口苦口干，舌质偏红，舌苔黄腻，脉象滑数；性格急躁易怒[4]。多个流行病学调查研究显示痤疮患者中湿热体质所占比例最大[5-7]。而在夏季湖南长沙地区湿热体质尤为常见，向丽萍教授认为原因有3：①湖南长沙环境潮湿，司马迁在《史记》中记载：“长沙，卑湿之地”。民国时期的《长沙市指南》[8]称：“长沙古称卑湿地，盖以地临湘江，岳麓诸峰近为屏障……五六月间，湿气上腾，楹壁间几拭之欲流”。此为气候特点导致的外湿。②湖南长沙地区居民饮食偏嗜辛辣，民间流传着“无辣不成菜”的俗语。娱乐文化、夜宵文化更是导致了常食肥甘厚味的饮食特点，然而过食辛辣肥甘厚味易损伤脾胃，阻碍脾胃运化功能，导致水湿内停，郁而化热，湿热互结，此为饮食偏嗜导致的内湿内热。③湖南长沙被称为“四大火炉”之一，夏季高温多雨，充分体现了暑多挟湿的特点，此为季节特点导致的外热外湿。由此及彼，在《史记》中亦有“江南卑湿”“南方卑湿”的说法，其中就包括了四川、重庆、江西、贵州等地区，这些地区不仅夏季天气炎热，而且喜食辣味，与湖南大同小异。综上所述，“卑湿之地”多生湿热，造就了湖南长沙人的湿热体质，导致了痤疮的高发生率。《黄帝内经》云：“汗出见湿，乃生痤痱”。湿热蕴结，上干头面肌肤，阻塞毛窍，热盛肉腐，炼津为痰，发为痤疮。火热之邪其性趋上，易袭人体上部及肌表，易致疮痈；湿邪重着、黏腻，易使病情反复，缠绵难愈，两邪合而为病是痤疮发生的重要因素，也是痤疮病程迁延，反复发作的重要原因。

3.2 数据挖掘用药规律结果分析

3.2.1 中药性味归经向丽萍教授治疗痤疮处方中最常使用清热、利水渗湿类中药，体现了清热祛湿的治疗总则，同时常配合补虚、理气、化痰平喘类中药。其中补虚药以滋阴、益气类中药为主，如甘草、地黄、茯苓等。痤疮后期火热之邪易耗伤阴液，若治疗时清热利湿太过则易损伤津液，而阴虚又易导致虚火内生，因此常配以滋阴类中药滋阴清热，固护津液。气虚或气郁使气的生理功能受损，出现水液运化失常，水湿内停，蕴而化热，从而导致或加重了湿热内蕴局面，因此酌情予以补气、理气类中药以清热益气、行气利水。化痰平喘类中药虽以化痰平喘命名，但在痤疮治疗中主要取其清肺热、利水消肿的功效，该类中药多入肺经，与后文中药归经多归肺经相印证，而肺主皮毛，通调水道，与湿热导致痤疮发于肌表密切相关，因此使用化痰平喘类中药可加强清热祛湿之效。中药药性以寒为主，温性、平性药次之，向丽萍教授认为治疗痤疮应以寒去热，但不可过用寒凉，适当配合温性、平性药可缓和药性，避免寒凉伤胃，损伤阳气。合理使用温性药物还可温阳利水，加快水湿排出体外的速度，同时温性药物可温经活血、化瘀止痛，有助于囊肿、结节型痤疮的消散，并缓解其疼痛。中药药味则多为苦味与甘味。苦能燥湿，还能清泄火热，发散郁热，同时具有软坚散结的作用，针对痤疮丘疹有较好的治疗作用。甘能解毒，解痤疮火热之毒；甘能补益脾气，助脾运化水湿；甘能养阴，滋阴降火；甘还可防止药物峻猛伤正，固邪于内。甘苦相配，甘能防止苦泻热太过，寒凉伤胃，损伤阳气；还可防止苦燥湿、渗泄太过，耗伤津液。苦能防止甘补益太过，滋腻碍胃；甘润之品可助苦通泄大便，缓解痤疮患者大便难的症状。二者同用可加强清热解毒、利水除湿、泻火存阴之功效。中药归经主要属于肺、心、脾三经，肺主皮毛，肺经蕴热，邪气易熏蒸头面肌表，发为痤疮。脾喜燥恶湿，脾的功能异常，则湿热内蕴，壅滞肌肤发为痤疮，《外科正宗》云：“盖疮全赖脾土”。肺主通调水道，脾主运化水湿，肺脾二脏与全身水液运行输布密切相关，因此从肺脾入手治疗体内水湿的异常停留，解决湿浊郁久化热导致湿热内蕴的问题是治疗痤疮的重要方法之一。除此之外，向丽萍教授认为现代人精神压力大，常出现负面情绪是导致痤疮高发的重要原因[9]。心火亢盛易致焦虑烦躁，心神不宁，《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心”。因此向丽萍教授常使用淡竹叶、栀子、茯苓等入心经的药物，以达到清心除烦、宁心安神的功效。

