血液灌流联合连续性静-静脉血液滤过对重症急性胰腺炎患者炎性因子、氧化应激及血液流变学的影响

党建春，郭 蕾，赵丽芳，路 伟

重症急性胰腺炎(SAP)是一种临床常见的急腹症，占全部急性胰腺炎的5%～16%，具有起病急、病情凶险、病死率高等特点[1]。目前，SAP的病因尚未明确，但随着对其发病机制研究的不断深入，已发现血液内环境、炎性介质等在其发生、发展过程中具有重要作用[2-3]。血液净化可清除SAP患者体内炎性介质，保护脏器功能，改善血液内环境，进而改善患者预后。连续性静-静脉血液滤过(CVVH)、血液灌流(HP)等是临床常用的治疗手段，前者可有效清除血液循环中过多的炎性介质，后者可通过吸附作用清除外源性和内源性有毒物质，达到血液净化的目的[4]。本研究采用HP联合CVVH治疗SAP患者，现将治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2019年2月—2021年3月我院收治78例SAP的临床资料，其中男32例，女46例；年龄19～51(33.94±6.57)岁。①纳入标准：均符合SAP相关诊断标准[5]；临床资料完整；急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分≥8分；近6个月无抗炎、抑制胰液分泌等相关治疗。②排除标准：合并其他恶性疾病者；合并高血压病、糖尿病、先天性心脏病者；轻症急性胰腺炎、存在慢性胰腺炎病史者；过敏体质。根据不同治疗方法将患者分为单一组36例和联合组42例。单一组男15例，女21例；年龄(31.98±5.66)岁；病程(12.22±3.47)h；CT分级：D级22例，E级14例。联合组男17例，女25例；年龄(31.94±5.57)岁；病程(11.41±4.08)h；CT分级：D级25例，E级17例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者均签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会批准执行。

1.2方法 两组均给予禁食、胃肠减压、纠正电解质紊乱、抑制胰液分泌及营养支持等常规治疗。单一组在常规治疗基础上给予CVVH治疗，使用AK95S型血液透析仪(瑞典金宝公司)，置换液流量为2～3 L/h，血流量105～200 ml/min，持续24～48 h。联合组在常规治疗基础上给予HP联合CVVH治疗，HP使用廊坊爱尔血液净化器材厂生产的一次性活性炭吸附灌流器，将其串联于血滤器之前，血液先经过灌流器行HP，血流速度180～200 ml/min，再经过血滤器行CVVH，CVVH与HP同步进行，2～3 h后停止HP，取下灌流器，继续进行CVVH治疗(方式同对照组)。患者入院24 h内进行血液净化治疗，平均治疗时间为78 h。CVVH治疗停止指标：腹部症状和体征消失，心率<100/min、呼吸<22/min、体温<37.5 ℃、三酰甘油<5.65 mmol/L。治疗7 d后评估两组疗效。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效：根据相关标准进行疗效评估[6]，①显效：患者意识清楚、生命体征平稳，腹痛、发热、呕血等症状完全消失，血、尿淀粉酶正常；②有效：患者意识尚清楚、生命体征尚平稳，临床症状明显改善，血、尿淀粉酶轻度增高；③无效：患者病情、临床症状无改善或恶化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2治疗情况：比较两组腹痛消失、腹膜刺激征消失、血液净化及住院时间。

1.3.3炎性因子：比较治疗前后两组肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)水平。检测方法：分别于患者治疗前后清晨空腹抽取5 ml外周静脉血，3000 r/min离心5 min，分离上层血清，置于-80 ℃冰箱待检。上述因子均采用酶联免疫吸附试验检测，试剂盒购自天津生物科技有限公司，操作严格按照说明书执行。

1.3.4氧化应激指标：比较治疗前后两组超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、髓过氧化物酶(MPO)水平，上述指标均采用比色法测定。

1.3.5血液流变学指标：比较治疗前后两组全血高切还原黏度、红细胞压积、红细胞聚集指数和红细胞沉降率。全血高切还原黏度、红细胞压积、红细胞聚集指数采用全自动血液流变学检测仪测定，红细胞沉降率采用全自动动态红细胞沉降率测试仪检测。

2 结果

2.1临床疗效 联合组显效29例(69.05%)、有效10例(23.81%)、无效3例(7.14%)，总有效率为92.86%。单一组显效20例(55.56%)、有效6(16.67%)、无效10例(27.78%)，总有效率为72.22%。联合组治疗总有效率高于单一组(P<0.05)。

