基于髋臼骨折三柱分型的手术入路选择策略

黄复铭，樊仕才，黄海舟，周继辉，林世磅

1.南方医科大学附属茂名医院创伤骨科，广东 茂名 525000；2.南方医科大学第三附属医院骨科医学中心创伤骨科，广州 510630

髋臼骨折因其解剖位置深在、骨性形态不规则、骨折类型复杂多样、毗邻重要神经血管组织，且手术操作难度高、复位固定困难、并发症发生率高等因素，其治疗一直是创伤骨科医生所面对的巨大挑战[1,2]。髋臼骨折的诊断分型精准、手术入路选择得当是手术充分显露、复位固定良好的前提。理想的骨折分型标准应涵盖尽可能多的骨折类型，易于理解，可与手术入路相匹配，临床实用性强；合适的手术入路不仅能够提供足够的手术视野及操作空间，实现满意的复位及固定效果，还能减少手术创伤、降低手术并发症发生率并最大程度促进患者恢复髋关节功能[1]。目前临床广泛应用的髋臼骨折分型是Judet-Letournel分型，该系统分为5种简单型骨折和5种复合型骨折，但存在难以理解记忆、无法有效指导治疗、涵盖不全（高达20%的髋臼骨折不在此分型中）等不足[3,4]。侯志勇团队[4～6]总结Judet-Letournel分型经验及分析髋臼解剖特点，提出髋臼骨折三柱分型方法。本文基于髋臼骨折三柱分型对手术入路的选择进行概述。

1 髋臼骨折三柱分型

髋臼骨折三柱分型理论[4～6]引出了三柱、四壁的概念，构成髋臼的耻骨、坐骨和髂骨分别定义为前柱、后柱和顶柱；而顶柱与前柱、顶柱与后柱、前柱与后柱之间的移行薄弱区分别定义为前壁、后壁和内侧壁；髋臼的负重区，即髂骨形成的关节面部分定义为顶壁。根据髋臼骨折累及单柱、双柱或三柱分为A型、B型和C型骨折。A型按骨折部位分为A1（前壁或前柱）、A2（后壁或后柱）、A3（顶壁或顶柱）、A4（低能量引起骨质疏松患者的内侧壁骨折）；其中A1型分为A1.1（前壁骨折）、A1.2（前柱骨折）、A1.3（合并前壁或内侧壁的复杂前柱骨折），A2型分为A2.1（后壁骨折）、A2.2（后柱骨折）、A2.3（合并后壁或内侧壁的复杂后柱骨折），A3型分为A3.1（顶壁骨折）、A3.2（顶柱骨折）、A3.3（复杂顶柱骨折），见图1～2。B型按骨折线的位置分为B1（后柱与主骨相连的顶前柱骨折）和B2（顶柱与主骨相连的前后柱骨折）；其中B1型分为B1.1（顶前柱完整）、B1.2（顶前柱分离）、B1.3（合并内侧壁的复杂顶前柱骨折），B2型分为B2.1（前后柱完整）、B2.2（前后柱分离）、B2.3（合并前壁或后壁的复杂前后柱骨折）。见图3。C型骨折的前柱、后柱及顶柱均不与主骨相连，根据髋臼关节面损伤的严重程度分为C1（简单三柱骨折）、C2（合并后壁的三柱骨折）和C3（前后柱粉碎的三柱骨折），见图4。

图1 髋臼三柱骨折分型A1～A3型A：A1.1型（前壁骨折）B：A1.2型（前柱骨折）C：A1.3型（合并前壁的复杂前柱骨折）D：A1.3型（合并内侧壁的复杂前柱骨折）E：A2.1型（后壁骨折）F：A2.2型（后柱骨折）G：A2.3型（合并后壁的复杂后柱骨折）H：A2.3型（合并内侧壁的复杂后柱骨折）I：A3.1型（顶壁骨折）J：A3.2型（顶柱骨折）K、L：A3.3型（复杂顶柱骨折）Fig.1 Type A1 to A3 injuries of the acetabulum in the three-column classificationA:A1.1(anterior wall fracture);B:A1.2(anterior column fracture);C:A1.3(complicated anterior column fracture with anterior wall);D:A1.3(complicated anterior column fracture with medial wall);E:A2.1(posterior wall fracture);F:A2.2(posterior column fracture)G:A2.3(complicated posterior column fracture with posterior wall);H:A2.3(complicated posterior column fracture with medial wall);I:A3.1(roof wall fracture);J:A3.2(roof column fracture);K,L:A3.3(complicated roof column fractures)

