逍遥丸联合三部推拿法治疗阈下抑郁临床观察※

彭正成 徐小芳 邓美娥 雷龙鸣

(中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院康复医学科，广西 桂林 541002)

阈下抑郁(subthreshold depression，SD)不是疾病状态下的抑郁症，有人称之为抑郁倾向，此时虽不符合抑郁症的临床诊断标准，但已出现了抑郁症状[1-2]。研究表明，SD是临床抑郁症的高危因素[3]，适度干预可降低发展成为临床抑郁症的风险[4]。2018年5月—2019年8月，我们应用逍遥丸联合三部推拿法治疗SD 45例，并与逍遥丸治疗45例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部90例均为我院康复医学科推拿门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组45例，男21例，女24例；年龄22～65岁，平均(41.75±9.77)岁；病程2个月～5年，平均(16.03±5.65)个月。对照组45例，男19例，女26例；年龄20～64岁，平均(44.55±9.32)岁；病程1个月～5年，平均(16.25±5.37)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《流调中心抑郁量表全国城市常模的建立》[5]中SD的判定方法，流调中心抑郁量表(the center for epidemiological studies depression scale,CES-D)评分≥16分、汉密尔顿抑郁量表24项版(Hamilton Rating Scale for Depression，HAMD-24)评分≥8分且<20分，即可判断为SD。

1.2.2 纳入标准 符合上述SD的诊断标准，但不符合《中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)》[6]中抑郁症的诊断标准；首次发病病程≥2周；在确定入组前2周内未接受相关物理治疗或服用相关治疗性药物者；患者自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 器质性精神障碍者；精神分裂症或有其他精神病性障碍者；带瘤生存的肿瘤患者；伴严重心脑血管疾病、严重肝肾功能损害等重大疾病者；妊娠期及哺乳期女性患者；推拿操作局部皮肤破损、全身严重骨质疏松及凝血功能障碍有出血倾向等不适合推拿疗法者。

1.2.4 剔除及脱落标准 治疗过程中依从性差而不能配合与坚持完成治疗及数据评估者；在临床观察过程中出现了新发疾病、重大疾病，或遭受家庭与工作重大意外事件者；治疗过程中对干预措施出现严重不良反应者，或出现非严重不良反应但不能坚持继续治疗者；因出差、旅游等其他原因影响临床治疗与数据观察而中途退出试验者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予逍遥丸(兰州佛慈制药股份有限公司，国药准字Z62020890)8丸，每日3次口服。注意服药期间忌食生冷及油腻难消化食物。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合三部推拿法，按背腰部→下肢部→头面部顺序进行。

1.3.2.1 背腰部推拿 患者俯卧位，医生先用单掌按揉及单掌直推背腰部正中督脉及其两侧膀胱经；然后将双手拇指分置于胸椎两侧的华佗夹脊穴，由上到下，逐个点按、弹拨，以患者局部痠胀为度；继以拇指按揉背部膀胱经第一线即脊柱后正中线旁开0.5寸的背俞穴3～5遍，重点是膈俞、心俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞及肾俞；最后用双手空拳轻重交替叩击背腰部正中督脉及其两侧的膀胱经。推拿过程中，若在相应的腧穴或夹脊穴附近发现有明显的压痛点或条索状结节，则用拇指桡侧偏峰在阳性点上行来回推拨法，将压痛点或条索状结节进行彻底的松解、疏通。背腰部操作时间大约15 min。

1.3.2.2 下肢部推拿 主要是在下肢内侧面进行操作，又称足三阴经循经推拿。患者仍俯卧位，医生先用拇指点压、弹拨法在患者一侧下肢(约足厥阴肝经在大腿的循行路线上)进行操作，力度以患者感到局部明显痠胀痛的最大耐受为佳，上下来回往返操作3～5遍。然后患者仰卧位，医生站立于治疗床一侧，用双手叠掌的掌根按压法操作医生对侧的患者下肢(如医生站在患者左侧，则操作患者右侧下肢)，沿着足三阴经在下肢的循行路线，上下来回往返操作3～5遍；然后改用双手拇指相叠的拇指按压法沿同样的路线上下来回往返操作3～5遍。操作完成一侧下肢后，用同样的方法操作另一侧下肢。最后，医者站立于治疗床尾，面朝患者头部，医生的左、右手分别置于患者的两侧小腿内侧(医生的右手置于患者左腿、左手置于患者右腿)，从脚踝开始循足三阴经在小腿部的循行路线行拇指及掌根按压、掌根按揉法，上下来回往返操作3～5遍，然后以双手拇指同时点按或按揉双侧三阴交、太溪、公孙、然谷、太冲、涌泉等穴，最后由上往下虚掌叩击大腿内侧，侧拳叩击小腿内侧，紧叩慢移，上下来回往返操作8～10遍。操作时间大约15 min，以操作完成后患者下肢内侧有温热感为佳。

