左归丸联合苍附导痰汤治疗肾虚痰湿型多囊卵巢综合征不孕症的临床效果分析

劳斌章

（广西钦州市中西医结合医院，钦州 535000）

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS）是育龄期女性常见的生殖内分泌疾病，发病率在6%～10%[1]，该病患者临床表现各异，其中以雄激素过高、进行性月经稀少或闭经、持续无排卵、不孕、肥胖、多毛痤疮等为特点，并常伴胰岛素抵抗、高脂血症的代谢综合征[2]，严重影响患者生命质量和远期健康。该病中医无PCOS 名称，可归属中医学之“闭经”、“月经不调”、“不孕”、“癥瘕”等范畴[3]。育龄期PCOS患者除需改善症状外，最大诉求是恢复生育功能，但PCOS 中医证型多杂且尚无统一辩证分型标准，其中肾虚痰湿型PCOS 不孕者高发[4-6]。本研究在西医治疗基础上，通过补肾（左归丸）祛痰（苍附导痰汤）的中医药方治疗肾虚痰湿型PCOS不孕患者，取得明显的疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取广西钦州市中西医结合医院2018年2～12月收治的120例肾虚痰湿型PCOS不孕患者。PCOS诊断准采用2003年欧洲人类生殖和胚胎学与美国生殖医学学会专家会议(鹿特丹会议)推荐的标准[7]。肾虚痰湿型PCOS 的辩证分型为主症（患者月经量少或者闭经、淋漓不净），次症（腰酸乏力、畏寒便溏、肥胖及性欲减退等，且舌苔为苔白腻舌淡胖）；具备主症全项与次症1～2项可诊断为肾虚痰湿型PCOS[8-9]。病例纳入标准[10]：（1）符合中医与西医定义的肾虚痰湿型PCOS患者；（2）无中西药结合用药禁忌者；（3）均有生育意愿;（4）男方精液检查正常，婚后未进行避孕者；（5）具备随访条件。排除标准：(1)合并其他内分泌疾病者；(2)生殖系统畸形或生理缺陷致不孕者；（3）3个月内使用激素类药物者；（4）合并其他严重躯体疾病（肿瘤）者；（5）精神疾病及过敏体质。按随机数字法将其分为观察组和对照组，每组60 例。两组患者在年龄、不孕症病程、体重指数（Ibm）方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已取得本院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

表1 两组基线资料比较

表1 两组基线资料比较

1.2 治疗方法 对照组患者予降糖（二甲双胍500 mg，3次/d）。调整激素水平（月经周期或孕激素撤药出血第5 天起，口服达英-35，德国先灵药业，1 片/d，连续21 d，连用3 个月经周期）等对症治疗；以及使用枸橼酸氯米芬胶囊(克罗米芬，上海衡山药业)促排卵，具体方法为在月经周期的第5 天给药，每天口服1 次50 mg，服用周期为连续5 d。出现排卵则下个月经周期继续以每天1次口服50 mg，连服5 d；如未排卵，在下个月经周期剂量增加至每天1 次口服100 mg，连服5 d。连续服用4 个月经周期为1个疗程。妊娠者在治疗期间停止服药。观察组在对照组基础上加用左归丸和苍附导痰汤，每天1 剂水煎400 mL，连续治疗4 个月经周期，即1 个疗程，患者妊娠即停止用药。左归丸配方：熟地黄10 g、山药10 g、枸杞10 g、山茱萸10 g、怀牛膝10 g、鹿角霜10 g、龟甲10 g、菟丝子20 g；苍附导痰汤处方：15 g 茯苓、12 g 神曲，各10 g 的法半夏、香附、生姜、苍术、陈皮，各6 g 的甘草和胆南星。从月经周期第9 天开始对患者实行B 超监测卵泡发育，在卵泡发育成熟后以6 000～10 000 IU 的人绒毛膜促性激素（HCG）肌注诱发排卵，嘱患者用药后36～48 h内同房。

1.3 观察指标（1）观察两组患者治疗前、后的激素水平。在月经周期第3天空腹抽血4 mL，3 000 r/min离心10 min（离心半径3 cm）取血清，采用全自动生化分析仪（罗氏E601 化学发光免疫分析仪，试剂厂商：罗氏诊断产品上海有限公司）检测血清睾酮（T）、雌二醇（E2）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）水平及LH 与FSH 比值（LH/FSH）。（2）随访1年，记录排卵和妊娠情况。于月经第9天开始阴道超声监测卵泡发育及排卵，3～4 d监测1 次，卵泡直径＞14 mm 时隔天监测1 次，至直径≥18 mm、优势卵泡消失视为排卵。于排卵后第8天抽血查HCG，或于3～4 周行阴道超声检查，观察宫腔内有胎囊及胎心搏动者即确定妊娠。（3）对比治疗前、后子宫内膜容受性指标，阴道彩色多普勒彩超测量子宫内膜厚度（Em）、子宫内膜螺旋动脉搏动指数（PI）、阻力指数（RI）。PI=[收缩期峰值血流速度（S）－舒张末期血流速度（D）/空间最大血流速度的时间均值(M)][11]。（4）克罗米芬抵抗情况，治疗后如超声检测无卵泡发育，于月经周期第21 天检测血孕酮值，提示无排卵者认定为对克罗米无反应，下一周期克罗米芬剂量增加50 mg/d，直到最大剂量150 mg/d，仍无反应者为克罗米芬抵抗[12]。（5）排卵后流产率。流产率=（排卵例数－妊娠例数）/排卵例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行数据的统计分析，计量资料如服从正态分布以均数±标准差（）表示，组间比较采用两组独立t检验，组内治疗前、后采用配对t检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用卡方检验或Fisher’s精确检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 激素水平比较 治疗前对照组和观察组患者T、E2、LH、FSH 及LH/FSH 水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗后，两组患T、E2、LH、FSH、LH/FSH 水平均较治疗前显著改善（均P＜0.05），且观察组激素水平改善显著优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前、后激素水平比较

