葛根汤源流与应用探析*

郭文煊傅春梅丁 舸

(1.江西中医药大学临床医学院,江西 南昌 330004; 2.北京中医药大学期刊中心,北京100029; 3.江西中医药大学中医学院,江西 南昌 330004)

葛根汤为临床治疗项背强几几、筋脉挛急的常用方。目前研究多集中于临床治疗[1-2]、药理分析[3-6]方面,对源流发展探究较少。而源流研究方面的缺少不仅仅体现于葛根汤,对于众多经典名方、经方来说,源流研究都有所缺乏。方药源于临床,取之临床,用于临床,故笔者认为,应从临床证治方面入手去探究方剂的源流发展,查询古籍文献,整理发展脉络,抓住组方思想,明辨细节,以便真正了解其发展过程。就葛根汤而言,仲景创立该方取其升津解筋之功,后代医家沿用此方,虽证有不同,但还是围绕其解筋功效来调整配伍。若要全面深入了解葛根汤,其组方配伍甚为重要,了解配伍规律可使医者更好地灵活运用。本文从葛根汤的源流及发展脉络、方证与组方剖析、现代临床应用等方面对其展开论述。

1 葛根汤源流及发展脉络

1.1 源流探析

葛根汤之名首载于东汉张仲景的《伤寒杂病论》,但原书散佚不全。后经王叔和等整理,重新编次,名《伤寒论》。葛根汤被载入其中得以保留,并随之流传。唐代孙思邈的《千金翼方》载:“太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。”“太阳与阳明合病而自利,葛根汤主之。”[7]金代成无己在《注解伤寒论》中谓:“太阳病,项背强几几,汗出恶风者,中风表虚也;项背强几几,无汗恶风者,中风表实也。表虚宜解肌,表实宜发汗,是以葛根汤发之也。”[8]明清时期,对《伤寒论》整理等更是繁多,如曹颖甫先生《伤寒发微·太阳病篇》[9]所载葛根汤内容与孙思邈等大致相同,并言:“将内陷之邪提出,乃能从肌腠皮毛外泄而为汗,此葛根汤之用也。”纵观葛根汤的发展源流可知,其多被用于治疗阳明下利、太阳表实、项背强痛等证。

1.2 后世证治发展演变

在《千金翼方》[7]《太平圣惠方》[10]《本草纲目》[11]等书中均有以葛根汤治疗项背强痛、刚痉等疾病的记载,表明其解表柔筋效果良好。随着临床运用愈加广泛,葛根汤作为解筋升津良方已不满足于治疗风寒痉证,后世医家对其传承演变逐渐丰富起来。唐代孙思邈在《备急千金要方》[12]卷三妇人方第十二中风篇中就记载了针对妇人产后血虚、感寒中风发痉而改良的同名葛根汤、小独活汤和甘草汤。孙思邈言:“治产后中风,口噤痉痹,气息迫急,眩冒困顿,并产后诸疾,葛根汤。”[12]75“治产后百日中风痉口噤不开,小独活汤。”[12]39“治产后在蓐中风,背强不得转动,甘草汤。”[12]40。而《妇人大全良方》对产后痉的病因病机也有所论述:“产后中风口噤,是其血气虚而风入于颔、颊夹口之筋也……人阴阳经络周环于身,风邪乘虚入于诸阳之经,则腰背反折、挛急如角弓之状也。”[13]《金匮要略心典》亦言:“痉,筋病也;血虚汗出,筋脉失养,风入而益其劲也。”[14]由此看来,产后痉是因妇人产子气血虚弱,不足濡养周身筋脉,荣卫虚伤,加之风寒邪气所乘,寒搏于筋而致。比较同名葛根汤、小独活汤、甘草汤三方组成可知:同名葛根汤即原方去麻黄,入人参、当归、白术、独活、茯苓、川芎、防风,葛根四两;小独活汤是原方去芍药、桂枝,重用独活,葛根六两;甘草汤是原方去姜、枣、桂枝、芍药,加栝楼根、杏仁、生地黄、川芎、黄芩、麦冬,重用葛根半斤。此三方均以祛风疏筋为要领,葛根用量均较大——气血虚弱重者,助正气回复,新血再生;筋脉拘挛重者,滋阴生津,补血祛风,以柔筋脉,从而达到治疗目的。

发展至宋朝,在小儿感寒中风发痉治疗方面,葛根汤变方有所提及。《圣济总录》载有“治小儿猝中风恶毒,及久风四肢不随,并亸躄不能行步,续命汤方主之”[15]。续命汤由葛根汤去芍药、姜、枣,佐以川芎、黄芩、石膏、独活、人参、当归、升麻组成。此续命汤与《备急千金要方》“治小儿猝中风恶毒,及久风四肢角弓反张不随,并軃曳僻不能行步方”[12]中增损续命汤的药物组成十分相似,后者仅在前者基础上去除了人参。

