不同中医证型酒渣鼻106例皮肤镜特征分析※

白 雪 张景龙 董小瑜 王艳平 裴冬梅 郑轶冉

(北京市房山区良乡医院皮肤科，北京 102401)

酒渣鼻中医又称酒糟鼻、鼻准红赤等，多见于30～50岁人群。现代医学认为，酒渣鼻是由综合因素所致，局部血管舒缩神经失调导致毛细血管长期扩张是其主要原因，毛囊虫及局部反复感染是发病的重要因素之一[1]。皮肤镜是一种无创性、利用偏振光通过放大镜观察表皮、表皮真皮交界处及真皮浅层血管、色素和毛发等结构的检查手段，皮肤镜延伸了皮肤科医生的望诊视野。中医望诊遵循司外揣内、见微知著的原则，正如《素问·阴阳应象大论》中曰：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”2018年8月—2019年12月，我们将中医辨证分型与皮肤镜图像对比，寻找肺胃热盛型、热毒蕴肤型及气滞血瘀型酒渣鼻的图像特征，以期拓展中医望诊的广度和宽度。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 西医诊断标准 参照《中国临床皮肤病学》诊断为酒渣鼻[1]。红斑与毛细血管扩张期：主要以鼻及鼻周中部为主，也可累及面颊、前额及下颌，表现为红斑逐渐出现局部毛细血管扩张，主要在鼻尖及鼻翼。丘疹脓疱期：在红斑与毛细血管扩张基础上，反复出现毛囊性丘疹，脓疱疹，但无粉刺形成，有时表现为深在性炎症性结节，囊肿。鼻赘期：长期充血，反复感染，鼻部结缔组织增生，皮脂腺肥大，形成大小不一的隆起性结节。

1.1.2 中医辨证标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[2]。①肺胃热盛型：红斑多发于鼻尖或鼻翼，便秘，饮食不节，口干口渴，舌质红，苔薄黄，脉弦滑；②热毒蕴肤型：在红斑基础上，出现痤疮样丘疹，脓疱，毛细血管扩张，局部灼热，口干，便秘，舌质红绛，苔黄；③气滞血瘀型：鼻部组织增生，呈结节状，毛孔扩大，舌质略红，脉沉缓。

1.1.3 纳入标准 符合酒渣鼻西医诊断标准及中医辨证标准，同时由2位中医师共同得出辨证结论；年龄14～81岁；近1个月内未经过系统用药治疗；近1个月内未接受过相关中药、中成药内服、外用药物治疗；近1个月内未接受过针灸疗法治疗；受试者对本研究均知情同意，自愿签署知情同意书。

1.1.4 排除标准 已确诊为酒渣鼻，但存在证候夹杂情况的患者;近1个月内曾接受或目前正在进行治疗的酒渣鼻患者;患有严重的心血管系统疾病、免疫性疾病、内分泌及精神神经系统疾病患者;妊娠期及哺乳期女性。

1.2 一般资料 全部106例均为北京市房山区良乡医院皮肤科门诊酒渣鼻患者，按中医辨证分为3型。肺胃热盛型61例，男21例，女40例；年龄17～67岁，平均(41.79±13.98)岁；病程0.067～240个月，平均(18.01±35.78)个月。热毒蕴肤型34例，男10例，女24例；年龄14～69岁，平均(46.79±15.18)岁；病程0.1～84个月，平均(22.73±24.96)个月。气滞血瘀型11例，男8例，女3例；年龄20～81岁，平均(48.82±15.16)岁；病程2～240个月，平均(60.91±91.66)。

1.3 研究方法 检测设备采用BN-PFMF-7001皮肤镜检测仪(南京倍宁医疗器械有限公司)，分别采集低倍(×50)和高倍(×150)图像后保存在电脑系统中。患者静坐2 min以上，保证面部皮肤温度与室温适应。拍摄位点选取双侧鼻唇沟外皮肤。图像质量控制：拍摄时采用偏振光模式，使镜头边紧贴皮肤，调整最佳角度及图像清晰度后，待仪器自动调整对焦完成后留取图像。

1.4 观察指标 以下指标均在偏振光模式下观察，单位皮肤镜视野下计算。①毛囊角栓数量，以低倍视野下为单位计量，每例患者的毛囊角栓数量结果为两侧鼻翼外拍摄点毛囊角栓数目的平均值。②血管形态及血管分布，均由2名医师共同得出镜检结果。3项指标具体定义如下：①毛囊角栓(见图1)；②血管形态，包括球状血管(见图2)、分枝状血管(见图3)、线状血管(见图4)、多角形血管(见图5)；③血管分布：包括簇集分布(见图6)、散在分布(见图7)、网状分布(见图8)。

2 结果

2.1 3型毛囊角栓分布情况比较 见表1。

表1 3型毛囊角栓分布情况比较 例(%)

由表1可见，3型毛囊角栓分布情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 3型球状血管阳性率比较 见表2。

