Henle干的应用解剖学研究进展

喻诗哲，刘巧云，喻智勇

1.云南省第二人民医院普通外科二科，昆明 650021;2.郑州大学第一附属医院肝胆外科，郑州 450000 3.南华大学附属怀化医院普通外科，湖南 怀化 418000

Henle干又名胃结肠干（gastrocolic trunk，GCT或者GHT），收纳来自胃、大网膜、胰十二指肠以及结肠等器官的部分静脉血液。在胚胎发育过程中，Henle干是前肠和中肠多个器官静脉的汇合，位于横结肠系膜、十二指肠系膜和胃网膜共同形成的融合筋膜内。Henle干及其周围解剖复杂。随着“膜外科”和“系膜外科”理念在肿瘤外科领域中的确立，Henle干在胃外科、胰外科和结肠外科日益受到重视。深刻认识和理解Henle干的解剖特点，避免医源性血管损伤，实现肿瘤根治，对于开展胃、胰和结肠外科手术，尤其是腹腔镜微创手术十分重要。

1 Henle干的解剖定义、研究方法及胚胎发育

1.1 Henle干的定义

Henle[1]于1968年首先提出胃结肠静脉干的概念：由来自结肠的静脉与胃网膜右静脉（right gastroepiploic vein，RGEV）汇合而成的静脉干，在胰下缘汇入肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）。后来，Descomps等[2]研究发现胰十二指肠上前静脉（anterior superior pancreaticoduedenal vein，ASPDV）、胰十二指肠下前静脉（anterior inferior pancreaticoduedenal vein，AIPDV）也是这一静脉干的常见属支，将其定义扩展为“胃-网膜-胰-十二指肠-结肠干”。在文献中，关于Henle干及其属支的定义和描述较多，分型繁杂，对临床医生认识和理解Henle干带来困惑。

1.2 Henle干的解剖学研究

Henle干的解剖学研究，经历了不同阶段。实地解剖（包括血管注射腐蚀法和血管镂空解剖法）是最初的研究手段。近20年，由于腹腔镜手术的开展，消化系统的解剖认识出现跨越式进步，超高分辨率的图像和放大倍率的视频显示器使外科手术团队的所有成员能够共享一个手术视野，腹腔镜下观察Henle干的解剖成为新的研究手段。随着数字化医学技术的发展，利用CT图像资料进行三维重建使Henle干的解剖进入数字可视化研究阶段，可为手术方案的制定提供更有价值的依据[3～5]。这些形态学的研究方法各有利弊，例如，手术中将Henle干区域所有血管解剖分离进行观察受到限制；影像学3D重建可能遗漏细小的结肠血管属支。总体上，文献报道3类研究方法的结果是一致的，但存在一定差异。

1.3 Henle干的胚胎学发育与筋膜间隙[6]

在胚胎发育中，原肠分为3段：前肠（形成胃和十二指肠近端）、中肠（形成远端十二指肠、小肠、升结肠及横结肠右侧2/3处的大肠）和后肠（形成余下的横结肠左侧1/3处到直肠）。其3段原肠各自有相应的动脉供血，依次为腹腔干、SMA和IMA；伴行的同名静脉则汇流入门静脉并注入肝。

随着胃和中肠袢的旋转，背侧肠系膜经历了复杂的演变过程。在肠系膜（中肠）旋转的过程中，SMA发出的胰十二指肠下动脉、第1空肠动脉、结肠中动脉以SMA为轴分别旋转了90～270°，原处于同一平面的3支动脉、系膜成为三维空间结构。而组成胃结肠干的RGEV、副右结肠静脉（accessory right colonic vein，ARCV）、胰十二指肠上前静脉也随着相应的系膜旋转，这样，胃结肠干就成为胃系膜、十二指肠系膜和横结肠系膜汇聚处的“扭转中心”。旋转后，RGEV的汇入点低于尾侧胃网膜右动脉的起始点，同时中结肠静脉（middle colic vein，MCV）的汇入点高于头侧中结肠动脉（middle colic artery，MCA）的起始点。胃和结肠在胚胎发育时距离较远，由于小肠袢的旋转导致了胃与结肠相邻，随之出现“胃结肠”的概念。基于这样的旋转过程，就容易理解为什么会出现胃结肠干以及胃结肠干的诸多变异，即胚胎发育过程中，可能汇入一个共干—胃结肠干或者各自汇入SMV等。