清朝时期,葛根汤治疗伤寒刚痉、项强等证的发展日益完善,变方针对所主症状越发准确。《伤寒大白》言:“项强症,有伤寒痉病之别。欲论伤寒项强,必以痉病项强,互相发明,始得详悉……详其治法,伤寒门仲景以太阳病,项背强几几,无汗恶寒脉浮紧,冬月麻黄加干葛汤,余三时陶氏推广防风羌活汤,今余改用羌活加干葛汤,以表药而治无汗之伤寒项强。”[16]陶氏推出麻黄加干葛汤、防风羌活汤、羌活加干葛汤三方,且遵循时令节气选方用药。麻黄加干葛汤与葛根汤药物组成相同,用于冬令时节。因用量组成在书中并无记载,无法直接将两者进行比较,略感遗憾。但可从两方方名进行推测,前者称麻黄加干葛汤,是重于麻黄二字;结合用药时令,冬令寒冷,腠理闭塞,需用稍大剂量麻黄用以辛温解表、宣发腠理。故笔者认为,麻黄当为君药,干葛、桂枝为臣药。且陶氏言:“此仲景治太阳症,项背强,无汗之方。加葛根者,以颈项三阳交会,阳明亦所主者。然辛温太过,三时热令,化立辛凉解表方法。”[16]由此可进一步证实,麻黄加干葛汤辛温之力强,麻黄用量应较大。防风羌活汤则由羌活、防风、荆芥、柴胡、干葛、甘草组成。以此方代替仲景原方在春、夏、秋令时节使用,不至辛温太过。而羌活加干葛汤由防风羌活汤加前胡、川芎、广陈皮三药组成。陶氏曰:“今余以此汤治南方热令积热之人,外冒表邪之症。”[16]积热一词见于《幼科全书》[17],由过食乳肥甘,复因厚重棉被、炉火侵迫所致;加之热令时节,食积易郁而化热,复感外邪成痉。此方在祛风辛凉解表的同时加陈皮、川芎兼顾理气和胃。陶氏除治疗风寒项强改良三方外,还针对风温、湿热、邪犯阳明项强证改良出防风石膏汤、神术汤、调脉葛根汤、葛根解肌汤等。上述项强证改良数首变方组成见表1。

表1 项强证改良数首变方组成

纵观葛根汤的演变,临床证治由刚痉延展到产后痉,由风寒湿项强延展到湿热、风温、邪犯阳明等项强诸证;此外,还改良出四时节令投药法,使药与气令相合以增强疗效。此是其临床运用的进一步拓展。

2 方证与组方剖析

《伤寒论·太阳病篇》曰:“太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。”从病因病机来看,此为风寒袭表,邪犯太阳,经气阻滞,气血运行不通,经脉输布不利而成的太阳伤寒表实证。伤寒大家姚荷生等[18]描述此症状如同鸟展翅伸脖将飞而不能,筋脉拘急严重。但从病位来看,项背肩颈为手太阳小肠经、足太阳膀胱经、手阳明大肠经三经所循行部位。《伤寒论条辨》载有“颈属阳明,项属太阳,急者强之甚”[19],《成方切用》载有“项背强者,颈不舒也,颈属阳明,于太阳风伤卫中,才见阳明一证”[20],而喻嘉言也云:“伤寒项背,无汗恶风者,用葛根汤。此症亦用之者,以其邪在太阳、阳明两经之界,两经之热并于胸中,必伤肺金清肃之气,故水道不行而小便少,津液不布而无汗。”[21]上述观点可看出,该证虽为太阳伤寒表实证,病位实则在太阳、阳明两经之上。君药葛根归胃、脾、肺三经,升津,解诸毒,入阳明止渴解肌,故葛根汤亦可解太阳、阳明两经之病。此在“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之”条文中也能得到印证。若以方测证,当以太阳表证为主,而下利又关乎阳明肠胃里证,但与热迫阳明而致下利臭秽、肛门灼热、里急后重的湿热下利证不同——此因风寒束表、邪热不解、内迫阳明而致,粪水多无臭,兼见呕吐。呕吐是因邪犯胃腑,气机逆乱,升降失司而致,配伍多加半夏。喻嘉言曰:“风者,阳也。阳性上行,故合阳明胃中之水饮而上逆。寒者,阴也。阴性下行,故合阳明胃中之水谷而下奔。然上逆则必加半夏入葛根汤。”[21]葛根汤不主治下利,但解太阳表证、清阳明里热。表证解则营卫调和,气血通畅,热得疏泄,下利自除。此同“逆流挽舟”,不治利而利自止。综合上述观点,葛根汤既解太阳表实之邪,柔筋升津;又升举阳明之气,升提水液,解肌发表,滋养津液,外邪得祛,里邪溃散。

