旋覆代赭汤合穴位贴敷治疗胃食管反流性咳嗽临床观察*

程娜娜 宋永红 杨英伟

胃食管反流性咳嗽(Gastroesophageal reflux cough，GERC)是慢性咳嗽中继上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘之后的第三大常见病因。典型症状包含咳嗽以及烧心(胸骨后烧灼感)、反酸、嗳气等反流症状，但也有不少患者仅见咳嗽[1]。现代医学以抑制胃酸药和促胃动力药物使用为主，复发率高，内科治疗效果欠佳的患者可能需要抗反流手术治疗，目前抗反流手术仍存在一定争议且增加患者的痛苦。中医学上，GERC可归属于中医内科学“内伤咳嗽”范畴和中医经典的“胃咳”范畴，《黄帝内经》：五脏六腑咳“皆聚于胃，关于肺”，提出了咳嗽与肺胃的密切关系。故作者运用肃降肺胃法，观察旋覆代赭汤加味合中药穴位贴敷对GERC的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年6月—2020年8月于济宁市中医院肺病科及脾胃病科门诊就诊的GERC患者106例。女61例，男45例，年龄23～62岁。按随机数字表法随机分成2组，治疗组和对照组各53例。治疗组脱落1例，完成研究52例；对照组脱落5例，完成研究48例。治疗组中女31例，男21例；年龄23～60岁，平均年龄(40.38±10.07)岁；平均病程(15.50±5.90)月。对照组中女27例，男21例；年龄25～62岁，平均年龄(42.25±9.47)岁；平均病程(16.10±6.80)月。在性别、年龄、病程等方面，对照组与治疗组差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准遵循《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》[1]中的标准进行诊断：咳嗽多发生于日间、直立位及体位变换时，干咳无痰或咳少许黏痰，进食酸性或油腻食物易诱发或加重咳嗽；常伴有胸骨后疼痛、烧心、反酸等症状；X线胸片或胸部CT检查阴性；胃镜可见反流性食管炎症状改变；24 h食管pH值监测Demeester积分≥12.70；抗酸治疗及抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。胃气上逆证参照中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会制定的《咳嗽中医诊疗专家共识意见》[2]：存在阵发性呛咳，气急，呕吐酸苦水，饱食或平卧后加重，平素上腹部不适，常伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛，舌红、苔白腻，脉弦弱。

1.3 纳入标准①满足GERC的诊断标准；②满足胃气上逆证辨证的临床表现；③年龄18～65岁；④获得患者的知情同意。

1.4 排除标准①不能排除其他消化道恶性疾病；②患有消化性溃疡；③具有消化道疾病手术史；④伴有心脏、肝脏、肾脏以及造血系统等多器官或系统疾病，以及存在精神病；⑤处于妊娠期或哺乳期的妇女；⑥严重过敏体质或对本研究应用药物过敏；⑦患有严重心肺疾病。

1.5 剔除和脱落标准①资料不完整或不按要求服用药物等影响治疗效果；②治疗过程中对所用药物存在不良反应；③自愿终止治疗；④治疗过程中因突发事件不适合继续进行治疗；⑤依从性差。

1.6 终止标准符合纳入标准的病例，在试验过程中出现严重不良反应致患者不能耐受而终止试验。

1.7 治疗方法

1.7.1 对照组给予枸橼酸莫沙必利片(江苏豪森药业集团有限公司，国药准字H19990315)，每天3次，每次5 mg；奥美拉唑肠溶胶囊(山东罗欣药业集团股份有限公司，国药准字 H20033444)，每次20 mg，每天2次。

1.7.2 治疗组采用中药配方颗粒(由广东一方制药有限公司提供)，组方旋覆代赭汤加味，处方：旋覆花20 g，赭石20 g，生晒参12 g，黄连9 g，吴茱萸3 g，清半夏9 g，桔梗12 g，炒枳壳15 g，木香9 g，紫苏子12 g，紫菀12 g，生姜3 g，大枣6 g。并随症加减，呃逆、泛酸重加蒲公英、海螵蛸各15 g；咳嗽痰多加陈皮、浙贝母各12 g；纳呆、苔腻加炒莱菔子15 g，白术、厚朴各10 g。每天1剂，常规水冲服，早晚2次。联合中药穴位贴敷：生晒参，陈皮，丁香，威灵仙，冰片。按照1∶2∶2∶1∶1的比例混合，研磨成粉，再利用姜汁调和均匀，之后制成直径为1～1.5 cm，厚度为0.5～0.8 cm的膏状药饼，选取天突、肺俞、脾俞、中脘、足三里，将调和好的药膏敷于穴位之上，4 h/次，1周2次。连续治疗4周，每周复诊2次。

