1042例类风湿关节炎患者出院带药分析及用药教育探讨*

殷 娜 吴晓龙 许蒙蒙 王一方 宁桃丽 张云芳

类风湿关节炎(RA)作为一种慢性疾病，治疗所需周期较长，用药较为复杂，如何规范合理用药以促进临床治疗效果、预防药物不良反应是患者面临的一个难题。出院带药是住院治疗的延续，为患者提供出院带药的专业化用药宣教，告知患者出院所带药物的用法用量、最佳服药时间、可能出现的药物相互作用、不良反应及注意事项等，可增强患者用药依从性，帮助患者合理、规范用药，提高治疗效果，降低用药风险，是慢病健康管理的重要组成部分[1]。为此，本研究回顾性分析2018年1月—2018年12月河南省洛阳正骨医院风湿科RA患者出院带药情况，探讨临床药师参与RA患者出院用药指导工作的方向及重点。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集并汇总2018年1月—2018年12月在河南省洛阳正骨医院风湿科住院，被诊断为RA患者的出院带药处方，共1042张，作为研究对象。

1.2 方法采用Excel软件，对患者处方相关信息(包括患者的年龄、性别、使用药物情况等) 进行合并、统计及排序，分析患者情况、药物使用情况。

2 结果

2.1 处方基本情况所统计的时间段内共有出院患者1167例，其中1042位出院时携带药品，出院带药率为89.29%。1042例出院带药患者中，男性患者264例，女性患者778例，男女之比约为1∶2.9；年龄最小27岁，最大83岁，平均年龄56岁。见表1。平均住院时间18 d。

表1 出院带药患者性别及年龄分布 (例，%)

2.2 药物使用情况1042张处方涉及药物28种。见表2。

表2 出院带药药品分类及用量 (例，%)

2.3 联合用药情况1042张处方中，平均每张处方开具药品4种，其中58.06%(605/1042)的患者联合使用改善病情抗风湿药(Disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs)和非甾体抗炎药(Non steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)，57.58%(600/1042)的患者联合使用2种及以上DMARDs或/和植物药，14.01%(146/1042)的患者联合使用NSAIDs和糖皮质激素。见表3。

表3 DMARDs与植物药联合使用情况 (例，%)

3 讨论

3.1 出院带药患者人群分布对比分析患者性别，女性约为男性的3倍，与文献所报道的类风湿性关节炎以女性多发一致[2,3]；对比分析患者年龄分布，患者最小27岁，最大83岁，41～70岁的中老年患者人数较多，占87.62%，与文献报道的30～50岁为发病高峰存在一定差异[2]，其原因可能为住院人群多为病情反复发作的重症患者，新发病患者多在门诊就诊，因此住院患者年龄较发病患者年龄偏大。

3.2 药品使用情况临床上治疗RA的常用药物有NSAIDs、DMARDs、生物制剂、糖皮质激素和植物药，而其中生物制剂由于价格较高、不便于院外用药而多在院内使用，出院带药以NSAIDs、DMARDs、糖皮质激素、植物药为主。统计结果显示，76.58%的处方中含有NSAIDs，70.92%、60.46%处方中分别含有DMARDs及植物药，另有22.84%的患者给予糖皮质激素治疗。此外，由于RA患者多因病程较长、症状较重入院，或长期联用多种药物存在多种继发病症，因此37.62%的患者联合使用抗骨质疏松药，35.70%的患者应用调节骨代谢类药，28.98%的患者应用胃酸分泌抑制剂。

3.3 联合用药情况1042张处方平均每张处方开具药品4种，作为治疗RA一线药物的DMARDs 和NSAIDs联合应用最多，占58.06%。其次，57.58%的患者联合使用2种及以上DMARDs或/和植物药，其中以二药联合为主，占46.93%，应用三药及四药联合治疗的分别占9.88%及0.77%。具体药物而言，二联治疗方案中，最常见的为来氟米特片+雷公藤多苷片，其次分别为硫酸羟氯喹片+雷公藤多苷片、甲氨蝶呤片+来氟米特片，占二联给药方案的57.26%。