相应地，该区域的系膜结构涉及胃系膜、十二指肠系膜（胰位于十二指肠系膜内）和结肠系膜。同时形成两个重要的筋膜间隙：（1）胰十二指肠筋膜及其系膜间隙：胰十二指肠前后筋膜为胃背系膜后层衍化而成，包绕胰头和十二指肠第2部并与升结肠系膜融合的系膜。胰十二指肠后筋膜与胰固有筋膜的间隙称为胰十二指肠后间隙，内有肠系膜上静脉、门静脉走行及14v组淋巴结。（2）胃结肠系膜间隙：大网膜后两层与横结肠系膜在靠近幽门处相互融合形成潜在的充满疏松结缔组织和少量脂肪组织的融合间隙，称为胃结肠系膜间隙，为手术中的一个无血管区，打开该间隙，可显露胃网膜右静脉和幽门下血管进而清扫第6组淋巴结。

2 Henle干及其属支和毗邻结构

Henle干位于胰颈部下缘，从右侧汇入SMV。文献中一般将Henle干的属支分为3组，分别汇集胃网膜、胰十二指肠和结肠的静脉。一组荟萃资料统计显示：在74%的尸体和86%的CT血管成像研究中存在胃结肠干，其形式有：RGEV+AS（I）PDV+SRCV（尸体32.5%，CT血管成像42.5%）；RGEV+AS（I）PDV+RCV（尸体26.9%，CT血管成像12.3%）；RGEV+AS（I）PDV+SRCV+RCV（尸体10%，CT血管成像20.1%）[7]。与Henle干相关的静脉属支分述如下：

2.1 胃网膜右静脉

文献中此静脉的命名和解剖描述无争议。RGEV和ASPDV汇合形成“胃胰干”。RGEV作为Henle干的属支是最常见的，可达100%；其次与ASPDV汇合后共干进入SMV，出现率为7%～18.8%；也有直接汇入SMV的情况，出现率为6.3%～22.5%[8]。

2.2 胰十二指肠区域静脉

胰十二指肠上前静脉（ASPDV）：胰头区域静脉回流比较复杂。最初Henle干被命名为RGEV与AIPDV汇合[9]；近年文献更改为RGEV与ASPDV汇合。文献荟萃分析显示ASPDV出现率为88%，平均直径1.7 mm，汇入部位依次为Henle干（83.2%），RGEV（10.2%），SMV（5.5%）和门静脉（1%）[10]。

胰十二指肠下后／下前静脉（AIPDV／PIPDV）往往形成合干，也可能汇入Henle干。AIPDV出现率为74.7%，汇入部位依次为第1空肠静脉支（58.7%），SMV（24.8%），Henle干（11.3%），第2空肠静脉支（3.7%），第3空肠静脉（1.5%）；PIPDV出现率为66.6%，汇入部位依次为第1空肠静脉支（60.9%），SMV（22.3%），第2空肠静脉支（7.6%），第3空肠静脉支（1.6%），回结肠静脉（1.6%），Henle干（1.6%），门静脉（2.1%）及其他部位（2.1%）。

胰十二指肠上后静脉（posterior superior pancreaticoduodenal vein，PSPDV）与Henle无关，出现率为90%，直径1.92 mm，98%直接汇入门静脉主干。