3.2.2 中药核心组合在对中药频数统计及关联规则结果的分析中发现，赤芍、地黄、黄芩、栀子、淡竹叶这5味中药不仅被高频率(≥0.89)使用，而且相互配合使用具有远超其他药物组合的高支持度(≥0.8)与高置信度(≥0.95)，因此可将其认为是向丽萍教授治疗痤疮的核心组合。该组合中黄芩味苦性寒，尤擅清中上焦湿热，具有泻火解毒之功，长于治疗痈肿疮毒，为君药。栀子味苦性寒，善宣心肺胸膈郁热而除烦，通泻三焦之火而利小便，使湿热从下而去，为臣药。黄芩、栀子配合使用在诸多经典方剂中出现，如黄连解毒汤、黄芩清肺汤、龙胆泻肝汤等，二者同用可增强清热解毒祛湿的作用。赤芍味苦性寒，可清热凉血，活血散瘀止痛，改善湿热壅滞于局部的情况；地黄味甘性寒，可清热凉血，养阴生津，解决火热伤阴，耗伤津液的问题；淡竹叶性寒味甘淡，可清热泻火，除烦止渴，利尿通淋，增强栀子清心火、利小便的作用，三者共为佐药。诸药相配，全方共奏清热利湿、凉血解毒、清心除烦、养阴生津之功效。其中淡竹叶是向丽萍教授治疗痤疮的经验及特色用药。淡竹叶以清心除烦、通利小便、渗湿泻热见长。向丽萍教授认为现代人压力大，易产生心烦焦躁等情绪，此为痤疮发生的重要原因，而痤疮为损容性疾病，病情反复难愈，又会加重此类负面情绪，形成恶性循环，因此常利用淡竹叶等中药清心除烦。又因湿热留于体内易阻碍气机运行，使得津液输布失司，不能上承于口，虽内有水湿却表现为口渴，所以利用淡竹叶使湿热从小便出，达到清热利湿止渴的作用。现代药理学研究表明淡竹叶含有大量的生物活性成分，如黄酮、多糖类、内酯、叶绿素、氨基酸、维生素、微量元素等，具有增强免疫、抗菌、抗氧化、收缩血管、降糖、降脂等功效[10]，可针对痤疮各发病机制起到相应的治疗作用。

3.2.3 核心复方通过k-means聚类分析共得到5个核心复方。组合1是在核心组合的基础上加用桑白皮与枇杷叶。桑白皮与枇杷叶皆性寒，归肺经，能够泻肺热，该方多用于治疗肺经热盛，内有湿热的痤疮类型。组合2是在核心组合的基础上加用金银花与连翘。金银花与连翘性寒，连翘被称为“疮家圣药”，该方加强了清热解毒、消肿散结的功效，用于火热偏盛，热重于湿，皮损红肿明显的痤疮。组合3是在核心组合的基础上加用蒲公英及川芎。蒲公英能够清热解毒、消肿散结，川芎能够活血行气、祛风止痛，二者配合有助于消痈散结、缓解疼痛，该方常用于囊肿、结节型痤疮。组合4是在核心组合的基础上加用陈皮、茯苓、滑石。陈皮能够理气健脾、燥湿化痰，茯苓能够利水渗湿、健脾宁心，滑石能够利尿通淋，该方通过健脾益气，行气利水，利尿通淋，加强祛湿的功效，用于湿重于热型痤疮。组合5是在核心组合的基础上加用柴胡与当归，全方由龙胆泻肝汤化裁而来，主入肝经，注重清肝经湿热，用于治疗肝经湿热型痤疮。

4 体会

痤疮因高发病率被人们所熟知，其具有病程长、病情易反复、迁延不愈的特点。临床常使用维A酸类进行治疗，近年来外用酸类、激光等疗法也备受追捧，但无论哪一种疗法都有效果不明显、不良作用大、费用高等缺点，而中医在治疗痤疮方面有自己独特的优势。中医治疗疾病强调整体观，人的整体状态会影响局部疾病的情况，目前中医体质学说已被广泛运用于各个领域[11]。向丽萍教授认为湖南、四川、江西等“卑湿之地”人群因地域特点造就了湿热体质，促进了痤疮的发生发展，治疗应从清热祛湿入手。本文通过对向丽萍治疗痤疮临床经验及用药规律进行分析，希望为临床治疗湿热型痤疮提供参考。