结肠镜检查致气胸、纵隔气肿及皮下气肿1例及文献总结

刘露 ，李耀岐，祝成楼，彭灵智，夏雨，邓维博，达明绪

1.甘肃中医药大学第一临床医学院（甘肃省人民医院），兰州 730000；2.甘肃省人民医院肿瘤外科，兰州 730000 3.兰州大学第一临床医学院，兰州 730000；4.渭南市中心医院，渭南 714000

结肠镜是大肠疾病最常用的主要诊治途径，较为安全，但仍有些并发症会发生[1]。肠穿孔作为其最严重的一种并发症，分为腹膜内、腹膜外和两者合并穿孔。其中，大多数为腹膜内肠穿孔，空气及结肠内容物进入腹腔，导致气腹、急性腹膜炎。少部分出现腹膜外肠穿孔，气体及肠内容物进入腹膜后间隙，表现为气胸、肺炎及广泛皮下气肿[2,3]，一般无腹膜炎症状或不明显，容易漏诊而导致严重后果。而腹膜内肠穿孔导致气胸、纵隔气肿及广泛皮下气肿极其罕见，其发生机制不甚明了。甘肃中医药大学附属医院近期收治1例外院行诊断性结肠镜检查时，降结肠中段对系膜缘穿孔，继而出现腹膜炎、气胸、纵隔气肿及广泛皮下气肿的罕见病例。通过回顾该病例并复习相关文献，期能提高对结肠镜检查致腹膜内肠穿孔的特殊特征及发生机制的认识，报道如下。

1 临床资料

1.1 病例资料

患者女性，61岁，因“间断性下腹部疼痛不适10年”在当地某医院行诊断性电子结肠镜检查，其后即出现腹痛加重，以左侧腹部为著，伴明显胸闷、气短、呼吸困难，呈进行性加重，无高热寒战，无呕血黑便，次日急转本院治疗。患者既往有急性化脓性阑尾炎病史及阑尾切除术史，无呼吸及循环系统疾病，无家族遗传性疾病史。查体：体温36.3℃，脉搏130次/分，呼吸34次/分，血压124/90 mmHg，血氧饱和度83%。眼睑、双侧颈部、胸部、腹部及背部皮肤视诊广泛肿胀，触诊有捻发音、握雪感；胸廓饱满，呼吸动度降低，胸部叩诊呈鼓音，双肺呼吸音降低；腹部膨隆，全腹呈板状腹，压痛、反跳痛阳性，叩诊呈鼓音，肝浊音界消失。

当地医院肠镜示：横结肠见一类圆形开口，边缘充血糜烂。入本院急查血常规示：白细胞15.38×109/L，中性粒细胞百分比95.5%，红细胞4.99×1012/L，血红蛋白164 g/L，血小板247×109/L；肝功能、肾功能、凝血功能及电解质未见明显异常。影像检查：腹部立位平片示：双侧膈下大量游离气体，腹部肠管明显扩张、积气，双侧腹壁皮下积气；断层胸部、腹部CT示：颈部、胸壁、腹壁、背部皮下软组织内大量积气，纵隔内大量积气，双侧气胸，双侧膈下及腹腔内可见游离气体，肠管积气扩张，盆腹腔少量积液（图1）。在完善相关检查后，明确诊断为急性弥漫性腹膜炎；结肠穿孔；气胸；创伤性皮下气肿。

图1 患者术前影像资料A：腹部立位平片（1.皮下气肿2.膈下游离气体3.积气扩张的肠管）B：胸部断层CT片（1.皮下气肿;2.纵膈气肿）C：胸部断层CT片（1.皮下气肿2.气胸3.纵膈气肿）D：腹部断层CT片（1.皮下气肿2.膈下游离气体）E：腹部断层CT片（1.皮下气肿2.积气扩张的肠管3.积液）F：盆腔断层CT片（1.积气扩张的肠管2.积液）Fig.1 CT images of the patient before the operationA:plain radiograph of abdomen(1,subcutaneous emphysema;2,freegasunder thediaphragm;3,dilated intestinal canals);B:CTof thechest(1,subcutaneous emphysema;2,pneumomediastinum);C:CT of the chest(1,subcutaneous emphysema;2,pneumothorax;3,pneumomediastinum);D:CT of the abdomen(1,subcutaneous emphysema;2,free gas under the diaphragm);E:CT of the abdomen(1,subcutaneousemphysema;2,dilated intestinal canals;3,fluid);F:CT of thepelvic(1,dilated intestinal canals;2,fluid)

