乳腺癌手术患者采用超声引导下胸神经阻滞和胸椎旁神经阻滞的效果对比分析

崔英坤

山东省青州荣军医院麻醉科，山东潍坊 262500

乳腺癌手术通常伴有较大的创伤，容易引起身体不适和焦虑，严重可引起咳嗽、呼吸功能恢复缓慢、肺炎、气道阻塞等疾病。乳腺癌手术对患者的疼痛刺激很大，术后疼痛也非常剧烈，尤其是咳嗽困难，增加了患者的术后并发症。因此，大大提高了围术期麻醉管理的难度。与硬膜外神经阻滞相比，椎旁神经阻滞仅阻滞手术侧椎旁神经，对机体正常生理功能和呼吸无影响。近年来，国内外一些专家将其用于乳腺癌手术麻醉和术后镇痛，取得了较好的效果，但传统的腰椎旁阻滞是在盲检下进行的，失败率高，并发症发生率高。传统的椎旁神经阻滞在盲检情况下需要依靠体表位置和阻力变化来确定椎旁间隙，有较高的技术要求。超声引导下的椎旁神经阻滞在临床上解决了这一问题。近年来，随着医疗技术的不断提高，超声引导技术得到了广泛的应用。近年来，随着超声可视化技术的普及和应用，胸神经阻滞和胸椎旁神经阻滞在乳腺癌手术中的重要性越来越受到重视[1]。基于此，该研究选取2019年1月—2020年1月该院收治的70例乳腺癌手术患者作为研究对象，探索乳腺癌手术患者采用超声引导下胸神经阻滞和胸椎旁神经阻滞的效果对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的70例乳腺癌手术患者作为研究对象，随机分为两组，每组35例。其中，对照组ASAI级的有21例，ASAII级的有14例；年龄25～75岁，平均（53.45±2.67）岁；体质指数20～27 kg/m2，平均（24.41±2.11）kg/m2； 手 术 时 间56～89 min， 平 均（65.45±8.44）min。

观察组ASAI级的有22例，ASAII级的有13例；年龄25～74岁，平均（53.15±2.21）岁；体质指数20～26.7 kg/m2，平均（24.34±2.04）kg/m2；手术时间53～88 min，平均（65.21±8.12）min。

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。该研究所选病例经过伦理委员会批准，患者或家属知情同意。

1.2 方法

常规监测患者的脑电双频指数、血氧饱和度、心电图和血压。开放患者周围静脉建立静脉通路，静脉注射咪达唑仑（国药准字H10980026）1 mg，使患者镇静。超声引导下胸神经阻滞或胸椎旁神经阻滞均由高素质麻醉医师实施，手术过程应严格无菌控制。两组超声条件相同，均采用短斜穿刺针，均用0.5%罗哌卡因（国药准字H20060137）20 mL麻醉。

对照组采用超声引导下胸椎旁神经阻滞，取坐位，选择T3椎间隙，触诊确定周围肋骨方向。当探头沿肋间扫描时，可获得胸膜、肋横突囊和横突的超声图像。此时在探头穿刺点注射2%利多卡因（国药准字H20059049）进行皮下浸润麻醉，并采用短轴面内技术。慢慢入针，使针尖到达并穿透肋横突韧带，通过留置针插入胸椎旁导管，拔出留置针后将导管固定在胸椎旁，通过胸椎旁导管持续给药。首次注射0.5%罗哌卡因25 mL，1 h后每40分钟注射8 mL，直至手术结束。神经阻滞结束后，针刺T1~T5皮肤区30 min，记录疼痛减轻节段数，判断阻滞效果。然后行喉罩全麻，静脉注射舒芬太尼（国药准字H20123297）0.1μg/kg、异丙酚（国药准字H20123138）1.5μg/kg、阿曲库铵（国药准字H20060869）0.15 g/kg诱导麻醉。术中持续静脉输注氯化钠，流量5~8 mL/（kg·h）。术毕静脉注射阿扎司琼（国药准字H20020375）0.2 mg/kg预防性止吐。手术结束前30 min停止异丙酚输注，麻醉结束后送至恢复室观察。

观察组在超声引导下阻滞胸神经，患者卧位，将超声探头放置在锁骨中点以下、腋静脉与腋动脉之间。将探头移向腋前线，直到可以看到前锯齿肌和胸小肌。穿刺点注射2%利多卡因进行皮下浸润麻醉，并将针注入平面。在超声成像仪引导下确定针尖位置。针尖到达前锯肌与胸小肌之间时，胸小肌和前锯肌之间注入0.5%罗哌卡因15 mL，胸大肌与胸小肌之间注入0.5%罗哌卡因10 mL。

