腹腔镜微创技术在肝外胆管结石治疗中的应用策略

陈颖 余佳 王卫星

肝外胆管结石可来源于胆囊结石掉入胆管或胆管原发结石，其中一部分病人为胆囊结石合并肝外胆管结石。传统治疗方法是开腹行胆囊切除及胆总管探查取石术，但创伤较大、恢复慢。近年由于腹腔镜、内镜、介入等微创技术的发展，肝外胆管结石的治疗也进入了微创时代。目前，腔镜和内镜等联合使用治疗肝外胆管结石已成为业内共识，但是对于各种技术的应用和选择等问题，临床医生仍持有不同意见。本文针对腹腔镜技术治疗肝外胆管结石的现状、进展及相关问题进行综述。

一、经腹腔镜胆道镜探查技术治疗肝外胆管结石应用进展

1.胆道镜是腹腔镜治疗肝外胆管结石的基础：胆道镜主要用于肝胆管结石病的诊断和治疗，目前常用的纤维胆道镜以及电子胆道镜在使用和操控上更加灵活，视野更加清晰。纤维/电子胆道镜能够在直视下观察肝内外胆管内部情况，也可直视下行取石和胆道狭窄扩张等治疗，直接经口胆道镜的出现也进一步拓展了临床应用范围，专家共识已建议将胆道镜作为肝胆管结石诊断与治疗的常规手段[1]。无论是传统开腹手术还是腹腔镜微创手术，胆道镜的使用均是手术过程中的重要一环，尤其对腹腔镜微创疗法的发展来说，胆道镜是实现微创化的支撑点。

2.腹腔镜下胆总管切开探查取石：腹腔镜下胆总管切开探查取石包括胆总管切开取石+T管引流(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)和胆总管探查一期缝合术(laparoscopic bile duct exploration and primary suture，LBEPS)。LCBDE是一种经典术式，其有效性毋庸置疑，尤其对于一些术前合并黄疸、胆管炎、胆道泥沙样结石的病人[2]，但易发生T管相关并发症，如胆管炎、电解质紊乱、T管滑脱等，且T管拔除前病人生活质量受影响。一期缝合使胆管系统生理功能得以保持，无需留置T管，其手术时间、住院时间和住院费用均较低[3]，符合微创理念。但一旦发生胆漏等并发症，处理不及时后果严重。因此，LBEPS需要严格掌握适应证，目前临床上并未普遍接受。胆道取石后是否一期缝合仍争议较大，不同学者根据临床经验提出不同的适应证[4-5]。最近也有研究报道在LBEPS基础上联合鼻胆管引流能够扩大一期缝合的适应证[6]。

3.腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石：腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石(laparoscopic transcystic exploration of common bile duct，LTCBDE) 操作要点是游离、牵拉胆囊，先切除或暂不切除胆囊，切开胆囊管并通过其置入胆道镜取出胆管结石。一般先用球囊或导尿管对胆囊管进行适当扩张，然后再使用3 mm的胆道镜进行取石，其优点在于未对胆总管进行创伤性操作，故无需留置T管，一次性解决胆囊和胆总管结石。目前该法已得到较多医生的认可，但操作复杂，难度偏大，尤其是探查胆囊管开口上方胆道时更为困难，故须注意以下适应证：(1)胆囊管内径>3 mm，足以让胆道镜通过；(2)小结石且质地偏硬，易通过胆囊管；(3)术前及术中检查无胆系感染、狭窄、畸形[7-8]。需注意不残留结石残渣，必要时冲洗以减少复发。

二、腹腔镜联合消化内镜技术在肝外胆管结石治疗中的应用

1.双镜联合技术 ：双镜联合是应用腹腔镜与十二指肠镜，将腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)和内镜括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)两项微创技术结合，在治疗胆囊结石合并胆总管结石时具有一定优势。有3种联合方式，即：(1)EST与LC同时进行：能一期解决胆囊结石合并胆总管结石，且术中内窥镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)有助于明确解剖位置。近期研究表明，术中内镜和术前内镜在并发症方面无明显差异，但术中内镜可以降低疼痛评分，缩短住院时间，降低住院成本[9]。(2)先行LC，再行EST取石：先行LC可避免胆囊结石落入胆管，但EST取石失败需再次手术。因此，对于明确胆管有结石的病人一般不采用此法，仅作为单纯LC术后发现胆管结石的补救治疗措施。(3)先行EST取石，再行LC：该方法目前临床应用最多，先行EST有助明确胆总管内情况。EST后行LC的最佳时机仍在探讨，以往观点认为，EST术后48小时内病人处于炎症急性期，此阶段并发症发生率高，因此应在EST术后48～72小时行LC[10]。也有研究表明，内镜取石后早期行LC可缩短手术时间，减少纤维化，降低并发症风险，在24小时内行LC也是安全可行的[11-12]。

2.三镜联合技术：三镜联合是将腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合应用。在术前行经内镜乳头括约肌气囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)，内镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)，然后腹腔镜下切开胆总管胆道镜探查、取石，即ENBD+LCBDE。由于病人留置有鼻胆管引流，胆总管可一期缝合。另外，在双镜联合情况下，当遇到行EST结石难以取尽或取石失败，此时再行LCBDE利用胆道镜的优势进行取石，这种补救治疗措施也属于三镜联合。由于ENBD相较于EST无需切开十二指肠乳头，因此也被称为保留Oddi括约肌功能的三镜联合手术[13]。三镜联合充分发挥各镜的优势，创伤小，有利于术后恢复，提高了微创治疗的成功率。虽设备条件要求高、治疗成本较高，但其优势明显，对于微创治疗肝外胆管结石而言仍然是未来的发展趋势。