1.2 治疗方法

急行双侧胸腔闭式引流术，并在全麻下行急诊剖腹探查术+降结肠破裂修补术+横结肠造瘘术。全麻后，取仰卧位，于左侧上腹部腹直肌旁作6 cm切口，逐层分离，进入腹腔进行探查，发现肠管、网膜粘连紧密，腹腔内少量积液，降结肠中段可见1 cm破口，与小肠、网膜粘连，局部组织水肿，其余结构肉眼未见异常。将肠管、网膜之间的粘连带完全松解，丝线间断缝合降结肠破口，浆膜层加固缝合。反复冲洗腹腔，直至冲洗水清亮。经次切口提出横结肠破口处，行横结肠造口，逐层缝合造瘘口。再次探查未见活动性出血，放置盆腔引流管1根，逐层缝合切口，术毕。术后严格禁食，给予普外科手术常规护理和抗感染治疗。纵隔气肿及皮下气肿未做特殊处理。

2 结果

患者术后3日，阳性症状、体征逐渐消失，影像学表现较术前明显改善（图2A～C），剩余少量积气自行吸收。术后3月余，全身各项炎性指标恢复正常（图3～4），影像学表现正常，重返本院行横结肠造瘘口还纳术，未有明显不适（图2D～F）。

图2 患者术后3 d（A～C）及3月（D～F）CT影像A：胸部断层CT片（1.皮下气肿2.膈下游离气体）B：胸部断层CT片（1.皮下气肿2.气胸3.纵膈气肿）C：腹部断层CT片（1.皮下气肿）D：腹部断层CT片（正常）E：腹部断层CT片（正常）F：盆腔断层CT片（正常）Fig.2 CTimagesof thepatient after theoperationThree days after the operation:A:CT of the chest(1,subcutaneous emphysema;2,free gas under the diaphragm);B:CT of the chest(1,subcutaneous emphysema;2,pneumothorax;3,pneumomediastinum);C:CT of the abdomen(1.subcutaneous emphysema).Three months after theoperation;D:CT of the abdomen(normal);E:CT of theabdomen(normal);F:CT of thepelvic(normal)

图3 患者病程中白细胞计数变化情况 图4 患者病程中中性粒细胞占比变化情况Fig.3 Thechangeof whiteblood cell count in thecourseof diseaseFig.4 The change of neutrophil proportion in the course of the disease

3 讨论

随着内镜技术的发展和普及，临床越来越多的患者接受结肠镜诊治，电子结肠镜作为结、直肠疾病的主要诊治手段，其安全性日益提高，但有些并发症仍会发生。据报道，结肠镜所致的肠穿孔其发生率达0.03%～0.8%，死亡率高达25%，诊断性结肠镜所致的穿孔率（0.03%～0.8%）低于治疗性结肠镜所致的穿孔率（0.15%～3%）[4,5]。结肠镜致肠穿孔的危险因素较多，如年老、女性或伴有肠道憩室、炎性肠病、肠道恶性肿瘤、腹腔粘连等疾病，操作者经验不足等[6～8]。

结肠镜导致结肠穿孔的机制包括机械性损伤（结肠镜的直接伤害），气动性损伤（充气引起的气压伤）以及息肉切除术中因电灼引起的热损伤[9]。Panteris等[10]认为医源性肠穿孔最常见的部位是乙状结肠，其次为盲肠。在结肠镜插入过程中，施加的剪切力可能会造成乙状结肠的创伤，而乙状结肠又是憩室和息肉的好发部位，两者都使得此部位更容易受到伤害，最终导致穿孔。而盲肠由于肌层较薄，直径较大，因此容易遭受气压伤发生穿孔[11]。众所周知，横结肠、乙状结肠、直肠上部为腹膜内位器官，升结肠、降结肠为腹膜间位器官，直肠下部为腹膜外位器官。因此，根据肠壁穿孔的部位，又可以将穿孔分为腹膜内穿孔、腹膜外穿孔和两者合并穿孔。从解剖学角度讲，结肠系膜缘破损会发生腹膜外穿孔，对系膜缘破损则会发生腹膜内穿孔。

腹膜外肠穿孔的腹痛症状比较少见。Tiwar等[11]对32例结肠镜致腹膜外肠穿孔的病例进行回顾性分析后发现，腹膜外肠穿孔最常见的表现是全身广泛的皮下气肿，颈部、面部或上胸部等处皮下气肿65%（21例），腹痛34%（11例），呼吸困难25%（8例）和近10%的患者无明显症状。另外，有一些罕见但极高危的症状不容忽视，如咽部肿胀、心包气肿及肺坏死等[12,13]。因此，在临床工作中，当发现患者行结肠镜检查后出现皮下气肿、胸痛及咽部肿胀时，需高度警惕穿孔的可能。