1.3 观察指标

比较两组持续镇痛的时间、术后24 h使用舒芬太尼的量、视觉模拟评分、每分钟通气量、最大摄氧量、不良麻醉作用。

1.4 统计方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组持续镇痛时间、术后24 h舒芬太尼的使用量比较

观察组持续镇痛时间（323.21±41.21）min长于对照组，术后24 h舒芬太尼的使用量（6.19±1.51）μg少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者持续镇痛时间、术后24 h舒芬太尼的使用量比较（±s）

表1 两组患者持续镇痛时间、术后24 h舒芬太尼的使用量比较（±s）

组别持续镇痛时间（min）术后24 h舒芬太尼的使用量（μg）对照组（n=35）观察组（n=35）t值P值206.56±12.91 323.21±41.21 15.980＜0.001 10.25±2.18 6.19±1.51 9.057＜0.001

2.2 两组视觉模拟评分、每分钟通气量、最大摄氧量比较

术前，两组患者的视觉模拟评分、每分钟通气量、最大摄氧量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在术后12 h，两组患者的视觉模拟评分均有所升高，每分钟通气量、最大摄氧量均有所降低，但观察组视觉模拟评分显著低于对照组，每分钟通气量、最大摄氧量显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者视觉模拟评分、每分钟通气量、最大摄氧量比较（±s）

表2 两组患者视觉模拟评分、每分钟通气量、最大摄氧量比较（±s）

组别 时间 视觉模拟评分（分）最大摄氧量（mL/min）观察组（n=35）每分钟通气量（L/min）对照组（n=35）术前术后12 h术前术后12 h 0.34±0.11 0.89±0.21 0.35±0.12 2.65±0.76 44.13±9.01 43.56±8.21 44.34±9.67 40.52±7.01 1.35±0.32 1.31±0.35 1.34±0.32 0.97±0.21

2.3 两组不良麻醉发生率比较

观察组不良麻醉总发生率是22.86%少于对照组的2.86%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者不良麻醉发生率比较

3 讨论

目前，乳腺癌的治疗仍以根治性乳腺切除术为主。为了解决乳腺癌根治术后急性疼痛和肺功能下降的问题，在超声引导下行胸神经阻滞和胸椎旁神经阻滞。胸椎旁神经阻滞常引起上臂和腋下局部疼痛。主要原因是胸椎旁神经阻滞不能阻滞胸背神经、胸内侧神经和胸外侧神经，导致不完全性神经阻滞，局部疼痛是不完全性镇痛所致[5-6]。与胸椎旁神经阻滞相比，胸神经阻滞通过在胸内侧神经和胸小肌之间的肌筋膜层注入麻醉剂阻滞背侧、胸内侧神经和外侧胸神经，从而产生更有效的神经阻滞。胸段神经阻滞可产生T2～T5段神经阻滞，胸椎旁神经阻滞位于T1～T2段，因此胸段神经阻滞的范围较大。因此，与胸椎旁神经阻滞相比，胸神经阻滞的范围更广，镇痛效果更全面，术后镇痛效果更好。胸神经阻滞用于选择胸大肌与胸小肌之间的针刺区域，胸椎旁神经阻滞用于选择胸膜、肋横突和横突，因为胸大肌与胸小肌之间的血管和神经分布稀疏[7-8]。选择胸段神经阻滞，结合超声探头，可有效避免针刺伤血管神经，从而减少不良麻醉作用的发生[9-12]。

该研究结果显示，观察组持续镇痛时间长于对照组，术后24 h舒芬太尼的使用量少于对照组（P<0.05）。术前，两组患者的视觉模拟评分、每分钟通气量、最大摄氧量相近（P＞0.05）。在术后12 h，两组患者的视觉模拟评分均有所升高，每分钟通气量、最大摄氧量均有所降低，但其中观察组视觉模拟评分显著低于对照组，每分钟通气量、最大摄氧量显著高于对照组（P<0.05）。观察组不良麻醉总发生率是2.86%，少于对照组的22.86%（P<0.05）。孟慧芳等[12]的研究显示，超声引导下胸神经阻滞和连续胸椎旁神经阻滞对乳腺癌术后患者不良麻醉作用存在差异，前者是2.61%，低于后者15.81%，和该研究相似。

综上所述，乳腺癌手术患者采用超声引导下胸神经阻滞和胸椎旁神经阻滞的效果存在差异，超声引导下胸神经阻滞的效果优于超声引导胸椎旁神经阻滞，可更好镇痛和减少对患者肺功能的影响，减少用药量，麻醉作用时间更长，不良麻醉作用更少，安全性高。