拇长展肌腱束转位重建多韧带手术治疗第1腕掌关节脱位

王凯，巨积辉，金光哲，郭礼平，李亚东，陆兆威，刘胜哲

苏州大学附属瑞华医院手外科，江苏 苏州 215104

【关健词】关节脱位；韧带重建；第1腕掌关节

拇指占全手功能的40%，拇指对掌、对指活动完成是基于第1腕掌关节正常的解剖关系和内在稳定性，第1腕掌关节是拇指最重要关节，周围有数条韧带加强关节的稳定性。第1腕掌关节脱位若治疗不当，会形成陈旧性关节不稳定，甚至发生创伤性关节炎。自2015年1月至2019年12月，我科对5例第1腕掌关节陈旧性脱位患者，采用拇长展肌腱肌腱束重建第1腕掌关节周围韧带，恢复关节稳定性，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共5例，男3例，女2例；年龄19～54岁，平均35岁；致伤原因：机器绞伤3例，撞击伤1例，压砸伤1例，均为闭合性陈旧性损伤，分别于伤后1个月、1个月、1.5个月、1.5个月、2个月来院手术治疗；关节均为桡背侧脱位，尺掌侧韧带稳定性尚可。临床表现：第1掌骨基底部疼痛、压痛伴有弹跳感，第1腕掌关节背侧隆突畸形，均有握拳无力，拇指对掌、对指活动受限。X线片均提示第1腕掌关节桡背侧脱位，不伴有第1掌骨及大多角骨骨折。

本研究经医院伦理委员会审核通过（RH2021024），并与患者签署知情同意书。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，在气囊止血带下实施手术。麻醉起效后先予以手法松解第1腕掌关节，使关节松动（对于粘连严重患者予以切开关节囊松解）。于第1腕掌关节桡侧弧形切开皮肤4 cm，向两侧分离，显露拇长展肌腱、拇短伸肌腱及第1腕掌关节，注意保护头静脉及桡神经浅支。探查关节周围韧带损伤情况，本组5例背桡侧韧带及后斜韧带均撕裂，前斜韧带、掌侧韧带及第1掌骨间韧带稳定性可，T形切开桡背侧关节囊，探查关节面损伤情况，5例关节软骨完整，关节内可见不同程度的滑膜增生，清理关节内增生滑膜组织，彻底松解挛缩及瘢痕组织，直视下复位第1腕掌关节，用1枚克氏针（1.2 mm）牵引固定，缝合关节囊。将拇长展肌腱近端适当游离，于拇长展肌腱尺侧半纵行劈取长约4 cm的肌腱束，将肌腱束的近端切断向远端分离直至第1掌骨基底桡侧附着处，肌腱束宽度为拇长展肌腱宽度的1/2左右，保留肌腱束的止点。在大多角骨桡侧结节显露背桡侧韧带的起点，大多角骨背侧及第1掌骨底尺侧结节显露后斜韧带起止点，将拇长展肌束先缝合于大多角骨桡结节背桡侧韧带起点处，重建背桡侧韧带，然后牵至大多角骨背侧与后斜韧带起点缝合固定，最后将肌腱束斜形缝合于第1掌骨底尺侧结节后斜韧带止点处，重建后斜韧带，克氏针尾部剪短埋入皮下，术后高分子夹板固定第1腕掌关节于对掌位，术后4周去除外固定和克氏针。

1.3 术后处理

术后复查X线片了解关节复位情况。术后固定4周，4周内可行拇指掌指关节及指间关节的主动屈伸活动，4周后拔除克氏针并去除外固定，进行第1腕掌关节主动屈伸活动，术后6周开始拇指主动对掌、对指活动，并加强拇指主动被动屈伸活动，8周后逐步加强各关节的主、被动功能练习。

2 结果

5例平均手术时间45 min，术后2 d手部正斜位X线片示“第1腕掌关节牵引在位”，术后2周伤口均Ⅰ期愈合，无针道感染，无牵引针断裂。经5～12个月（平均8个月）随访，其中1例伤后2个月就诊手术的患者，拇指对指活动恢复欠佳，仅能与示、中指对指，其余4例患者恢复良好的对掌、对指活动。末次随访复查X线片示：第1腕掌关节未再脱位，关节间隙正常，未见关节炎表现；ROM测定，4例屈伸、收展活动恢复正常，1例对掌活动受限；患侧握力恢复至健侧70%～80%，拇指活动时第1腕掌关节处无明显疼痛，VAS评分0～1分；根据中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准：优4例、良1例。

典型病例 患者男性，38岁，因左拇指撞伤致畸形1月入院，查体：左手拇指腕掌关节处桡背侧隆突畸形，压痛明显，扪及异常活动及弹跳感，拇指屈伸活动可，对掌、对指活动受限，拇指末梢血运感觉良好。术前X线片：左第1腕掌关节桡背侧半脱位，未见明显骨折。择期于臂丛神经阻滞麻醉下行左第1腕掌关节切开复位牵引固定术，取拇长展肌腱束转位重建第1腕掌关节背桡侧韧带及后斜韧带，医用高分子夹板外固定。术后12 d拆线，伤口愈合良好，4周拆除外固定并拔除牵引针，逐步进行康复治疗，拇指对掌对指活动接近正常。术后X线片：左第1腕掌关节在位，见图1。