1.3.2.3 头面部推拿 患者继续仰卧位，医生站立于床前即患者头部前，或坐于床头方凳上。医者双手拇指交替按揉自印堂至百会的前正中线3～5遍，再自印堂至太阳穴分抹前额3～5遍；拇指按揉眼眶四周3～5遍后分抹眼眶至太阳穴；单手拇指按揉头部，采用地毯式、碾压式操作整个头部，重点按揉患者最感疼痛或医者指下探寻到的条索状、颗粒状、水沟状或气泡感等阳性反应点；然后用小鱼际法对前额部、颞部及头顶部进行施术；予双手示指至小指指腹按揉患者左右颞部的耳尖正上方(即角孙穴至率谷穴之间)，若触及条索状结节，则用四指指尖在阳性点上行推拨法将其松解、疏通，最后用五指拿顶、扫散五经、指腹轻叩头部结束治疗。操作时间大约10 min。以操作完成后患者头部有温热感为佳。以上三部推拿法隔日治疗1次，每次40 min。

1.3.3 疗程 2组均治疗6周。

1.4 观察指标及方法 比较2组治疗前后HAMD-24评分、CES-D评分变化。HAMD-24[7]由24项组成，大部分项目采用5级评分法，以0、1、2、3、4分表示症状未出现、轻度、中度、重度及极重症状；少数项目按3级评分法，以0、1、2分表示症状未出现、轻中度症状及重度症状。由培训合格的2名评分员采用交谈和观察的方式进行评分，HAMD-24评分越高表示抑郁症状越严重。CES-D[6]由20项组成，每项按过去1周出现相应情况或感觉的频度由患者自行评分，不足1d为“没有或基本没有”的记0分，有1～2 d为“少有”的记1分，有3～4 d为“常有”的记2分，有5～7 d为“几乎一直有”的记3分，评分越高表示症状越严重。

1.5 疗效标准 痊愈：HAMD评分减少≥75%；显效：HAMD评分减少≥50%，且<75%；有效：HAMD评分减少≥25%，且<50%；无效：HAMD评分减少<25%[8]。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后HAMA-24评分及CES-D评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后HAMA-24评分及CES-D评分比较 分，

由表2可见，2组治疗后HAMA-24评分及CES-D评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

3 讨论

SD是一种心理型亚健康状态，是介于健康和抑郁症之间的既非健康又非疾病的中间状态[8-9]。有关SD的流行病学调查研究资料显示，城市社区老年人SD发生率为17.93%[10]，医学院校大学生SD发生率则高达34.6%[11]，SD的发生与年龄、职业、家庭结构、手机依赖等诸多因素有关。有研究发现，老年人普遍具有抑郁倾向，其抑郁倾向影响因素为是否有慢性病及社会隔离[12]。老年人出现卒中后，其SD发病率更高[13]。医护人员尤其是儿科护理人员有较高的抑郁倾向[14]。家庭结构对青少年SD存在一定影响，独生子女与非独生子女之间存在统计学差异[15]。抑郁倾向与手机依赖失控性有关，大学生手机依赖失控性越大可能产生抑郁的程度越高[16]。与抑郁症类似， SD也会导致不同程度的职业能力下降及医疗负荷加重[17]。SD被认为是发展成为疾病状态—抑郁症的重要危险因素[18]。对SD患者进行早期预防、诊断与干预，能有效减少或延缓抑郁症发病[19]，符合中医“未病先防”“上工治未病”的疾病防治理念，也符合当前所提倡的医疗“重心前移”“关口前移”及“预防与治疗并重”医疗卫生体制改革思路。