第1空肠胰静脉（first jejunopancreatic vein，FJPV）：文献中第1空肠静脉支的名称较多，例如，第1空肠静脉、空肠干、第1空肠干等；Negoi等[10]建议将此血管命名为第1空肠胰静脉。FJPV是一支非常重要的静脉，一般由胰十二指肠下静脉和空肠静脉汇合而成。FJPV属支有时也汇入Henle干。FJPV与Henle干紧邻，手术操作不当可引起医源性血管损伤。另外，近年来，外科医师越来越重视静脉回流的意义，胰十二指肠切除术中保护好FJPV可减轻胰肠吻合口附近肠管的淤血水肿，有利于吻合口的愈合。

2.3 结肠静脉回流

结肠血液回流的静脉变异较多，命名不规范[9,11]。复习文献，汇入Henle干的结肠静脉可能有：右结肠静脉，上右结肠静脉、副右结肠静脉和结肠中静脉。

结肠中静脉（MCV）汇入胃结肠干一般被认为是变异的情况，近年文献报告MCV汇入Henle干的比例有所增加[12,13]。

右结肠静脉（right colonic vein，RCV）、上右结肠静脉（superior right colonic vein，SRCV）和副右结肠静脉（accessory right colonic vein，ARCV）三者概念时有混淆[14]。新近的一篇文献中，结合人体解剖学与组织胚胎学名词审定委员会于2013年公布的人体解剖学名词和既往文献，将汇集结肠血液的静脉分别定义为[15～17]：（1）RCV：汇集升结肠区域血液，直接汇入SMV；通过其他属支汇入SMV者视为RCV缺如；多数情况右结肠静脉缺如。（2）SRCV：汇集升结肠区域或结肠肝曲区域血液，作为主要结肠属支汇入胃结肠干，该血管命名与右结肠静脉的存在与否无关。（3）ARCV：当SRCV存在的情况下，汇集肝曲结肠区域血液，汇入胃结肠干。

2.4 Henle干分型

SRCV+RGEV+ASPDV组成GCT是最常见的形式；RCV汇入或者替代SRCV的情况也比较多见。文献中关于Henle干属支分型有多种描述。为进一步明确此静脉干的属支及其出现概率，从临床实用的角度，赵丽瑛等[18]提出按器官的名称对其属支做临床分类。（1）GCT：由RGEV和汇集结肠血液的静脉合干并汇入SMV的静脉干，汇集结肠血液的静脉为RCV或／和MCV；（2）GPT：由RGEV和胰十二指肠静脉合干并汇入SMV的静脉干，来自胰十二指肠的静脉为ASPDV或／和AIPDV；（3）GPCT：由RGEV、汇集结肠血液的静脉和胰十二指肠血液的静脉合干并汇入SMV的静脉干。GCT、GPT、GPCT的出现率分别为24.8%、16.8%和52.6%。静脉干的总出现率为89.1%。经典Henle胃结肠干的出现率为20.6%，为GCT的主要组成形式。ASPDV是比AIPDV更常见的GPT属支。GPCT属支构成复杂，至少由3支静脉汇合而成，常见的属支构成形式是“RGEV+RCV+AIPDV”和“RGEV+RCV+ASPDV”，见图1。

图1 Henle干分型A:GCT型B:GPT型C:GPCT型 1.胰十二指肠上前静脉2.胃网膜右静脉3.结肠右静脉4.结肠中静脉5.胃结肠干6.肠系膜上静脉7.脾静脉（SV）8.肠系膜下静脉9.门静脉10.胰十二指肠下静脉Fig.1 Henle trunkA:GCT type;B:GPT type；C:GPCT type 1,anterior superior pancreaticoduodenal vein；2,right gastroepiploic vein；3,right colonic vein；4,middle colic vein；5,gastrocolic trunk；6,superior mesenteric vein；7,splenic vein；8,inferior mesenteric viein；9,portalvein；10,inferior pancreaticoduodenal vein