2.2治疗情况比较 联合组腹痛消失、腹膜刺激征消失、血液净化及住院时间均短于单一组(P<0.01)。见表1。

表1 不同方法治疗SAP两组治疗情况比较

2.3炎性因子比较 治疗后，两组TNF-α、IL-6及CRP水平均较治疗前降低，且联合组低于单一组(P<0.05)。见表2。

表2 不同方法治疗SAP两组炎性因子比较

2.4氧化应激指标比较 治疗后，两组MDA及MPO水平均较治疗前降低，SOD水平较治疗前升高；且联合组MDA及MPO水平低于单一组，SOD水平高于单一组(P<0.05)。见表3。

表3 不同方法治疗SAP两组氧化应激指标比较

2.5血液流变学指标比较 治疗后，两组全血高切还原黏度、红细胞压积、红细胞聚集指数及红细胞沉降率均较治疗前降低，且联合组低于单一组(P<0.05)。见表4。

表4 不同方法治疗SAP两组血液流变学指标

3 讨论

SAP是胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶消化引起的急性炎症，起病凶险，进展极快，预后不良[7-8]。SAP发生时，局部微循环障碍会导致血管痉挛和血管内凝血，严重者可导致腺体坏死[9]。

HP是通过把血液经体外循环引入灌流器，从而吸附、清除血液中内、外源性有毒物质的一种治疗方法[10]。HP可有效清除有机酸等中分子物质，适用于脓毒症、严重肝肾损伤等疾病。血液滤过是模仿肾单位的滤过以及肾小管的重吸收功能，将动脉血引入血滤器，清除体内的毒素及过多的水分[11]。CVVH是目前临床最为常用的血液滤过模式，可快速降低SAP患者血浆胰酶水平，消除炎性介质[12]。李虎年等[13]、RICCI等[14]报道，HP联合CVVH治疗可有效清除脓毒症、高脂血症性SAP患者体内毒素，维持机体免疫系统正常，改善内脏器官血供。本研究中，与单独CVVH治疗相比，HP联合CVVH治疗总有效率更佳，且腹痛消失、腹膜刺激征消失、血液净化及住院时间更短，提示HP联合CVVH治疗SAP临床疗效更佳。

目前有研究证实，SAP患者体内存在氧化应激反应，与疾病的发生、发展关系密切，并能造成胰腺外组织损伤，氧自由基、炎性因子及血管活性物质还可引起血液循环障碍[15-16]。SOD、MDA及MPO是反映机体氧化应激反应程度较为常见的标志物。本研究发现，治疗后，两组SOD水平较治疗前升高，MDA及MPO水平均较治疗前降低；且联合组SOD水平高于单一组，MDA及MPO水平低于单一组。可见CVVH治疗能有效改善SAP患者体内过氧化状态，减轻氧化应激反应，但HP联合CVVH治疗对减轻氧化应激反应效果更佳，与HADI等[17]报道相符。研究指出，急性胰腺炎发病早期即存在全身性炎症反应，患者白细胞过度激活，中性粒细胞向炎症部位迁移，炎症反应导致CRP、IL-6、TNF-α等炎性因子大量释放，进而诱发全身炎症反应综合征、多脏器功能衰竭[18]。CRP是评估机体创伤程度、组织损伤及炎症反应的重要指标。IL-6是参与炎症反应的敏感性指标，在组织损伤、缺血及缺氧时可急剧升高。TNF-α则是重要炎性介质之一，可增加血管通透性，促进多种炎性因子释放[19]。本研究结果显示，治疗后，两组CRP、IL-6、TNF-α水平均明显降低，但联合组下降幅度更大。表明HP联合CVVH治疗改善SAP患者炎症反应效果更明显。但HORIBE等[20]研究发现，SAP患者CVVH治疗前后炎性因子比较无显著差异，与本研究不符。推测可能与患者自身体质差异、纳入样本量等因素有关。THANDASSERY等[21]发现，SAP患者早期胰腺微循环障碍与CRP、IL-6、TNF-α等炎性因子的释放有关。因此，严密监测并改善患者微循环状态对SAP的治疗尤为重要。本研究还发现，与单一组比较，联合组治疗后全血高切还原黏度、红细胞压积、红细胞聚集指数及红细胞沉降率改善更为显著。推测可能是由于HP联合CVVH治疗可有效缓解SAP患者氧化应激状态，抑制炎性因子的释放，从而改善患者血液流变学。

综上所述，HP联合CVVH治疗SAP患者效果确切，可减轻机体炎症反应和氧化应激反应，改善血液流变学。