图2 髋臼三柱骨折分型A4型（低能量引起骨质疏松患者的内侧壁骨折）Fig.2 Type A4 injury of the acetabulum in the three-column classification(Medial wall fracture caused by low energy in patientswith osteoporosis)

图3 髋臼三柱骨折分型B型A：B1.1型（顶前柱完整型骨折）B：B1.2型（顶前柱分离型骨折）C、D：B1.3型（合并内侧壁的复杂顶前柱骨折）E：B2.1型（前后柱完整型骨折）F：B2.2型（前后柱分离型骨折）G、H：B2.3型（合并前壁或后壁的复杂前后柱骨折）Fig.3 Type B injury of the acetabulum in the three-column classificationA:B1.1(intact roof-anterior column fractures);B:B1.2(separated roof-anterior column fractures);C,D:B1.3(complicated roof-anterior column fractures with medial wall);E:B2.1(intact anterior-posterior column fractures);F:B2.2(separated anterior-posterior column fractures);G,H:B2.3(complicated anterior-posterior column fractures with anterior or posterior wall)

图4 髋臼三柱骨折分型C型 骨折的前柱、后柱及顶柱均不与主骨相连A、B：C1型（简单的三柱骨折）C：C2型（合并后壁的三柱骨折）D、E：C3型（前后柱粉碎的三柱骨折）Fig.4 Type Cinjury of the acetabulum in the three-column classification The anterior,posterior or roof column are not connected to the main bone.A,B:C1(elementary three-column fracture);C:C2(three-column fracture with posterior wall);D,E:C3(complicated three-column fractures)

2 髋臼骨折的常用手术入路

髋臼骨折属于关节内骨折，髋臼移位或头臼不匹配可改变髋关节的负重力线，严重影响髋关节的远期功能。髋臼骨折的良好预后与骨折复位质量呈正相关，而这与手术入路的选择也密切相关。目前用于治疗髋臼骨折的手术入路众多，大致分为前方入路、后方入路及联合入路。其中前方入路主要有髂腹股沟入路、改良Stoppa入路、腹直肌外侧入路等；后方入路有Kocher-langenbeck（K-L）入路、经大转子截骨入路、二腹肌截骨入路（又称Ganz入路）、保留外旋肌群的改良K-L入路及直接后方入路等。这些入路各有优缺点，目前使用最为广泛的当属髂腹股沟入路、改良Stoppa入路、腹直肌外侧入路及K-L入路，分述如下。

2.1 髂腹股沟入路

髂腹股沟入路于20世纪60年代初由Letournel等人提出，该入路主要通过3个窗口进行显露，因其能显露从骶髂关节前方至耻骨联合的骨盆和髋臼前方及内侧面，包括耻骨上下支、髂窝及四边体，且显露过程不需剥离臀肌，异位骨化率较低，被视为治疗髋臼前部骨折的经典入路[7]。然而，其操作繁琐，需解剖腹股沟管，难度大，手术耗时长，术区结构复杂，对软组织的破坏较大，如果经验欠缺，容易导致股血管神经损伤、股外侧皮神经损伤、腹股沟管损伤、血栓形成、淋巴水肿、腹股沟疝等并发症发生；因腹肌遮挡及腹股沟韧带限制，髋臼内侧壁方形区的显露稍有限制，导致复位吃力[8]。有学者在髂腹股沟入路的基础上研究制定出改良Stoppa入路、腹直肌外侧入路等[9,10]，髂腹股沟入路外侧窗口亦被列为髂窝入路，常联合改良Stoppa入路治疗累及髂骨的髋臼骨折。

2.2 改良Stoppa入路

改良Stoppa入路来源于治疗腹壁疝的前方Stoppa入路，1993年Hirvensalo等[11]首次用来治疗骨盆环骨折，1994年Cole等[12]用于治疗髋臼骨折，术后随访均显示骨折复位质量及髋关节功能优良率较高。该入路较易显露骨盆髋臼内侧壁、穹顶及四边体，甚至骶髂关节及部分髂骨翼。对于累及高位髂骨的骨折，可以联合髂窝入路达到满意显露。与传统髂腹股沟入路相比，本入路经单一操作窗对单侧或双侧髋臼进行显露，无需打开腹股沟管，解剖简单且并发症少，对髋臼前部显露较为彻底，尤其是方形区的显露，其临床疗效与髂腹股沟入路相当，呈现出取代髂腹股沟入路的趋势[13]。但该入路不能用于治疗坐骨支持带粉碎、陈旧性髋臼骨折及单纯髋臼后部的骨折；对累及髂骨翼的髋臼骨折常需联合髂窝入路；对腹肌发达的患者常需切断腹直肌止点；有下腹部手术史或极度肥胖的患者应尽量避免使用该入路。