3.4 患者用药教育探讨

3.4.1 正确认识超说明书用药甲氨蝶呤是国内治疗指南公认的首选DMARDs，是治疗RA的“锚定药”。国外甲氨蝶呤说明书包含RA适应症，国内临床常用的甲氨蝶呤口服制剂未注明RA适应症，其说明书主要适应症为多种恶性肿瘤，易引发RA患者误解及恐慌[4]。与肿瘤治疗方案不同，甲氨蝶呤用于RA治疗的用药方法为每周1次，国内外曾发生过患者误将甲氨蝶呤使用频率调整为每日使用而发生中毒[5]。因此临床药师对需要长期服用甲氨蝶呤的患者应做好用药宣教，促使其正确认识超说明书用药，避免因误解产生恐慌。同时向患者及家属明确并强调“每周1次”的用药方法，遵医嘱使用，不擅自停药，以免耽误疾病的治疗。

3.4.2 遵医嘱用药 勿自行增减用量及频次RA患者用药品种较多，存在一定的用药风险，如NSAIDs可能引发胃肠道反应、肝肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件；而柳氮磺吡啶的不良反应多与其剂量相关，从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应发生。因此患者出院后应用NSAIDs及柳氮磺吡啶时需严格遵循医嘱，勿擅自增加剂量及次数，以免引起药物不良反应甚至药物中毒。而使用糖皮质激素的患者更不应擅自加量、减量或停药，以避免停药反应或反跳现象。此外，由于DMARDs发挥作用较慢，一般需1～6个月才可见效，需告知患者不应因效果不明显而擅自停药，以免错过治疗的最佳时期。

3.4.3 合理安排服药时间 避免漏服药物规范、合理的用药有助于保障临床疗效、降低用药风险。对于有胃肠道刺激的药物，如NSAIDs、雷公藤多苷，宜安排在餐后服用以减少药物对胃肠道的刺激；阿仑膦酸钠应在早餐或其他药物服用前至少半小时服用，以避免食物及药物影响其吸收；对于糖皮质激素，则建议其早晨7～8时给药以降低肾上腺皮质功能下降甚至皮质萎缩的不良后果和并发感染的风险。此外，为避免RA患者因年龄大、记忆力减退及药物品种多、用药次数繁杂引起的药物漏服，建议患者提前安排时间排药，通过使用分类药盒、定时闹钟、服药表格等方法避免药物漏服。

3.4.4 科学认识药品不良反应 加强用药监测意识开展药品不良反应监测是保证患者用药安全的重要措施，但RA患者通常年龄较大、用药监测知识认知度较低。对此，在出院时临床药师应对患者及陪护给予用药宣教，通过开展通俗易懂的口头宣教或发放科学有趣的资料指导其正确认识、科学辨别药品不良反应，消除其对药品不良反应的误解和恐慌，提高自我用药监测意识，出现不适症状要及时告诉医生，必要时可尽快换药治疗。同时，针对患者出院带药品种的不同，临床药师还应有针对性进行用药指导，根据药品可能出现的不良反应指导患者科学防范，如患者使用存在致畸风险的甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、雷公藤多苷等，应强调其在用药期间避免怀孕及哺乳；如遇患者使用羟氯喹，则应交代其注意监测有无视觉改变，用药期间每3个月需进行一次眼部检查，尤其老年人、肾功能不全、视觉灵敏度受损等特殊患者，还应加大检查频率。

3.4.5 定期复查一些病史较长的患者，在长期用药的过程中，认为自己对病情的了解好于专科医生，在用药的过程中不注重复诊，认为自己的症状控制得很好，无需做那些检查，花冤枉钱，其实这是极端错误的想法。有时某种药物虽可控制病情，但长期服用后可能会出现不良反应，如肝肾、泌尿、血液系统损害及代谢和营养相关的隐匿性强、不易发现、依赖实验室检查的不良反应，需来院复查时评估药品安全性，避免药物的毒性积累对人体造成伤害。此外，定期复查有助于医生及时、准确评估疾病进展状况及药物治疗效果，根据病情改变及时调整用药方案，既可避免延误病情，失去治疗的最佳时期，还有助于达到药物安全性和疗效最佳的目的。因此，临床药师在出院时应向患者及家属告知复查的必要性，明确复查时间，对于未按时复查的患者，还可通过电话或微信给予提醒。

出院带药宣教是患者住院药物治疗与院外药物治疗有效过渡的媒介，是保证患者出院后安全、合理用药的重要手段。临床药师需根据患者个体特征、用药种类、整体用药情况等开展个体化、专业化的用药指导。此外，由于RA患者通常年龄较大、合理用药知识认知度较低[6]，临床药师还应提供用药科普宣教，通过面对面交流、发放宣传手册、公众号推送等方式宣传合理用药知识，保证患者居家延续治疗期间的用药安全，促进疾病的良性转归。