元代以前、明清时期及近现代骨痹内治方药的用药规律及变化研究※

王明亮 梁 明 高 琼 王功国 韩光明

(山东省日照市中医医院骨科，山东 日照 276800)

骨痹为中医骨伤科常见病、多发病，属中医学“痹证”范畴，首见于《素问·长刺节论》：“病在骨，骨重不可举，骨髓痠痛，寒气至，名曰骨痹。”在辨治上，骨痹属五体痹之一，表现以躯体主要部位关节沉重、僵化感，部分伴有疼痛、畸形、强直等。现代医学将骨质增生、骨性关节炎、椎间盘突出、骨质疏松、椎管狭窄、椎间隙狭窄等不同骨性病变及关节痠痛等纳为骨痹范畴[1]，骨痹的发病率较高，病程较长，对于非手术治疗的患者，中医药保守治疗是其主要治疗手段之一[2]。通过对元代以前、明清时期及近现代骨痹相关文献进行系统整理研究，分析不同阶段骨痹内治方药的用药规律，为临床明确用药提供文献学基础指导，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病证名称及书籍选择 病证名称采用系统文献法，在中国知网、万方医学网等数据库中将各时期不同医家对不同骨痹发病部位的内治方药进行梳理总结。筛选后确定病证名称为“骨痹”“腰痹”“项痹”“膝痹”“腰痛”“膝痛”等。其次，采用手工检索的方法，对《中华医典》[3]中秦汉至近现代医学著作进行查录；并在Windows平台，采用Foxpro 6.0软件，建立骨痹治疗的方剂数据库。数据类型包括年代、题名、出处、作者、证型、方药六部分。

1.2 诊断、纳入及排除标准 诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[4]，主症：①腰腿、颈项、腰膝疼痛；②屈伸不利；③麻木或骨重不举。次症：①关节肿胀变形僵直；②关节僵硬；③活动时摩擦音；④气候变化导致疼痛加重。舌脉：舌质红、淡红、紫黯、瘀斑，苔薄白、黄腻，脉象滑数、弦紧、沉细、涩、沉紧等。凡具备主症任1～2项及次症1～2项并符合舌脉表现即可纳入。排除地方性草药、单方、组方不全者，排除各种脏腑痹及配合针灸治疗者[5]。

1.3 收录范围及分布情况 通过系统整理，元代以前、明清时期及近现代文献研究共收集内治方剂458首，其中包括元代以前145首，明清时期131首，近现代182首，主要医籍如下：元代以前包括《太平惠民和剂局方》《全生指迷方》《肘后备急方》《济生方》《华佗神方》《普济本事方》《仙授理伤续断秘方》《卫生家宝》《小品方》《太平圣惠方》《圣济总录》《鸡峰普济方》《世医得效方》《御药院方》《仁斋直指方》《严氏济生方》《类编朱氏集验医方》《瑞竹堂经验方》等，明清时期包括《普济方》《医方选要》《医学正传》《奇效良方》《医学原理》《简明医毂》《医方考》《济阳纲目》《种福堂公选良方》《成方切用》《不知医必要》《辨证玉函》《医学妙谛》《张氏医通》《张聿青医案》《临证指南医案》《也是山人医案》《太医院秘藏膏丹丸散方剂》《邵氏方案》《何元长医案》《王九峰医案》《喻选古方试验》《卫生易简方》《环溪草堂医案》《竹亭医案》《曹伯仁医案论》《未刻本叶氏医案》《证治准绳》《杂病广要》《续名医类案》等，近现代主要包括《骨伤科效方集》《古今名医名方秘方大典》《国家级名医秘验方》《痹病古今名家验案全析》《风湿病中医临床精要》《中医临证五十年心得录》《娄多峰论治风湿病》《临证验方治疗疑难病》《中国验方全书》《中国现代百名中医临床家丛书:李寿彭》《孙朝宗临证试效方》《任继学经验集》《龙治平疑难病验案与方论》《名医内科效验金方》《名医妙方》《风湿病经方论治》《风湿病名家医案妙方解析》《中国百年百名中医临床家丛书：欧阳琦》《骨伤病名家医案妙方解析》《千家名老中医妙方秘典》《名医百家集验高效良方》《中国现代百名中医临床家丛书：高体三》《当代名老中医典型医案集》等。

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 22进行统计描述及分析，GraphPad Prism 8进行数据绘图。划分3个组别，分别为元代以前、明清时期及近现代。计数资料率的比较采用χ2检验，对于总例数<40或期望频数<1的资料采用Fisher确切检验。选择双侧检验，以及统计显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 不同时期治疗骨痹各类功效药物用药频率、频率变化及差异 不同时期骨痹方药各类功效药物使用频数变化见图1。由图1可见，元代以前应用频数最高的3类药物依次为补虚药、温里药、活血化瘀药，明清时期应用频数最高的3类药物依次为补虚药、解表药、活血化瘀药，近现代应用频数最高的3类药物依次为补虚药、活血化瘀药、祛风湿药。不同时期各类功效药物频数比较，近现代活血化瘀药、祛风湿药应用频数明显增高，而温里药、利水渗湿药应用频数有所下降。选取频率使用较高的前3位药物进行统计学差异分析，结果见表1。