三、思考与展望

1.传统开腹方法的必要性：在经济技术条件允许时微创治疗理当作为首选。但传统开腹手术有其存在的价值，毕竟微创化需要设备、技术的支持。对于基层单位以及器械设备落后的地区而言，开腹手术作为一种成熟的手术方式，疗效确切，适应证广，仍然是其首选甚至是唯一的治疗方法，同时也是微创治疗失败后的最后选择。另外，当胆总管结石大而多、嵌顿或铸型结石难以通过内镜取石，胆道下端狭窄、不能排除恶变时，以及老年心肺功能差的病人，仍应考虑首选开腹手术。

2.有针对性的选择微创技术治疗：根据病人胆总管结石来源合理选择微创技术治疗，即原发性、继发性及胆道术后复发性结石有所区别对待。原发性胆总管结石首选内镜处理，若结石过大无法内镜取石，则选用LCBDE。因胆道结石有复发可能，而每次胆道手术都将导致组织粘连，增加再次手术的难度，故需尽可能减少对周围组织的影响。继发性胆总管结石常合并有胆囊结石，故经腹腔镜胆总管探查取石是首选方案，优势为一次性处理问题，不破坏Oddi括约肌。虽有报道认为，LCBDE胆漏的并发症较内镜高，但是LCBDE术后胆漏一般是可控的，相比较而言内镜后出血和胰腺炎的并发症却增加了再住院率，ERCP相关急性胰腺炎约有7.7%～14.1%发展为重症而增加死亡率[14]。Bansal等[15]发现胆总管结石合并胆囊结石行LCBDE手术的成功率可达93.5%，而内镜联合LC的成功率为86.7%，故此法被很多专家推荐为治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选术式，尤其是在不能立即进行内镜干预的情况下。其中与LCBDE相比，LBEPS和LTCBDE无需留置T管，另外EST+LC双镜联合以及ENBD+LCBDE三镜联合这些优化技术也是临床处理此类结石的可选方案。对于胆道术后复发性胆总管结石，目前认为可优先考虑内镜处理，因胆道术后胆总管结石复发病人Oddi括约肌的功能多有异常，因此无须担心损伤Oddi括约肌因素。LCBDE已有在胆道术后胆总管结石中应用，但其对术者的腔镜操作经验要求高，且成功率不高，故还存于技术探索阶段[16]。

3.LBEPS的技术应用：LCBDE后放置T管还是一期缝合目前仍有争议，其焦点在于如何尽可能降低并发症发生率。LBEPS要求术者腔镜下缝合技术熟练，相对留置T管而言难度较大。曹新岭等[17]认为，梗阻性黄疽、泥沙结石、疏松结石或术中不能确定结石是否取净的病人应放置T管，而对于胆管较粗、末端通畅、无明显炎症，且确定无残石者可行一期缝合。由于一期缝合具有不留置T管的优势，该技术也在不断探索中。有报道认为，在熟练的腹腔镜操作和缝合技术前提下，LCBDE后一期缝合对老年病人也是安全可行的[18-19]。通过扩张胆囊管汇合部后腹腔镜探查取石一期缝合，安全有效，增加了一期缝合的机会[20]。另外，一期缝合时采用倒钩线缝合可缩短LCBDE术后缝合时间及手术时间，减少出血量，其效果优于常规缝合[21]。LBEPS主要的并发症就是胆漏，故众多学者主张在行LBEPS之前，可行鼻胆管引流降低胆道压力后探查，即ENBD+LCBDE三镜联合技术。也有研究报道在LBEPS基础上联合鼻胆管引流[22-23]，即行LBEPS后置入鼻胆管引流，该方法与单纯一期缝合相比更加安全可行，然而其操作难度大，在临床上尚未推广，且对病人术后胆道生理的影响仍需大量的研究验证。很多学者亦设法通过人体自然生理通道进行引流，故而进行胆道支架置入术的研究[24]，但此术式医疗成本高，术后需再次操作取出支架。为避免支架的并发症及降低医疗成本，有术者自制了各种更符合生理状态的引流管，从而出现了LCBDE置内引流管一期缝合内引流术[25]。随着腹腔镜配套设备及附件的不断更新，自行脱落胆道支架在LBEPS中也得到应用，术后内引流管可自动排出，不需二次操作取管[26]。

随着临床经验的不断积累以及设备和器械的更新，微创技术治疗肝外胆管结石将越来越突显其重要地位。在医疗活动中要始终把病人放在主体地位，把微创的理念贯彻其中，同时按照循证医学的原则，不断发展和完善。本文综述了常规病人微创治疗方式的选择，对于特殊病人如化脓性胆囊炎，严重胆管炎等，则需要严格按照相应的治疗原则进行诊治。

总之，对于胆管结石的治疗，微创化是必然趋势，但是在追求微创时不能为了微创而采用微创技术，应严格掌握各种方法的适应证，结合病人情况，医院技术、设备条件等全面衡量，进行合理的个体化治疗，达到安全、有效、微创的目的。