2.3 腹直肌外侧入路

熊然等[14]于2014年报道腹直肌外侧入路用于髋臼骨折的治疗，其通过内侧窗、中间窗及外侧窗显露从骶髂关节至耻骨联合的绝大部分骨盆环结构，包括高位髂骨，尤其是方形区，可直视下复位固定，克服了髂腹股沟入路及改良Stoppa入路显露不充分及操作困难等缺点。经验丰富的医生可通过直视下置入顺行后柱拉力螺钉实现后柱骨折的固定。由于切口美观、操作简单、解剖层次清楚、显露充分、学习曲线短、减轻神经血管肌肉的牵拉损伤等优点，该入路逐渐得到同行的认可，在国内各级医院得到推广[15]。但是，该入路存在腹膜损伤的风险，不适用于盆腔内脏器病变或腹膜炎患者，也无法对髋臼后壁骨折进行显露固定。

2.4 K-L入路

K-L入路是Judet和Lagrange于1958年对Kocher和Langenbeck提出的髋关节入路的改良，因其能直接显露从坐骨支到坐骨大切迹的髋臼后表面，亦可通过触摸的方式间接显露四方区，被视为治疗髋臼后部骨折的首选入路[16]。然而，该入路存在切口长、创伤大、手术时间长、术中出血多、易出现神经血管损伤等缺点，且术后异位骨化、医源性坐骨神经损伤、股骨头缺血性坏死、髋部肌力减退等并发症发生率较高。因此，相对微创的保留外旋肌群的改良K-L入路[17,18]和直接后方入路[19,20]相继被提出，它们经过肌间隙对髋臼后部进行显露，不离断外旋外展肌群，有利于保护旋股内侧动脉，手术创伤及术后并发症较K-L入路明显减少，但其手术切口小、显露不充分，更适于新鲜且相对简单的髋臼后部骨折。此外，K-L入路对髋臼上缘及臼顶穹窿区的显露困难而有限，尤其是肥胖或臀肌发达患者。因此，在K-L手术入路的基础上，结合大转子截骨的经大转子截骨入路[21]和二腹肌截骨入路[22]也相继用于髋臼后部的治疗。经大转子截骨入路能更好地显露后柱、髋臼上缘及负重区，但由于增加对臀中肌、臀小肌的剥离而导致术后外展肌乏力，增加了异位骨化及截骨骨不愈合的风险。二腹肌截骨入路可以扩大显露髋臼上缘区域，在处理髋臼上方及前方区域时可以减少对臀中肌、臀小肌的粗暴牵拉和剥离，亦可通过关节脱位技术直视髋关节面，可以达到完全清楚显露髋臼和股骨头的效果，但异位骨化、截骨骨不愈合等并发症仍时有报道[22,23]。

2.5 联合入路

联合入路是指同时或先后采用前方和后方入路治疗髋臼骨折的入路。联合入路组合方式较多，前方可选髂腹股沟入路或腹直肌外侧入路等，后方常选K-L入路。对于复杂且累及前后柱的、经单一非扩展入路不能满意显露复位固定的髋臼骨折，可选用前后联合入路；临床经验欠缺的手术团队，有时也会选用前后联合入路。组合入路存在手术创伤大、手术时间长、伤口感染率高等不足，属于不常用入路[24]。

3 不同骨折类型的手术入路选择

髋臼骨折手术入路的选择应遵循以下原则：充分显露骨折部位的同时便于复位固定的操作，以恢复正常的头臼匹配关系；能避免周围神经血管的医源性损伤、减少不必要的骨盆韧带及肌肉组织的剥离，从而降低手术并发症发生率。Mayo等[25]提出影响手术入路选择的因素主要有：骨折类型、局部软组织条件、相关系统性损伤的表现、患者年龄及功能状态、受伤到手术的时间间隔等。其中，骨折类型是最重要的决定因素，针对不同的骨折类型选择相应的手术入路是获得良好预后的前提，Mayo等[26]报道因复位不满意需翻修的64例病例中，有12例是由于手术入路选择不当导致。此外，需根据主刀医师的手术习惯及经验，尽可能降低手术风险。