表2 3型球状血管阳性率比较 例

由表2可见，肺胃热盛型球状血管阳性率高于热毒蕴肤型、气滞血瘀型(P<0.05)。

2.3 3型多角形血管阳性率比较 见表3。

表3 3型多角形血管阳性率比较 例

由表3可见，气滞血瘀型多角形血管阳性率高于肺胃热盛型、热毒蕴肤型(P<0.05)。

2.4 3型血管网状分布阳性率比较 见表4。

表4 3型血管网状分布阳性率比较 例

由表4可见，气滞血瘀型血管网状分布阳性率高于肺胃热盛型、热毒蕴肤型(P<0.05)。

3 讨论

酒渣鼻最早记载于《内经》，《素问·刺热》中曰：“脾热病者，鼻先赤。”《彤园医书》记载:“酒糟鼻，生准头及两翅，由胃火熏肺，更因风寒外束，血瘀凝结，故先红后紫，久变黑色，甚是缠绵。”中医学认为，酒渣鼻是由肺胃积热，热盛蕴于面部鼻周，外邪束表，热毒郁积，久病血瘀阻络，可分为肺胃热盛型、热毒蕴肤型及气滞血瘀型。本研究将酒渣鼻分为3个不同中医证型进行皮肤镜检查，以毛囊角栓、血管形态和分布为指标，观察在肺胃热盛型、热毒蕴肤型和气滞血瘀型中的差异。

肺胃热盛型患者由于平素喜食辛发油腻之物，湿热之邪困于脾胃，胃热上行犯肺，热邪郁于肌表，生热化火，脉络充盈，而出现红斑。在皮肤镜下可见线状或球状血管明显增多。刘巧教授总结热毒原因有五：脾热、肺热、胃火、心火及血热[3]。随着疾病进展，上焦、中焦之热毒循经上行，上扰头面，致血分热毒，蕴于肌肤，中医辨证分型为热毒蕴肤型。气滞血瘀型多因肺胃热盛型及热毒蕴肤型发展至后期出现，病程迁延，病情久病入络，迁延不愈，形成瘀证，或者是风寒客于肌肤，寒凝血瘀，鼻部组织存在明显增生、结节。相当于现代医学的鼻赘期，皮肤镜下多角形血管及血管网状分布阳性率明显高于肺胃热盛型和热毒蕴肤型。

单一血管模式在皮肤镜下可表现为球状血管,为真皮乳头层垂直的血管扩张;也可表现为线状血管,为乳头层下方水平的血管扩张[4]。《皮肤科学(非肿瘤性皮肤病)中皮肤镜术语和基本参数的标准化：国际皮肤镜协会专家共识》解读[5]中提到，血管簇集分布：血管聚集成群，来源于局部真皮乳头血管扩张。由此可见，无论是球状血管,还是线状血管，都是真皮乳头血管扩张，只是血管方向不同。本研究结果显示，肺胃热盛型球状血管阳性率高于热毒蕴肤型、气滞血瘀型(P<0.05)，可见皮肤镜下球状血管对于酒渣鼻中医辨证分型有一定指导意义。但球状血管和线状血管对于酒渣鼻的中医辨证分型差异性有待深入探讨。

在2019年《面部常见皮肤病皮肤镜诊断专家共识》中提到[6]，酒渣鼻特征性皮肤镜下表现为深红色背景上多角形血管网，其他皮肤镜特征包括毛囊角栓等。Lallas A等[7]观察酒渣鼻皮肤镜下表现，认为多角形血管对酒渣鼻的诊断特异度较高。陈典等[8]临床观察显示，深红色背景及多角形血管网对于诊断酒渣鼻也具有较高的敏感度和特异度。Togawa Y[9]提到，就血管形态而言，位于浅层真皮(即表皮下方)的血管呈鲜红色，清晰可见，多见于皮肤薄嫩处、外生性肿物或老化萎缩的皮肤。本研究结果显示，气滞血瘀型多角形血管及血管网状分布的阳性率明显高于肺胃热盛型、热毒蕴肤型(P<0.05)。分析其原因，与本研究中肺胃热盛型和热毒蕴肤型患者的病程相对较短，大部分患者未形成皮肤镜下的典型的酒渣鼻血管形态学的表现有关。但本研究中气滞血瘀型患者病例较少，因此统计数据及结果有局限性，有待进一步进行数据统计和观察。

毛囊角栓是由于毛囊皮脂腺管之开口处有角化现象,形成所谓的角栓,而硬化之后会导致毛孔闭塞。很多酒渣鼻患者合并脂溢性皮炎，所以在皮肤镜表现中可见到毛囊角栓。本研究中，3型毛囊角栓分布情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。所以，从皮肤镜观察毛囊角栓角度，探讨其在中医辨证分型的指导意义，有待进一步探讨和研究。在2016年《红斑鳞屑性皮肤病皮肤镜诊断专家共识》中提出，不同炎症性疾病皮肤镜表现有很多重叠，皮肤镜诊断需结合患者年龄、病史及皮损的临床表现综合判断，必要时还需进行组织病理检查以确诊[10]。

综上所述，皮肤镜检查便捷无创，临床应用方便，在肺胃热盛型及热毒蕴肤型酒渣鼻的鉴别诊断中，提供了血管形态、血管分布及毛囊角栓的信息，使中医的望诊进一步延伸至表皮及真皮浅层血管分布及形态。皮损的血管结构显微结构提供了酒渣鼻辨证分型数据支持。在今后研究中，可进一步观察皮肤镜下其他指征，以期在中医辨证分型中提供更多依据。