图1 典型病例术前术后图片A：术前X线片示第1腕掌关节半脱位B：第1腕掌关节复位+克氏针牵引术后X线片C：内固定取出术后X线片D：术中暴露拇长展肌腱E：术中切取拇长肌腱尺侧半F：术中重建背桡侧韧带及后斜韧带G：术后随访拇指对指功能良好H：术后拇指外展功能良好I：术后拇指屈指功能良好Fig.1 Picture of the typical case before operation and after operationA:X-ray film before operation showed subluxation of the first carpometacarpal joint;B:X-ray film after operation showed 1st carpometacarpal joint reduction and Kirschner wire traction;C:X-ray film after removal of internal fixation;D:Exposure of abductor pollicis longus tendon during operation;E:Cutting the ulnar half of the tendon during the operation;F:Reconstruction of the radial and dorsal ligaments during the operation;G:Thumb-to-finger function was good in postoperative follow-up;H:Postoperative thumb abduction function was good;I:Postoperativethumb flexion was good

3 讨论

3.1 第1腕掌关节解剖学基础

第1腕掌关节由大多角骨远端与第1掌骨基底构成，大多角骨远端前后呈凸面，左右呈凹面，第1掌骨底的关节面与此相反，二者形成鞍状关节，可做屈伸、收展、环转等多个方向运动，第1腕掌关节正常是拇指灵活动作的解剖学基础[1]。第1腕掌关节的关节囊较松弛，关节稳定性主要依靠关节周围的韧带维持：①前斜韧带：位于关节掌侧，起于大多角骨桡掌侧，止于第1掌骨底尺侧结节桡侧缘，韧带宽大而薄。②后斜韧带：位于关节囊背侧，起点附着于大多角骨背侧，从偏桡侧斜向远尺侧，止于第1掌骨底尺侧结节。③桡背侧韧带：位于关节囊桡侧拇长展肌腱止点后方，近端附着于大多角骨桡侧结节，纤维呈扇形斜向外下，止点附着于第1掌骨底桡侧结节，该韧带强壮。④掌侧韧带：位于前斜韧带尺侧，近端起于腕横韧带桡侧缘近端，斜向桡下止于第1掌骨底尺侧结节，该韧带窄且薄。⑤第1掌骨间韧带：位于第1掌骨与第2掌骨的间隙，起于第2掌骨基底靠近桡侧腕长伸肌腱止点的背桡侧，向前、桡侧在第1掌骨基底尺侧形成宽扁束与后斜韧带混合止于第1掌骨基底的尺侧结节。第1掌骨间韧带较厚且紧[2]。第1腕掌关节各韧带在关节稳定中所起的作用，及其在拇指活动的各个方向上的作用不尽相同。如在拇指屈曲运动时，背侧韧带起主要作用，桡侧韧带是第2位的，掌侧韧带是第3位；而在伸拇指时，掌侧韧带和背侧韧带起主要作用；在拇外展时，则外侧和背侧韧带是主要的。对于损伤韧带的判定是治疗第1腕掌关节脱位的关键。拇指屈曲位损伤最常见，常常导致背侧、桡侧韧带撕脱[3]，予行桡、背侧韧带重建术能有效防止再脱位的发生。

3.2 第1腕掌关节脱位治疗

治疗方法比较多，保守治疗常常导致复位丢失，发生再次脱位[4]；有学者推荐克氏针经皮固定[5]，但研究发现，即使早期脱位患者分别予以闭合复位石膏外固定和经皮克氏针固定，术后也会存在关节不稳，本组病例术中均发现第1腕掌关节囊撕裂，背侧韧带断裂，术中腕掌关节复位后均不能有效维持，提示关节稳定性丧失。因此对于第1腕掌关节不稳定性关节脱位患者宜常规行重建韧带术加强关节稳定性。韧带重建术式大致分为钻孔、肌腱环绕两种[6]，钻孔术中Eaton法使用最广泛，疗效最佳，优良率可达97%，但术中操作繁杂，肌腱呈一定角度穿过骨道，对肌腱有一定切割损伤，随着术后加强活动，可能导致肌腱断裂[7]。本文利用拇长展肌腱瓣移位，重建第1腕掌关节桡背侧韧带及后斜韧带，起到稳定关节的作用。本方法主要适用于屈曲型损伤所致的不稳定性第1腕掌关节脱位，尤其是第1腕掌关节桡背侧韧带和后斜韧带同时断裂的患者[8]。

3.3 本手术方法优点

①采用拇长展肌腱束移位，对后斜韧带及桡背侧韧带均予以重建和加强，增加关节稳定性的同时可降低拇指外展力量，降低脱位的外在因素；②与传统的骨道法重建腕掌关节韧带术相比，简化了手术操作，降低手术难度，避免骨道对肌腱切割，本术式用于掌侧暴力或轴向暴力所致的第1腕掌关节桡背侧脱位患者，同时重建背侧和桡侧韧带，增加关节的稳定性，其疗效优于创伤性关节炎患者所行的第1腕掌关节对展位融合或关节成形术；③取材比较方便，拇长展肌腱均在同一切口内完成切取，切除部分腱束对其功能无明显影响。

综上所述，拇长展肌腱移位重建韧带术治疗第1腕掌关节脱位，根据第1腕掌关节的解剖学特点，了解其韧带在稳定关节中所起的作用及损伤关节致不稳定的因素，最大限度恢复关节的功能[9]，相比单纯复位外固定术、关节囊修复术、关节融合术等，具有简便、快捷、效果好的优点。但由于病例数少，韧带重建是否会引起关节间隙狭窄加速早期退变仍需进一步解剖学研究及随访观察。