1.8 观察指标①采用《中药新药临床研究指导原则》[3]制定的疗效标准。临床痊愈：咳嗽基本消失，中医证候评分下降≥90%；显效：咳嗽明显减轻，中医证候评分下降70%～89%；有效：咳嗽减轻，中医证候评分下降30%～69%；无效：咳嗽减轻不明显或加重，中医证候评分下降<30%。②2组治疗前和治疗后日间咳嗽及夜间咳嗽的症状积分情况。③2组治疗前和治疗后的中医症状评分，具体按《中药新药临床研究指导原则》[3]的评分标准进行评分，其中正常记为0分，轻度记为1分，中度记为2分，重度记为3分。④根据莱塞斯特咳嗽问卷(LCQ)进行评分。⑤2组咳嗽缓解时间、消失时间。⑥结束治疗后半年进行随访，记录复发率。⑦出现不良反应的患者数。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较治疗组和对照组的总有效率分别为90.38%和79.17%，差异存在统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者治疗前后日间咳嗽及夜间咳嗽症状积分比较治疗前，2组日间咳嗽及夜间咳嗽积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组日间咳嗽及夜间咳嗽明显改善(P<0.05)，和对照组相比，治疗组的效果更加显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后日间咳嗽及夜间咳嗽症状积分比较 (例，

2.3 2组患者胃气上逆证症状评分比较治疗后，治疗组与对照组胃气上逆证的各项症状均改善(P<0.05)；治疗后除胸骨后疼痛、嘈杂外，治疗组其他症状评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后胃气上逆证症状积分比较 (例，

2.4 2组患者LCQ积分比较治疗前，各组的LCQ积分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，各项积分均改善(P<0.05)；与对照组相比，治疗组的LCQ总积分及生理、心理、社会三区域的积分均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后 LCQ 积分比较 (例，

2.5 咳嗽缓解及消失时间、复发率比较和对照组相比，治疗组的咳嗽缓解及消失时间均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。随访半年后发现，和对照组相比，治疗组的复发率明显降低，差异存在统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者咳嗽缓解时间、消失时间以及复发率比较 (例，

2.6 2组发生不良反应情况治疗后，对照组发生腹泻1例，头晕1例；治疗组发生腹泻2例；未发现肝肾功能异常损害。治疗组与对照组的不良反应发生率相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是由于多种原因引起的胃十二指肠内容物反流进入食管所导致的一种疾病[4]。其中慢性咳嗽是该病常见的不典型症状，称为GERD。不过咳嗽和出现反流的严重程度之间无明显关联，大部分患有胃食管反流病的患者不存在反流性食管炎的临床表现[5]。这就为GERD的诊断增加了难度。现如今GERD的原因还未得到明确的解释，而咳嗽可能是多种因素共同作用的结果，比如食管-支气管反射、微吸入、免疫介导等[6]。根据GERC的发病原因和作用机制，临床上主要通过抑制胃酸的产生、提高胃动力以及降低反流对胃肠道的刺激等方法进行治疗，但药物治疗对食管下端的结构异常是无法做到修复的，因此抗反流药物治疗并不能根治GERC，且抗反流手术目前还没有进行大量临床实践，还不能明确其疗效以及是否存在后遗症[7]。由此看出，西医对GERC的治疗效果并不理想。

《素问·咳论》中提到：“胃咳之状，咳而呕”。主要提到了咳嗽和呕吐同时并作的表现，并称之为“胃咳”。其中“呕”指的是胃气上逆的表现，主要伴有恶心呕吐、泛酸以及嗳气等临床表现。《备急千金要方·咳嗽第五》：“食饱而咳”。这些与GERD的临床特征相符[8]。GERD在中医学涉及的病名有“胃咳”“肝咳”“吐酸”“内伤咳嗽”等。GERC多因嗜食烟酒、饮食不节等因素导致胃失和降，灼津生痰，上犯于肺，肺气失降，上逆而咳，或痰气交阻于胃，升降失常，母病及子，肺气上逆作咳[9]。从六经气机运转角度看，肺为太阴之脏，得秋金肃降之气，胃为阳明之腑，有承降之象，二者皆以降为主，“降”为肺气、胃气的共有属性，与肝、脾气升共同维系人体脏腑气机升降。《素问·咳论》“此皆聚于胃，关于肺”，是对咳嗽病机的概括，认为咳逆上气与胃相关。朱丹溪明确提出“吞酸者……出于肺胃之间”。段园志等[10]指出，该病主要是由于气机逆乱导致的，因此通过肃降肺胃的手段进行治疗，能够获得很好的疗效。