葛根汤由葛根(四两)、芍药(二两)、桂枝(二两)、甘草(二两)、麻黄(三两)、大枣(十二枚)、生姜(三两)七味药组成。组方简单精妙,药专力宏。对其进行剖析离不开药与量两个方面。 从药物配伍来看,葛根为君,轻扬发散,升津解筋,发表出汗,开腠理,治金疮。《汤液本草》载葛根“气平,味甘,无毒,阳明经引经之药”[22],使太阳表邪得散,阳明里热得除。麻黄味苦而温,开泄腠理,发表出汗,禀天地清阳刚烈之气。桂枝味辛发散,性温散寒。两者合葛根祛风散寒、解表疏筋,共为臣药。佐酸苦性平之芍药、补中缓急之甘草,合葛根解肌升津,敛阴止痛。配伍芍药其意有三:一则酸苦敛阴入肝经,助肝调畅气机,气机通畅则脉管通利,血运无阻,筋脉易解。二则柔肝止痛,以缓项背拘挛。三则疏解筋脉。其归肝经,肝在体合筋,可助葛根解筋之效。姜、枣调护脾胃,生发胃气,共为使药。陶弘景云:“生姜,归五脏,去痰下气,止呕吐,除风邪寒热。”[23]生姜既止阳明下利呕吐,又协助麻黄、桂枝解表散寒、祛风寒湿邪。全方诸药配伍,共奏解表疏筋、升津发汗之效。

从药物用量来看,仲景以两为单位,与明清乃至近代以钱为度量单位有较大不同。虽朝代更替,度量衡不断变化,但依旧可视为大剂量投用。仲景为何用量如此之大值得思考。笔者认为,可以从历史背景和煎煮方式两点进行考虑。仲景时期,军阀混战,民不聊生,瘟疫横行,其宗族二百余人,病亡三分有二,伤寒十居其七。故仲景经方应是为救治危重病症而创,重剂起沉疴,量猛效强。就君药葛根用量四两,可猜测仲景投葛根汤应是治疗筋脉挛急强烈、感受风寒重症患者,病情危笃。除历史背景外,煎煮方式也是影响其用量的重要因素。《伤寒论》中煎服法为“右七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗”;而现代煎煮多为2煎,共加水0.8 L左右。此外,古今度量衡也有所不同。再结合葛根汤现代临床治疗用量,除葛根、白芍对拘挛偏重患者用量较大(可达60 g),麻、桂、姜、枣等药物一般用量都在10 g左右,且基本不用于治疗危重患者。故探求组方用量还需与用方背景、患者病情轻重相联系,灵活运用,效达量止才是临床治疗之关键。

3 现代临床应用

3.1 颈椎类疾病

颈椎类疾病归为“项痹”范畴。葛根汤宜升津疏筋、祛风解表,被广泛运用于颈型[24]、神经根型[25]、椎动脉型颈椎病[26]及颈型眩晕[27-28]的治疗。现代医家用其治疗颈椎类疾病颇有心得。李可治疗颈型眩晕兼见头痛耳鸣者,常将葛根汤与补阳还五汤联用,取升清阳、除诸痹之效。若见气血不足、肝阳上亢者常佐黄芪、茯神、天麻、钩藤。治疗各型颈椎病时,以葛根60 g为基础用量[29]。朱宗元认为,颈椎病多由宗气不足、外邪侵袭所致,治疗宜祛邪扶正、活血通络,以葛根汤合斑龙丸作为主方,痛剧者佐蜈蚣、全蝎[30]。谭峰等[31]用葛根汤加减配合针刺治疗风寒闭阻性神经根型颈椎病37例,有效率达94.60%,与仅用针灸治疗的对照组的有效率(77.78%)对比,差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.2 肩周炎