目前，对于SD的医学干预尚未引起足够重视。现代医学多采用认知行为疗法[20-21]、行为激活疗法[22-23]等心理干预措施帮助患者自我心理调适，可有效提高SD患者的心理健康水平[24]。近年来临床观察发现，经颅磁刺激干预对SD也有较好疗效[25]。但这些措施在具体实施方面难度较大，譬如存在对专业医生的要求较高、临床实施过程较为耗时及不适合团体开展等诸多不足，而且这些干预措施的临床疗效还未得到验证与完全肯定。中医药疗法在SD干预方面也做出了一些探索，具体有内服中药[26-27]、针灸[28-29]、推拿按摩[30]及中医情志疗法[31]等，大多处于探索阶段。

中医很早就认识到异常情志变化会导致脏腑功能紊乱与气血运行不畅，对人体健康产生不利影响。《素问·阴阳应象大论》指出“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”，认为情志过极可直接伤及五脏。中医多将SD归为郁证范畴，认为其发病是由于肝的条畅功能失常导致气血郁滞，与肝郁脾虚关系密切。逍遥丸是疏肝健脾、补血养血代表方剂，常用于肝郁脾虚所致郁闷不舒、胸胁胀痛等症。有临床观察表明，逍遥丸能显著减轻SD人群的抑郁症状，提高生活质量[32]。现代医学动物实验研究结果提示，逍遥丸能调节肝气郁结证雄性大鼠脑内单胺类神经递质含量[33]；对血虚肝郁证大鼠下丘脑-垂体-肾上腺轴亢进状态具有明显的调节作用[34]。

推拿疗法是中医特色外治疗法，主要通过手法来防治疾病，因此不存在药物毒副作用，而且推拿疗法大多令人身心愉悦，既无针刺之痛，又无服药之苦，深受患者喜爱。有研究认为，SD病位在脑，同时涉及心、肝、脾、肺、肾诸脏[32]。中医治疗疾病强调标本兼治，而推拿疗法同样既强调对病变所在部位的治疗，又重视整体调整。三部推拿法是按背腰部→下肢部→头面部进行推拿，对SD患者主要病位头面部进行局部治疗以治其标，对背腰部(五脏六腑的背俞穴)与足三阴经在下肢部循行路线及其所在经脉上的腧穴进行各种手法操作，调和脏腑的整体功能而治其本。推拿手法作用于头部经穴尤其是阳性反应点，可通调经络，宣通气血，畅达情志，益脑安神。推拿手法作用于背部督脉、膀胱经及经络上的腧穴，可调节五脏六腑功能活动，达到协调五脏六腑功能活动、平衡气血阴阳的作用。推拿手法作用于足三阴经即足厥阴肝经、足太阴脾经及足少阴肾经在下肢部循行路线及其经脉上的腧穴，则有疏肝理气、健脾补血、补肾填精作用。背腰部推拿与下肢内侧足三阴经推拿相互配合，二者重在治本。三部推拿法结合，相得益彰，使机体气机调畅，心肾相通，阴阳平和，则神安志宁，郁证诸症可除。

HAMD是临床上评定抑郁状态时应用最为普遍的量表，有17项、21项和24项3种版本，本研究采用的是HAMD-24，这项量表由经过培训的2名评分员对患者进行HAMD联合检查，一般采用交谈与观察的方式，检查结束后，2名评分员分别独立评分，可评价病情的严重程度及治疗效果。CES-D适用于测量大众，即不属于医学抑郁症和精神病的人，适宜SD患者的临床自评。本研究结果显示，2组治疗后HAMA-24评分、CES-D评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。治疗组临床总有效率(95.56%)高于对照组(84.4%，P<0.05)。提示逍遥丸能改善SD患者临床症状，与文献报道基本一致[35]，但联合三部推拿法治疗更能改善患者抑郁症状。

综上所述，中成药逍遥丸服用方便，三部推拿法操作简单，二者联合应用治疗SD，患者依从性高，疗效显著，值得临床推广应用。