表2 两组患者治疗前、后激素水平比较

与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

2.2 子宫内膜容受性改善情况 治疗前两组患者Em、PI、RI比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，两组患者Em、PI、RI改善均显著优于治疗前（P＜0.01），且观察组显著优于对照组（P＜0.01），见表3。

表3 两组患者治疗前、后子宫内膜容受性指标比较 ，n=60

表3 两组患者治疗前、后子宫内膜容受性指标比较 ，n=60

与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

2.3 排卵率和妊娠率比较 观察组排卵率和妊娠率均显著高于对照组（均P＜0.05）；两组排卵后流产率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者排卵率、妊娠率及排卵后流产率比较 n(%)，n=60

2.4 克罗米芬抵抗情况 克罗米芬抵抗对照组7例（11.67%），观察组5例（8.33%），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 治疗前、后患者卵巢B超影像改变 观察组患者治疗前与治疗后1年B超影像对比，见图1。

图1 治疗前、后患者卵巢B超影像对比

3 讨论

PCOS 患者多有不孕，中医观点认为肾乃先天之本，肾阳亏虚，可致不孕；此外，肾虚亦可致痰湿，若肾阳虚，上不暖脾土，水液停聚生痰。日久痰瘀互结可形成癥瘕[3]。因而，肾虚痰湿的PCOS患者多发不孕。西医对不孕的PCOS患者除纠正激素水平紊乱、减少胰岛素抵抗等对症治疗外，关键在于使用克罗米芬促排卵。但克罗米芬影响子宫内膜生长和宫颈黏液产生，虽能促排卵，但流产率高。鉴于此，本研究在西医治疗的基础上，针对性的使用左归丸和苍附导痰汤治疗该病不孕症患者。

左归丸方中的熟地有滋肾益精之效果，枸杞能补肾益精、养肝明目，山药补脾益阴、滋肾固精，菟丝子和牛膝益肝肾、强腰膝、健筋骨，山茱萸养肝滋肾、涩精敛汗，鹿角胶和龟版益精填髓，诸药配伍严谨，相辅相成，共奏滋阴补肾，填精益髓之功[13]，其在中医中已广泛用于治疗肾虚疾病[14]。而苍附导痰汤由二陈汤演化而来，方中二陈汤燥湿化痰，健脾和胃，以绝生痰之源；苍术燥湿健脾力强，胆南星燥湿化痰，与苍术共同加强二陈汤祛湿化痰作用。香附能疏肝理气，理气行血；枳实苦辛，善破气消积，化痰除痞，配合香附疏解肝郁，行气导滞，通阳达郁，气行则痰消；诸药相合，燥湿除痰，行气活血，使痰湿祛，气血运行通畅[11]。

从治疗效果来看，对照组采用现代医学的对症及促排卵治疗，患者排卵率达到65%，妊娠率也超过50%，体现出一定的治疗效果，但排卵的患者中有8 例（21.1%）流产。观察组患者的排卵率和妊娠率显著高于对照组（P＜0.05），提示在西医治疗基础上使用左归丸联合苍附导痰汤更能改善肾虚痰湿型PCOS患者妊娠结局。两组患者排卵后流产率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示该疗法未能改善克罗米芬的副作用；且两组患者克罗米芬抵抗情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示该疗法未能改善克罗米芬抵抗。至于中西医联合疗法能改善该型PCOS 患者妊娠，且优于单纯西医治疗的原因，可能从患者激素水平改善，以及激素水平改善后能提高子宫内膜容受性中得到体现，观察组患者各项激素指标改善均显著优于对照组，且子宫内膜容受性指标显著优于对照组（P＜0.05）。相关激素水平的紊乱是PCOS 患者不孕的重要机制之一，如PCOS 患者由于T 水平抑制排卵，而PCOS 不孕症与肾虚相关证型存在更高的相关性[6]；PCOS患者雌激素水平（E2）低，无法形成正常月经周期；LH高水平与FSH相对缺乏（LH/FSH比值高）可抑制进一步的原始卵泡募集等。据此推断，该疗法可通过改善患者相关激素水平，进而改善患者的妊娠结局。

总之，在西医治疗基础上，使用左归丸联合苍附导痰汤治疗，能通过改善肾虚痰湿型PCOS 不孕症患者患者相关激素水平及子宫内膜容受性，进而改善其妊娠结局。但本研究中纳入的样本例数少，且仅局限于地方，PCOS 不孕症的证型未能有公认的统一标准，后期妊娠结局如分娩儿身体状况等未能随访等。后续研究还须多中心研究中验证其疗效和安全性。