葛根汤辛温解表,对风寒湿邪引起的肩周关节疼痛均有疗效;而肩周炎所伴有的肌肉酸痛亦可归为“寒痉”范畴,为葛根汤之适用证。《医方考》载:“风寒伤筋骨之筋,则所过筋急强直而成痓,痓,痉字之误也。”[32]意即用葛根汤解筋疏经效果尚好。李洪林[33]用其经验方(葛根30 g、鸡血藤25 g、桃仁15 g、半夏10 g、桂枝25 g、白芍10 g、甘草片10 g、生姜15 g)治疗风寒型肩周炎50例,总有效率为96.00%。《经方实验录》中所载曹颖甫治疗感受风寒、循肩脊项背之筋疼痛不能转侧病案中用到葛根15 g、麻黄6 g、白芍6 g、甘草片6 g、生姜4片、红枣4枚,疗效颇佳[34]。

3.3 风寒感冒

葛根汤治疗风寒感冒疗效较佳,适用于症见畏寒、头昏鼻塞、肢节酸楚疼痛者。葛根汤在《伤寒论》中亦归解太阳伤寒表实证方。该方解表祛寒、辛温而散,与麻黄汤可谓一脉相承,且还具解筋升津、止太阳阳明下利之用。盛丽先治疗风寒感冒、经气不通者,用葛根汤加减;若遇大便稀溏、苔腻之胃肠型感冒风寒湿重者,以葛根汤为基础方,加茯苓、藿香、姜半夏等,可获良效[35]。

3.4 鼻窦炎

鼻窦炎常见鼻塞、流涕、嗅觉障碍、鼻出血、头痛等症状,属中医学“鼻渊”范畴。现代临床治疗中,常以葛根汤配伍辛夷、苍耳子等药物来辅助鼻内镜术后恢复,疗效较好。如:袁龙等[36]采用葛根汤加减联合鼻内镜手术治疗难治性鼻窦炎49例,1年后复发率仅为4.08%,而单纯手术治疗的41例患者1年后复发率达17.07%。

4 病案举例

《百家名医临证验案传真》中记载名老中医王晖曾治疗1例刚痉患者。患者,女,27岁,1974年12月23日初诊。于同年6月7日分娩,因天热穿短衣短裤乘凉,又用井水洗脸,开始仅感觉两膝酸胀,后逐渐感觉手指、足趾麻木。21日傍晚感觉全身发冷,肌肉抖动,舌体麻木、转动不灵,膝关节以下水肿。X线片、血液、骨髓检查均无异常。症见:患者蒙被而睡,寒战动床,舌淡胖,苔白腻,脉沉紧而迟。属典型葛根汤证,乃风寒夹湿,袭于经脉,营卫闭塞而致。治当温经散邪。遂投葛根汤合麻黄附子细辛汤加减:桂枝、生麻黄、生川乌各9 g,葛根、白芍、鸡血藤各30 g,防己18 g,北细辛4.5 g,生姜、白术各15 g。服用5剂后,汗出,小便频,口渴但不欲饮,水肿消退一半,腕踝柔软,指、趾舒松。舌苔薄白,脉沉迟。邪未除尽,守方加减,前方去生川乌,加淡附片9 g。服2剂后,肿势退尽,关节活动正常,舌苔薄白,脉转浮缓,痊愈。

按 本例始则有形寒怕冷,肌肉抖动,语言不利;继则指、趾关节僵硬,屈伸困难;终则手足拘挛,痛不可近,全身弯曲如弓形,舌卷不能言,脉沉紧而迟,舌质淡胖,苔薄白腻,与《金匮要略》所指刚痉无异。气血两虚、营卫失和为内因,风寒湿邪袭表为外因。前者是本,后者为标。用以葛根汤加麻黄附子细辛汤是因为风寒湿阻塞经脉的程度极为严重,故前方用生川乌易附子,补辛热之不足;去甘草、大枣之甘滞;加防己、白术以助麻、桂、生姜等通阳化湿;留白芍、鸡血藤和营缓急;存葛根解筋升津。故初服即汗出,小便多,水肿退;继服时,改生川乌为附子,脉由沉紧迟转浮缓而病获愈。

5 小 结

葛根汤首载于《伤寒杂病论》,历经唐本、宋本流传至今,主治太阳伤寒、项背强痛、太阳阳明下利等病。其配伍精妙,用药准确,祛风解表,升津疏筋,成为治风寒湿痉主方。唐代医家也据原方证治,改良出治产后中风三方。产后血虚汗出,筋脉失养,风入而益其劲,由外驱风解筋,由内调补气血,邪去正安。以清代陶氏为代表的项强三方治疗项背强痛结合四时节令选方用药,又在葛根汤风寒湿证型基础上并入风湿、湿热、邪入阳明项强等多种证型改良出代表方剂。葛根汤源流演变发展是众医家总结临证经验的拓展,为临床应用提供了更多选择。笔者认为,对葛根汤源流发展、方证、临床运用等进行探究,有助于更深入地了解该方。