国人活体Henle干的长度平均为0.8 cm（0.2～2.4cm）；胃结肠干下缘至十二指肠水平段上方的距离为2.2 cm（1.5～3.9cm）[15]。

3 Henle干的临床意义

3.1 Henle干在胃癌手术中的应用

幽门下淋巴结清扫是胃癌根治术中的重要环节，主要包括第6组和第14 v组淋巴结的清扫，淋巴结的分布与Henle干属支关系密切。

日本胃癌协会（JGCA）将幽门下胰前方区域的淋巴结定义为第6组淋巴结。第6组淋巴结位于幽门下的胃大弯侧两层胃系膜之间，包括沿幽门下动脉分布的幽门后淋巴结和幽门下淋巴结，以及分布于RGEV与ASPDV汇合部的淋巴结。有学者根据血管走行将第6组淋巴结分为3个亚组[19]，沿RGEA走行的淋巴结为6a，沿RGEV走行的为6v，沿幽门下血管走行的为6i。14v淋巴结则属于肠系膜上淋巴结的一部分，位于SMV根部的前面，收纳来自沿肠系膜上血管及其分支分布的淋巴引流，其上界为胰下缘，右缘为RGEV与ASPDV汇合部的左侧，左缘为SMV的左缘，下界为MCV分叉部。

第6组淋巴结转移的发生率为26%[20]，第3版日本胃癌治疗指南（JCGC）规定，对于中下部胃癌及进展期胃上部癌行根治性手术治疗时，应常规清扫第6组淋巴结。进展期胃癌14v组淋巴结转移率可达19.7%，由于14v组淋巴结的解剖位置复杂，清扫的难度和风险较高，易损伤Henle干、MCV、SMV等重要血管，引起难以控制的大出血，这也成为胃癌是否清扫14v淋巴结的争议因素之一[21]。有研究发现，14v组淋巴结转移是影响胃癌预后的独立危险因素，发生转移者其5年生存率明显低于阴性者（8.3%vs 37.8%），建议对于进展期胃中下部癌、尤其是肿瘤体积较大、浆膜受侵犯、第6组淋巴结可疑转移的病人，予以14v淋巴结的清扫[22]。清扫第6组和14v组淋巴结时，一定小心切勿损伤相伴的静脉，这些血管壁薄、质脆，一旦破损出血，将会严重影响其根部的解剖及淋巴结的清扫，因此，幽门下区淋巴结清扫也是腹腔镜胃癌根治术最困难的操作步骤。

3.2 Henle干在胰外科中的应用

胰头颈部区域的手术具有挑战性，因为该区域是大网膜横结肠系膜融合的区域，在该区域SMV的属支解剖变异多，手术操作不当可能出现难以控制的出血[11]。在解剖胰下缘区域时，约50%以上病例可以沿SRCV找到SMV；通过结扎RGEV和ASPDV，SRCV可得以保留。

医源性SMV-PV损伤是胰外科手术比较凶险的情况，往往发生于钝性分离胰颈后方SMV前外侧壁时，尤其在血管受到肿瘤侵犯或者胰慢性炎症与血管致密粘连时；有效的预防措施在于术前通过CT血管成像和数字化三维重建对手术方案进行合理的规划，以及手术时的精细化操作。术中正确识别Henle干与第1空肠胰静脉及其属支等细小静脉十分重要，当术中因为牵拉或者手术解剖发生医源性损伤时，对术野出血的处置不当可能引起更大的血管撕裂和出血，甚至死亡；Oderich等人[23]报告7例门静脉损伤病例，其中6例发生在胰十二指肠切除术过程中，死亡2例（28%），部分撕裂伤4例，横断伤3例，平均失血量5686 ml（1300～12000 ml）。腹腔镜胰十二指肠切除术的开展越来越广泛，正确识别Henle干区域局部解剖并谨慎操作是完成该手术的基础。如果肿瘤明确侵犯SMV，可以将胰和受累血管一并切除，而不必解剖胰下缘；如果PV／SMV受侵严重，必要时术中需建立SMV与下腔静脉之间的临时分流术。近年来，采用动脉优先入路的胰十二指肠切除术，既可以扩大手术适应证，还可以预防医源性血管损伤发生难以控制的大出血[24]。