在A型骨折中，A1型骨折只损伤了髋臼前壁或前柱，或合并内侧壁的损伤，改良Stoppa入路、腹直肌外侧入路及髂腹股沟入路对此类骨折均能提供满意显露，鉴于髂腹股沟入路创伤大、并发症较多，建议优先选择前两者。A2型骨折只损伤后壁或后柱，或合并内侧壁的损伤，对于A2.1型及A2.2型骨折，由于其骨折类型相对简单，创伤相对少的保留外旋肌群改良K-L入路或直接后方入路一般能满足显露需求，手术过程中若需获得更大显露，可部分切断外旋肌群甚至延长切口改为K-L入路进行复位内固定；对于A2.3型复杂的后柱骨折，微创的入路显露稍有困难，一般建议直接选择K-L入路，累及坐骨大切迹周围者必要时可辅助大转子截骨扩大显露范围。A3型骨折只损伤顶壁或顶柱，其中，A3.1为单纯顶壁骨折，曾被视为特殊类型的后壁骨折，由于K-L入路对髋臼上缘及臼顶穹窿区的显露困难而有限，建议选用经大转子截骨入路或二腹肌截骨入路；A3.2为简单顶柱骨折，选用前方的髂窝入路或腹直肌外侧入路即可满足显露；A3.3为复杂顶柱骨折，其髂骨或关节面碎裂较A3.2严重，可选用髂窝入路或腹直肌外侧入路对骨块进行处理，如合并的顶壁位于后上方，常需辅助大转子截骨入路；A4型骨折是低能量引起骨质疏松患者的内侧壁骨折，患者一般年纪较大，腹直肌外侧入路或改良Stoppa入路既能满足手术显露需求，亦可减少创伤及手术时间。

在B型骨折中，B1型骨折损伤了顶前柱，顶前柱或完整、或分离、或合并内侧壁骨折，重建顶柱、恢复臼顶负重区高度是解剖复位髋臼的前提，宜先处理顶柱移位，后处理前柱或内侧壁骨块，可经腹直肌外侧入路、改良Stoppa入路联合髂窝入路或髂腹股沟入路进行。B2型骨折损伤了前后柱，入路的选择主要取决于骨折线水平、倾斜度、主要累及柱及其移位和旋转方向、是否合并后壁骨折等因素。对于B2.1型及B2.2型骨折，通常后柱的旋转及移位更为明显，尤其是髋臼顶下或髋臼顶旁骨折，应优先采用K-L入路完成手术；但如果前柱移位程度大，应选改良Stoppa入路、腹直肌外侧入路或髂腹股沟入路；如果单一入路无法取得满意复位或骨折线较高的骨折，可以考虑联合入路。对于合并后壁骨折的B2.3型骨折，由于移位的后壁骨折需要通过后方入路进行复位固定，故而优先选择K-L入路，必要时可辅助大转子截骨以扩大显露范围，当单一手术入路难以满足复位固定时，则需要采用联合入路。

C型骨折的前柱、后柱及顶柱均受累，一般由股骨头撞击髋臼前方引起，髋臼关节面骨块发生向内移位，位于支撑柱与顶柱之间的髂窝骨块被称为关键骨块，该骨块的解剖复位有利于恢复顶柱的正常位置，进而重建顶柱、髋臼高度及髋臼杯形状，所以建议先复位顶柱，后处理其他柱[4,5,27]。对于C1型骨折，单纯前方髂腹股沟入路、腹直肌外侧入路或改良Stoppa入路联合髂窝入路可供选择。与A2.1型骨折不同，C2型骨折所合并的后壁骨折块较大，有文献报道此类较大的后壁骨折块在充分固定顶柱、后柱及前柱后能获得满意的稳定性，必要时可辅助顺行拉力螺钉予维持固定[28]，故而髂腹股沟入路、腹直肌外侧入路或改良Stoppa入路联合髂窝入路也能满足手术需求，存在后壁骨块复位不良时可辅助创伤较小的改良K-L入路或直接后方入路。对于C3型骨折，由于其前后柱粉碎，甚至合并前壁、后壁或顶壁骨折移位，单一入路也许无法达到满意复位，可术中采用漂浮体位经联合入路对骨折进行显露、复位及内固定。

4 小结

髋臼骨折三柱分型理论为近几年提出，较Letournel双柱理论更为实用，涵盖绝大部分髋臼骨折类型，研究表明其具有较高的可信度及可重复性[4～6]。目前没有任何一种手术入路能满足所有髋臼骨折的治疗。本文基于Judet-Letournel分型的手术适应症选择理念，综合前人对髋臼骨折手术入路的研究，理论上分析髋臼骨折三柱分型的手术入路选择策略，还需后期大量临床病例加以验证并完善补充。