急性创伤性硬膜外血肿清除术患者ZO1、NLR、TSP-1动态变化及对预后的预测价值

马才林，薛 芹，石志祥，顾 彬

目前开颅清除血肿为急性创伤性硬膜外血肿(acute traumatic epidural hematoma, ATEDH)标准疗法，多数合并局部脑损伤ATEDH患者术后经保守治疗可获得较理想效果，但部分患者术后会伴随意识障碍和神经功能损伤，对预后造成一定影响。深入了解ATEDH术后意识、神经功能恶化的机制和原因并进行针对性干预，对改善患者预后至关重要[1-2]。中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)为近年研究较多的炎症指标，既往研究发现，NLR与急性创伤性脑出血患者病情有关，入院时NLR可作为预后评估的标志物，但急性创伤性脑出血患者病情易受治疗、自身体质等因素影响，依靠单一时间点NLR预测可能具有局限性[3]。血小板反应蛋白-1(TSP-1)在脑出血患者体内呈异常高表达，但在预后评估中的价值尚不明确[4]。在自发性脑出血研究中证实，紧密连接蛋白1(ZO1)水平与血肿体积和病情严重程度具有相关性[5]，但在ATEDH中研究鲜见。基于此，本研究动态监测ZO1、NLR、TSP-1变化，探讨其对ATEDH清除术患者预后的预测价值及临床意义，以期为病情、预后评估及治疗提供参考依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准：①入院时CT证实急性硬膜外血肿；②有明确外伤史；③首次行ATEDH清除术治疗；④患者或家属知晓本研究，已签署同意书。

1.1.2排除标准：①有颅脑外伤史、开颅手术史及脑卒中病史者；②硬膜外血肿侧合并凹陷性骨折者；③合并凝血功能障碍者；④伴有脑部肿瘤或其他恶性肿瘤；⑤伴有其他脏器功能障碍者；⑥长期使用抗凝或抗血小板药物者；⑦神经系统功能性缺陷者。

1.2一般资料 选取2017年4月—2020年4月我院行ATEDH清除术169例，根据术后3个月预后情况分为良好组(改良Rankin量表分级0～3级)147例、不良组(改良Rankin量表分级4～6级)22例。良好组男92例,女55例；年龄33～66(49.38±6.41)岁；体质量46～76(61.16±6.51)kg；血肿体积46～70(57.62±5.03)cm3；血肿部位：颞部39例,非颞部108例；受伤至手术时间：≤6 h 86例,>6 h 61例；受伤原因：车祸120例,坠落或跌倒10例,打击17例；局部脑损伤与血肿位置关系：邻近部位25例,对冲部位99例,对冲+邻近部位23例。不良组男13例,女9例；年龄35～65(50.12±6.02)岁；体质量45～78(60.85±6.74)kg；血肿体积48～68(58.34±4.39)cm3；血肿部位：颞部5例,非颞部17例；受伤至手术时间：≤6 h 12例,>6 h 10例；受伤原因：车祸17例,坠落或跌倒2例,打击3例；局部脑损伤与血肿位置关系：邻近部位3例,对冲部位13例,对冲+邻近部位6例。两组上述一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1手术方法：患者均行ATEDH清除术治疗，手术由同一组脑外科医生完成，全身麻醉，以血肿最厚部位为中点做长约6 cm切口，开直径约3 cm骨窗；清除硬膜外血肿，若无活动性出血，对边缘残留少许血肿不强求彻底清除；然后悬吊硬脑膜、还纳骨瓣，放置硬膜外引流管，缝合头皮，术后即复查颅脑CT。

1.3.2检测方法：分别于术前、术后3和7 d采集所有患者空腹外周静脉血5 ml，室温下静置30 min，使用低温离心机，以半径8 cm、转速3000 r/min，离心15 min，取血清，置于-80 ℃环境保存。使用全自动血细胞分析仪(型号：Sysmex xN-3000)检测中性粒细胞和淋巴细胞，计算NLR。NLR=中性粒细胞绝对值/淋巴细胞绝对值。使用美国BIOTEK全自动酶标仪，采用酶联免疫吸附试验测定血清TSP-1和ZO1水平，试剂盒购自美国Cusabio公司。

1.3.3意识状态和神经功能评估：分别于术前、术后3和7 d采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)[6]、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[7]评估患者的意识状态和神经功能，其中GCS评分最高15分，分值越高，表明意识状态越好；NIHSS评分最高42分，分值越高，表明神经功能损伤越明显。

2 结果

2.1ZO1、NLR、TSP-1比较 与术前比较，良好组术后3和7 d ZO1、NLR、TSP-1降低(P<0.05)；不良组术后3和7 d与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。与良好组比较，不良组术后3和7 d ZO1、NLR、TSP-1升高(P<0.01)。见表1。

表1 不同预后急性创伤性硬膜外血肿两组ZO1、NLR、TSP-1比较

2.2GCS和NIHSS评分比较 与术前比较，良好组术后3和7 d GCS评分升高，NIHSS评分降低(P<0.05)；不良组术后3和7 d与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。与良好组比较，不良组术后3和7 d GCS评分降低，NIHSS评分升高(P<0.01)。见表2。

表2 不同预后急性创伤性硬膜外血肿两组GCS和NIHSS评分比较分)