3.3 Henle干在（腹腔镜）右半结肠切除术中的应用

完全结肠系膜切除（CME）的概念于1992年在研究胚胎学和解剖学基础上提出，并引发结肠癌根治手术理念上的一次革新[25]。CME本质上是对完全直肠系膜切除（TME）的一种延续，其技术要点是完整地锐性游离脏层筋膜，清扫肠系膜根部淋巴结，高位结扎中央营养血管[26]。CME原则与D3根治术原则是一致的，前者更强调“膜”解剖的手术理念。

在（腹腔镜）右半结肠癌根治术中，正确识别、处理血管是手术成功的基础，因此，对于肝曲结肠癌和横结肠癌中血管解剖变异、术中出血的危险因素，如何止血以及术前数字化影像评估等成为外科医师关注的焦点。3%～9.2%腹腔镜右半结肠癌手术可发生血管损伤出血，部分病人因此而转为开腹手术[27]。Henle干被认为是实施右半结肠肿瘤根治术重要的的解剖标记，标准化操作，循Henle干属支（沿SRCV和RCV可追踪到胃结肠干）解剖至SMV右侧，方可安全实施右半结肠癌的CME手术[28～30]。

腹腔镜右半结肠切除术分为头侧（腹侧面，即前面）、尾侧（腹侧面和背侧面，即前面或后面）和中间入路[31]。为避免术中医源性出血，有人主张腹腔镜右半结肠癌根治术以头侧入路为佳，先把胃结肠干及附近的血管解剖清楚，后续的操作将更安全，也更符合肿瘤手术“no touch”原则[32]。

右半结肠的淋巴结在回结肠静脉至Henle干的区域沿着外科干腹外侧方向向头侧回流[33]；结肠肝曲和横结肠的淋巴沿着结肠血管引流至SMA根部[34]。根据日本结直肠癌协会（JSCCR）指南[35]，右半结肠癌D3淋巴切除术包括肠旁淋巴结（N1：201、211和221），肠系膜淋巴结（N2：202、212和222）以及肠系膜上血管周围淋巴结（N3：203、213和223）。第3站淋巴结的清扫范围，头侧是Henle干和结肠中动脉连线上方5 mm；尾侧是回结肠动脉分叉与回结肠静脉汇入SMV连线以下5 mm，左侧是SMA左缘，右侧是SMV右侧1 cm。

胃结肠韧带将胃、胰头、横结肠三者联系在一起，Perrakis等[36]认为存在一个潜在的横结肠癌淋巴扩散的三维间隙。肝曲结肠癌对大网膜的直接浸润或／和大网膜与横结肠系膜之间的小血管的存在，可作为肿瘤向大网膜以及沿胃网膜血管转移的路径；中结肠血管和胰头之间的淋巴引流也是相关的[37]。在这个所谓的“三维间隙”中，包含了胃网膜（第4组）、幽门下（第6组）和胰头表面（第14v组）淋巴结。结肠肝曲癌可发生幽门下淋巴结和胃网膜淋巴结的转移[36,38]；因此，横结肠癌根治手术也应清扫沿胃网膜弓和幽门下的淋巴结。

总之，Henle干作为一个胃、胰十二指肠和结肠静脉系统的连接体，在胰、胃和结肠手术中具有重要的意义。正确认识Hnele干的胚胎起源、一般解剖特点和多种变异类型，结合术前影像学评估[3,4,39]，术中精细操作，这些是避免医源性血管损伤的基础，也是顺利完成胃癌、胰癌和结肠癌根治术的前提。另一方面，Henle干位于来源于前肠的胃、近端十二指肠（含胰）与来源于中肠的小肠与升结肠和右侧2/3横结肠旋转融合的轴心部位，该区域复杂的筋膜融合、血管交通等解剖结构比较特殊，也容易出现该区域肿瘤淋巴结转移。因此，外科医师必须重视Henle干区域的临床解剖，尽可能减小术中医源性损伤，系统化清扫淋巴结，高质量完成手术，提高手术效果，改善病人预后。