侧脑室胶质肉瘤并脑脊液种植播散一例

严章炜 张雷 杨杰 刘健 向欣

43岁,男性，于2017年8月20日首次入院，以头晕为主要表现，查体未见明显异常。颅脑MR示：右侧侧脑室三角区见团块状混杂信号影，中心层面约6.1 cm×4.6 cm(图1)。增强示病灶呈环形不规则明显强化，局部可见强化壁结节，周围水肿明显(图2)。排除手术禁忌后，行开颅肿瘤切除，术中见淡红色鱼肉样肿瘤组织，质地硬韧，边界不清，有包膜。术后10天MR示肿瘤全切(图3～6)。术后行6 mv-X线60 Gy规律放疗3周期，替莫唑胺规律化疗6周期。术后14月，病人复查头颅MR增强(图7～8)见：左侧小脑半球结节样强化灶，强化均匀，最大截面约24 mm×16 mm×16 mm，边界尚清，考虑转移灶；右侧侧脑室三角区未见明显复发。病人拒绝再次开颅手术，遂予伽马刀18 Gy治疗小脑转移病灶。开颅肿瘤切除术后15个月，伽马刀术后1个月，病人以双下肢无力并大小便失禁为主要症状再次就诊，头颅MR(图9～10)示：左侧小脑半球病灶较前明显缩小，左侧枕叶区软化灶。颈、胸、腰椎MR(图11～14)示：椎管硬膜囊内可见多发结节状、条片状长T1稍长T2信号影，以C7～T2椎体层面者最大，大小约1.2 cm×1 cm×4.4 cm，部分结节与硬膜囊分界不清，部分结节与脊髓分界不清。与病人家属沟通后，放弃后续检查及治疗。术后病理诊断(图15)：胶质肉瘤(WHO Ⅳ级)；免疫组化结果：GFAP+，Vimentin+，IDH-1(-)，p53(-)，Olig-2(-)，Ki-67阳性指数约80%，网状纤维染色(+)。

讨论胶质肉瘤(gliosarcoma，GS)是一种原发于中枢神经系统的罕见恶性肿瘤，是胶质母细胞瘤(glioblastoma multiform，GBM)的一个亚型，WHO分级分为Ⅳ级，预后极差，占GBM的1.8%～8.0%[1]。GS多生长于大脑半球，生长于侧脑室者罕见，国内外仅少许个案报道[2-3]。影像学表现无特异性，术前误诊率高，确诊依靠病理活检。

在本例报告中，病人除侧脑室原发GS外，复诊时还伴小脑及全脊髓多处病灶，考虑为GS通过脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)种植播散引起，这也是颅内肿瘤特有的转移方式。关于CSF的种植播散，其可能与肿瘤生长靠近侧脑室、术中开放脑室、术后肿瘤残留、术中分块切除肿瘤等因素相关，关于这些危险因素目前尚存争议。在韩武等[4]研究中提示术中脑室开放和(或)肿瘤接近脑室系统对脑脊液播散的发生没有显著影响。而在黄健等[5]的报道中，脑室开放是发生脑脊液播散的危险因素，但脑室开放不是独立预后因素。

此例GS脑脊液种植播散病人虽在术中全切肿瘤开放侧脑室，但因术前并未做相关检查，故无法确定在手术前GS是否已经发生了CSF种植播散。值得注意的是，近年CSF研究中发现了CSF来源的循环肿瘤DNA(circulating tumor DNA，ctDNA)，其可追踪胶质瘤的演变，比来自血液循环中的ctDNA更能代表肿瘤基因的改变[6]。CSF-ctDNA可作为在胶质瘤发生和复发的过程中能够反复检测、筛选胶质瘤标志物一种可靠检测方法，对胶质瘤病人基因诊断早期检测复发、筛选肿瘤标志物及靶向治疗具有一定临床意义[7]。结合以上文献，GS因影像学表现无特异性，故术前常被误诊为脑膜瘤等良性肿瘤，导致术中可能缺乏下意识对周围脑组织的保护及脑室开放的思考。此病例的发现也提醒术者在所有的肿瘤切除中都应谨慎操作，注意术中对肿瘤周围组织的保护。结合关于GS预后的研究，对于全切肿瘤可能会引起脑室开放的病例，我们认为其治疗还是应该把肿瘤全切放在第一位[8]。此外，对于病理结果恶性的位置靠近侧脑室的肿瘤，应及早行CSF细胞学、CSF-ctDNA及全脊髓检查并行相应治疗，这可能会在提高病人生存期上有一定帮助。本例病人除接受常规放疗外，还使用了伽马刀进行放射治疗，小脑转移病灶在行伽马刀手术后明显缩小，术后1个月未见明显复发。