2.3ZO1、NLR、TSP-1与GCS、NIHSS评分相关性 Pearson相关性分析显示，术后3和7 d ZO1、NLR、TSP-1与GCS评分呈负相关，与NIHSS评分呈正相关(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 急性创伤性硬膜外血肿清除术患者ZO1、NLR、TSP-1与GCS、NIHSS评分相关性分析

2.4预后影响因素分析 以术后3和7 d ZO1、NLR、TSP-1为自变量，预后情况为因变量，进行Cox回归模型分析。结果显示，将GCS评分、NIHSS评分控制后，术后3和7 d ZO1、NLR、TSP-1均为影响ATEDH清除术患者预后的相关因素(P<0.01)。见表4。

表4 急性创伤性硬膜外血肿清除术患者预后影响因素的Cox回归模型分析

2.5ZO1、NLR、TSP-1预测预后的价值 ROC曲线分析显示，术后7 d各指标预测预后的曲线下面积(AUC)均较术后3 d对应的各指标高。术后7 d，三者联合预测预后的AUC最大。见图1和表5。

表5 急性创伤性硬膜外血肿清除术患者术后3和7 d ZO1、NLR、TSP-1预测预后的ROC分析结果

3 讨论

ATEDH为神经外科常见急重症之一，由受力点颅骨骨折及血管破裂所致，占颅脑外伤的2.7%～4.0%，具有较高病死率及致残率，严重威胁患者生命安全[8]。临床常采用手术清除血肿、降低颅内压，促进患者神经功能恢复。已有研究证实，脑出血患者预后与病情严重程度、神经功能损伤等有关，但临床尚缺乏有效的预测指标[9]。因此，探究影响ATEDH清除术患者预后相关因素，对指导临床采取针对性预防措施、改善疾病预后具有积极意义。

既往研究显示，脑出血与血管内皮细胞紧密连接破坏有关，血管内皮紧密连接由多种蛋白质参与，其中ZO1表达于血管内皮细胞深层，为血管内皮紧密连接的关键蛋白[10]。TSP-1为基质糖蛋白，与多种功能区域相应受体结合，具有聚集血小板、拮抗内皮细胞增殖等功能[11]。NLR为评估免疫炎症状态的可靠指标[12]，鉴于炎症反应贯穿ATEDH发生、发展阶段，推测NLR与血肿清除术后意识状态、神经功能损伤有关。本研究发现， ZO1、NLR、TSP-1水平越高ATEDH清除术患者预后越差。高阳阳和李骥腾[13]研究指出，脑出血发生时，TSP-1浓度异常增高，可促进基质金属蛋白酶表达，进而降解细胞外基质，破坏血管通透性，引发血肿。GUO等[14]研究表明，急性脑出血后高NLR水平为导致溶栓后出血转化发生的重要原因。正常情况下，血管内皮细胞相互连接维持血管结构完成和屏障功能[15]，其中紧密连接为主要连接方式，血肿及手术可造成脑血管内皮细胞受损，ZO1释放增加。故ZO1、NLR、TSP-1均可间接反映ATEDH清除术患者病情及预后情况。本研究还发现，预后越差的ATEDH清除术患者GCS评分越低，NIHSS评分越高，说明神经功能损伤及意识障碍越严重患者的预后越差。此外，术后3和7 d ZO1、NLR、TSP-1与GCS评分呈负相关，与NIHSS评分呈正相关，说明检测ZO1、NLR、TSP-1可作为判断ATEDH清除术患者神经功能、意识状态的可靠指标。故采取措施靶向调控ZO1、NLR、TSP-1，可能有助于保护患者神经功能，改善意识状态和预后，但这一推测仍有待后续研究的进一步论证。

ATEDH清除术后局部脑损伤进展发病机制较为复杂，但临床证实主要与以下因素相关：①填塞效应消失：硬膜外血肿所致压力解除后，引起颅内压显著下降，血管内外压力梯度增加，可能导致原损伤血管再次出血或加重活动性脑出血[16]；②凝血机制障碍：颅脑外伤常合并凝血功能紊乱，如血管内皮细胞激活、血小板功能障碍、炎症反应等均可参与创伤性颅内血肿进展[17-18]。SUN等[19]研究表明，NLR值越高，表明炎症反应越剧烈，炎症反应可加剧急性脑出血患者病情恶化，对预后不利。TSP-1由被激活的血小板、内皮细胞，以及神经元、胶质细胞分泌，可激活基质金属蛋白酶-2、基质金属蛋白酶-9损伤血脑屏障中基底膜，降解细胞外基质，增大血管通透性，造成病情恶化[20-21]。ZO1水平明显增加，可反映血脑屏障破坏严重，有助于临床判断病情及预后[22]。本研究绘制ROC曲线发现，术后7 d，ZO1、NLR联合TSP-1预测ATEDH清除术患者预后的AUC最大，敏感度和特异度均较高，提示ZO1、NLR联合TSP-1可作为临床预测患者预后的有效辅助手段。

综上所述，ZO1、NLR、TSP-1与ATEDH清除术患者的意识状态、神经功能损伤程度及预后有关，联合检测术后7 d ZO1、NLR、TSP-1对患者预后具有良好预测价值，可为临床预后评估提供可靠依据。