结肠镜致腹膜外肠穿孔表现出异常症状、体征，相关机制早已有报道。Maunder等[14]认为颈部、胸腔和腹腔之间存在解剖学上的通道，并将颈部、胸部和腹部的软组织分为4个区域：皮下组织，椎前组织，内脏组织间间隙和内脏间隙。因此，当结肠腹膜外穿孔时，结肠镜检查吹入的气体在腹膜后积聚，达到一定压力时，会沿着筋膜、肠系膜和大血管间隙移动，再穿过膈肌裂孔，到达纵隔和皮下组织，引起纵隔气肿和全身广泛皮下气肿[15]。纵隔内积聚的大量空气使纵隔壁层胸膜破裂，导致气胸。此外，腹膜后的游离气体可以直接通过小的横膈膜窗孔渗透进胸膜腔，引起气胸。关于其他罕见症状，相关学者推断是由于腹膜后腔游离气体自由扩散到达身体的其他隔室引起的，如游离气体进入咽部引起咽部结构改变，导致声音嘶哑[16,17]。据此，笔者思考在气胸发生时，是否也可以引起气腹、纵隔气肿及广泛皮下气肿？查证发现，孙石[18]曾报道2例自发性气胸引起气腹的病例；张诚实等[19]曾报道1例慢性阻塞性肺疾病致顽固性气胸伴全身皮下气肿的病例。因此，进一步证实了体内各隔室在解剖上相互联系，一定条件下，可以相互贯通。

腹膜内肠穿孔最常见的症状是腹痛，随着腹腔污染加重，腹膜刺激征、腹腔感染的表现也相继出现。本病例为一名老年女性在行诊断性结肠镜检查中降结肠中段穿孔，随后出现腹膜炎、气胸、纵隔气肿及广泛皮下气肿等症状。开腹手术探查发现，患者肠穿孔发生在结肠对系膜缘，解剖理论上属于腹膜内肠穿孔。但其既出现腹膜刺激症状，又表现出呼吸困难、纵隔气肿及全身广泛皮下气肿等腹膜外肠穿孔的特征，是什么原因导致同时表现为腹膜内肠穿孔和腹膜外肠穿孔的临床特征？推测可能是以下原因：降结肠为腹膜间位器官，位置相对固定，容易损伤。浆膜的主要成分是Ⅳ型胶原、纤维连结蛋白、弹力蛋白、胶原以及水化凝胶组成的葡萄糖胺聚糖等，其韧性较粘膜及肌肉层高[20]。结肠镜导致气压伤和机械伤使粘膜和肌层完全破裂，而浆膜层因其坚韧尚未完全破裂，高压气体沿着粘膜下层疏松组织扩散至系膜缘裸区并穿透其薄弱区，进入腹膜后间隙后沿着潜在的解剖通道进入全身疏松结缔组织和潜在腔隙中。

结肠镜诊治过程中导致肠穿孔后应快速评估并进行正确的处理。相比X线检查，CT检查是一种更加快速、有效的方法，能够在早期更全面地评估结肠镜致穿孔后的病情变化[11]。关于医源性结肠穿孔的研究多为案例报道，目前尚无规范化的治疗指南，选择保守治疗还是外科手术治疗仍存在争议。笔者认为，应根据穿孔后患者的症状体征、一般情况、肠道准备情况等确定治疗方案。肠道准备尚可，血液动力学稳定且无腹膜炎迹象的患者，宜采取保守治疗。但当腹痛、胸痛或呼吸困难进行性加重，以及在保守治疗期间出现全身性炎症反应时，应及时进行外科手术治疗[21～23]。本病例在明确诊断后，立即予行双侧胸腔闭式引流术改善患者严重的呼吸困难；由于患者出现急性腹膜炎，遂在全麻下急诊行剖腹探查术+降结肠裂孔修补术。术中发现肠管壁水肿严重，故行横结肠造瘘术，择期吻合；而纵隔气肿及广泛皮下气肿未做特殊处理，自行吸收后消失。术后3月余，返院行横结肠造瘘口还纳术。后期多次随访，患者恢复良好，所有阳性症状、体征消失，未有明显不适。因此，应针对穿孔后患者的具体情况来制定个体化方案。

综上所述，颈部、胸腔、腹腔之间存在潜在解剖学通道，结肠镜检查导致腹膜内肠穿孔时，可引起腹膜炎、气胸、纵隔气肿及广泛皮下气肿。早期识别肠穿孔的特殊表现并制定个体化治疗方案至关重要，可缩短病程，减少患者痛苦。