图1 不同时期骨痹方药各类功效药物使用频数变化

表1 骨痹方药各类功效药物使用频率在不同时期差异比较 χ2值/P值

由表1可见，元代以前补虚药使用频率与明清时期比较差异有统计学意义(P<0.05)，元代以前、明清时期活血化瘀药、祛风湿药使用频率与近现代比较差异有统计学意义(P<0.05)，3个时期补虚药、活血化瘀药、祛风湿药使用频率组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 不同时期治疗骨痹所用药物药性频数及频率比较 见表2。

表2 不同时期骨痹方药所用药物药性频数及频率比较 例(%)

由表2可见，元代以前应用频率最高的3类药物的药性依次为温、平、热，明清时期及近现代应用频率最高的3类药物的药性依次为温、平、寒。3个时期温性、热性、寒性药物使用频率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 不同时期骨痹方药所用药物药味频数及频率比较 见表3。

由表3可见，元代以前应用频率最高的3类药物的药味依次为辛、甘、苦，明清时期及近现代应用频率最高的3类药物的药味依次为甘、辛、苦。3个时期辛、苦、咸、酸味药物使用频率组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 不同时期骨痹方药所用药物药味频数及频率比较 例(%)

2.4 不同时期骨痹方药所用药物归经频数及频率比较 见表4。

表4 不同时期骨痹方药所用药物归经频数及频率比较 例(%)

由表4可见，元代以前应用频率最高的3类药物归经依次为肝经、心经、肾经，明清时期及近现代应用频率最高的3类药物归经依次为肝经、心经、脾经。3个时期肝经、肾经、脾经、肺经、膀胱经、胃经药物使用频率组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

通过对元代以前、明清时期及近现代治疗骨痹的文献进行搜集整理，从功效、四气、五味、归经多个角度对方药变化规律进行分析。其中从药物功效变化可以看出，历代医家治疗骨痹均以补虚药应用最多。这表明历代医家对骨痹的正气损伤的病因病机认识相同，正如《类经·孙络溪谷之应》中记载“若积寒留舍于溪谷，阴凝而滞，则荣卫之气不能居，卷肉缩筋，故肋肘不得伸，乃为骨痹不仁等疾，皆阳气不足而寒邪得留也”。温补之法也表现在历代医家用药中甘温药物应用最为频繁，甘温并补是骨痹治疗中最为重要的部分[6]。除补虚药外，活血化瘀药的应用频率较高，在元代以前、明清时期及近现代分别排名第3、3、2位，辛味药物应用排名依次在第1、2、2位，辛味药物能散能行，故活血化瘀多以辛味药[7]。明清之后，骨痹治疗中丹参、红花、川芎、乳香、延胡索、没药、鸡血藤、牛膝、骨碎补、桂枝、附子等活血通脉的药物应用较为普遍。而祛风湿药在近现代应用突然增高，这表明近现代医家在骨痹治疗中开始偏重祛风湿邪。无湿不成痹，痹证为风、寒、湿三气杂至而成，因此治痹重祛湿，用药以辛、苦味居多，因此近现代用药中苦味药物应用频率上升，辛开苦燥，祛风寒湿的理论开始流行。

对不同时期骨痹治疗用药频率分析，总结历代医家治疗骨痹的用药规律，可以归为以下几点：①辛开苦燥，甘温并补。骨痹发病以中老年为主，多存在阳虚、血虚、气虚的状态，因此多用甘温药物补足中气，主对内之本虚，而在本虚的内因基础上，外感风、寒、湿邪是骨痹发生的常见外因，因此应用辛苦药物能够一散一收，不伤正气的同时，达表散邪，主对外之湿邪[8]。②平调脏腑，治标治本。从所用药物归经分布情况可以看出，历代医家对肝、心、肾、脾、肺经用药均较多，这提示历代医家在骨痹治疗中均认为患者肝、心、肾、脾、肺功能有所失常，特别是肝、脾、肾三脏失调可导致瘀血、痰湿、本虚的情况发生[9]。③补虚活血，补泻相附。从所用药物功效类型分布情况可以看出，历代医家对补虚药、活血化瘀用药均较多，这提示历代医家认为骨痹是一种本虚标实之证，由于本虚导致气血凝滞或本虚附加外邪侵袭是骨痹发生的内外因，因此用药中扶正之药多与活血化瘀，祛邪之药同用，即“补中有泻，泻中有补”。

综上所述，通过分析不同阶段骨痹内治方药的用药规律，可以看出历代医家治疗骨痹均多用固肾补虚、活血化瘀，辛开苦燥、甘温并补之药，明清时期及近现代用药开始偏向使用归脾经药物，在瘀、痰、邪的外因与本虚的内因中以温肾补益为主，兼以祛痰化湿、祛风通络，平调脏腑，标本兼顾。