旋覆代赭汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之”。GERD典型症状除咳嗽外，还伴有胸骨后烧灼感、反酸、胃胀、嗳气等症状，正合“心下痞硬，噫气不除”。旋覆代赭汤具有降逆化痰、益气和胃之功效，肺胃同治，肃降肺胃，适用于胃气上逆型GERD。现代药理学研究提示旋覆代赭汤具有抗炎、改善食管黏膜、促进胃动力、抑制胃酸分泌等作用，该方目前已应用于呼吸系统、消化系统、血管神经系统等有关疾病的治疗[11]。该研究治疗组选用旋覆代赭汤加味，方中旋覆花性温、味苦，可下痰气，降逆止呕；赭石甘寒质重，降逆下气，助旋覆花降逆化痰而止呕。生姜祛痰散结、降逆止呕；清半夏散结除痞、降逆和胃。生晒参、甘草、大枣补脾益气，升脾之清气，脾气得升，胃气得降，又可以防止赭石伤胃。黄连苦寒泻火，配合吴茱萸之辛热，辛开苦降，以达相反相成之效。枳壳破气、行痰、消积；桔梗宣肺祛痰，桔梗与枳壳配伍，一升一降，一宣一散，具有宣降肺气、开郁化痰、宽中利膈的作用。木香行气调中；紫苏子降气化痰，止咳平喘，紫菀润肺下气、消痰止咳。诸药合用标本兼顾，升中有降，降中有升，能协调气机升降，脾胃和降相因，肺之宣降有序则咳嗽自止，共奏降逆化痰、益气和胃、理肺止咳之功。

穴位贴敷疗法最早的文字记载见于《五十二病方》：“蚖……以蓟印其中颠”，即以芥子泥贴敷于百会穴治疗毒蛇咬伤。清代张璐在《张氏医通》中记载“诸气门气喘……夏月三伏中，用白芥子涂法，往往获效”，其中详细记载了贴敷的适应症、穴位、药物组成及剂量、贴敷方法、时间等，成为穴位贴敷防治肺系疾病的理论源流。穴位贴敷疗法目前广泛应用于各科疾病，尤以呼吸系统、消化系统疾病应用为多。季坤等[12]对52例慢性咳嗽肺脾阳虚患者采用冬病夏治穴位贴敷疗法治疗，能明显改善患者咳嗽及背冷症，认为冬病夏治穴位贴敷通过疏通经络、调理脏腑气血，温阳散寒，温肺利气，活血通络，进一步提高阳气、促进血液循环、增强免疫力。许珊珊[13]对45例气滞证慢性胃炎患者采用中药穴位贴敷疗法，明显改善了患者的脘腹胀满、纳呆食少等症状。高阳[14]对264例慢性胃炎患者采用“冬病夏治”三伏贴治疗，研究显示三伏贴可缓解慢性胃炎患者临床症状，并可改善PRO量表中的患者反流、消化不良及总体状态情况的积分，还对慢性胃炎患者辨证分型进行了总结，其中最为常见的是肝胃不和证和脾胃虚弱证，而三伏贴对脾胃虚弱证患者的疗效优于肝胃不和证患者。

该研究穴位贴敷法的药物组成为：生晒参，陈皮，丁香，威灵仙，冰片。药物中生晒参甘温补脾益气，调节脾胃气机，使脾气得升，胃气得降；陈皮性平，理气止咳，燥湿化痰；丁香性温，行气降逆，与陈皮配伍使上中二焦气机得畅；威灵仙消骨鲠，利咽喉，且具有通行十二经络的特性；冰片味辛凉，利用芳香走窜的特性，达到增强药力的目的，诸药合用，达到健脾理肺、行气降逆之功。选取贴敷的穴位有天突、中脘、脾俞、肺俞和足三里。天突、中脘属任脉，也属于位置取穴，天突在胸骨上窝正中，有理气化痰、宣通肺气、消痰止咳作用，中脘穴在胸骨下端与脐连线中点，有健脾、和胃、降逆的作用；肺俞、脾俞均属足太阳膀胱经，肺俞有治疗咳嗽、气喘等肺系疾病的作用，脾俞有治疗呃逆、烧心、胃痛等脾系疾病的作用；足三里是足阳明胃经下合穴，以调节胃蠕动和胃酸分泌，起到健脾和胃，理气降逆之功效。

研究结果显示治疗组总有效率90.38%明显优于对照组；治疗后日间咳嗽及夜间咳嗽症状积分、LCQ积分，治疗组均明显低于对照组；治疗后除胸骨后疼痛、嘈杂外，治疗组其他症状评分均低于对照组；治疗组咳嗽缓解时间、消失时间均短于对照组。随访半年，治疗组复发率低于对照组。2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义。所以，与西医抗酸联合促胃动力药物疗法比较，旋覆代赭汤加味合中药穴位贴敷治疗胃食管反流性咳嗽疗效显著，能够显著改善临床症状，提高疗效，且具有较好的安全性。

综上所述，基于“聚于胃，关于肺”理论，采用旋覆代赭汤加味合中药穴位贴敷治疗GERD，患者的咳嗽、咳痰、反酸、烧心、上腹胀满等临床症状均能得到显著改善，对于患者的心理健康、社会功能等方面亦能明显改善，疗效优于西医抗酸联合促胃动力药物疗法。今后可通过多中心、大样本的研究进一步证实其临床价值，并进一步研究其药物作用机制。