胆肠吻合口狭窄再次手术的处理

王浩，孟淼，闫勇，丁治杰，华志元，戴途，周永平

（无锡市第二人民医院 肝胆胰外科，江苏 无锡 214000）

胆肠吻合术是治疗肝胆管结石、先天性胆总管囊肿、胆管损伤等疾病的重要手段。经过一个多世纪的发展，胆管空肠Roux-en-Y吻合和改良胆管空肠吻合术已成为主流术式，2019 版《肝胆管结石病胆肠吻合术应用专家指南》对胆肠吻合术的合理应用进一步进行规范和指导[1]。但是胆肠吻合术后吻合口狭窄（stenosis after biliary-enteric anastomosis）、胆道感染、胆管结石复发、合并肿瘤等病例在临床工作中仍比较常见，部分患者需要再次甚至多次手术。胆肠吻合术后需要再次手术的患者，常常伴有严重的腹腔粘连，瘢痕组织形成，解剖结构不清。同时患者常伴有胆管结石伴胆管炎、肝功能不全，部分患者甚至肝叶萎缩、肝门结构移位，因此这些患者的治疗也比较棘手[2-3]。本研究回顾性分析2014年1月至2022 年3月在无锡市第二人民医院因胆肠吻合口术后狭窄再次手术的13例病例，结合文献，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组13例患者中男6例，女7例，年龄25～74岁，平均（47.8±16.0）岁。除1例为腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）后早期梗阻性黄疸外，其余12例主要症状均为反复胆管炎发作，首次胆肠吻合术至再手术13个月～40年。

13例患者首次行胆肠吻合的原因：2例为肝内外胆管结石行肝胆管取石+胆肠吻合术；5例为先天性胆总管囊肿行胆总管囊肿切除+胆肠吻合术；4例为胰腺良恶性肿瘤行胰十二指肠切除术，其中3 例为腹腔镜下胰十二指肠切除术；2例为医源性胆管损伤后行胆肠吻合术。详见表1。

1.2 再次手术的具体方式

BES患者一般病史都较复杂，再次手术方式需要个体化设计。本组患者入院后均通过B超、CT、MRI检查分析BES原因，并通过多学科讨论分析后决定再次手术方案，见表1。

表1 13例患者一般情况及手术情况

13例患者8例行开腹胆肠吻合口重建，2例行腹腔镜下胆肠吻合口重建（图1），1 例行B超定位下经皮经肝胆道引流扩张治疗（图2），2 例行ERCP术治疗（图3）。

图1 腹腔镜下胆肠吻合口重建+T管引流术中操作

图2 PTCD下胆肠吻合口扩张术中操作

图3 ERCP+胆道球囊扩张术+临时胆道支架植入术中操作

2 结果

13例患者经过治疗后黄疸、腹痛、胆道感染等症状均得到缓解，术后恢复良好并顺利出院。术后住院时间8～42 d，无围手术期死亡。病例2和3术后出现伤口感染（均为开腹手术），经过换药处理后治愈。3 例患者放置T管，术后2 个月经过造影证实无结石残留及吻合口狭窄后拔除T管。13 例患者术后随访至2022 年10 月31 日，其中12 例患者术后无胆管炎及肝内胆管结石复发，1例（病例2）患者因二次手术时发现合并有胆管腺癌，术后6 个月余因肿瘤进展死亡。

3 讨论

3.1 胆肠吻合口狭窄的原因

胆肠吻合口狭窄的原因较多，早期狭窄的原因主要是残留肝总管细小、吻合技术欠佳、缝合材料选择不恰当。例如本组病例13出现早期狭窄就是由于残余肝总管较细，首次胆肠缝合不满意引起。而晚期胆肠吻合口狭窄多与胆管血供差、残留胆管的过长以及第一次手术后胆肠吻合口漏等因素相关[3]。结合本组病例看，胆管结石复发是胆肠吻合口狭窄后再次手术的最重要原因，其次为胆管恶性肿瘤、内镜手术失败等。

胆肠吻合口狭窄的病理学机制较为复杂。残留胆管的缺血纤维化、吻合口处瘢痕过度增生、Oddis括约肌功能的丢失、反流性胆管炎、术后胆瘘刺激引起的周边组织的水肿炎症、细菌移位等众多因素参与了胆肠吻合口的炎症增生和瘢痕形成过程[4]。另外胆肠吻合术后失去了原有的括约肌功能，肠内细菌和胰液反流容易引起反复的胆道感染，在慢性炎症的刺激下和部分患者肝内胆管结石复发等因素作用下，甚至可诱发癌变[5]。

3.2 胆肠吻合口狭窄的预防

实施规范的胆肠吻合术是预防胆肠吻合口狭窄的关键。手术方式上，2019版的专家共识指出在严格把控胆肠吻合手术适应证的情况下推荐胆管空肠Roux-en-Y吻合和改良胆管空肠襻式吻合。胆道吻合过程中需要保护好3点和9点的胆管血管，以维持良好的胆管血供。以及合理的输入袢肠道长度可减少消化液反流及细菌移位，一般以40～60 cm为宜[1]。在缝线选择上，专家共识推荐使用人工合成的可吸收缝线（PDSⅡ、薇乔线、倒刺可吸收线等）行黏膜对黏膜单层缝合[6]。共识还推荐术中视情况合理的放置T管，可防止狭窄和必要时用于二次取石[1，7]。

在预防胆肠吻合口狭窄方面，我们的经验是：当胆管内径超过1 cm时，在腹腔镜手术中我们选用4-0倒刺线行胆肠吻合，吻合方式为前后壁各1根倒刺线分别连续缝合后在胆管一侧打结，因为有腹腔镜的放大作用，同时由于助手的牵线暴露受限，倒刺线较其他缝线相对更容易抽紧，吻合效果更好。在开腹手术中，我们选用4-0薇乔线或者PDSⅡ缝线，吻合方式为单根缝线的前后壁连续缝合。而当胆管细内径小于1 cm时，无论腔镜或开放手术我们都选用5-0 PDSⅡ缝线，并且前壁和后壁各用一根单线连续缝合。对于部分胆管内径小于3 mm的患者，可以通过胆管整形扩大胆管内径后再做吻合，甚至必要时可放置支撑管用于辅助缝合或预防吻合口狭窄。对于肝内胆管结石无法取净，部分术后发生胆瘘可能性大的患者，我们建议放置T管。

3.3 再次手术方式的选择

在本组患者中，我们根据患者的不同情况，选择个体化的胆肠吻合口拆除重建手术、经皮经肝胆管介入治疗和经内镜行ERCP治疗胆肠吻合口狭窄。这三种方案都是治疗胆肠吻合口狭窄的重要手术方式。

胆肠吻合口拆除重建是最常见的治疗胆肠吻合口狭窄的方法[2]。找到并拆开原胆肠吻合口，在解除梗阻因素后行胆管整形并重建。二次胆肠吻合重建在分离肝门周围组织时，需要重点保护右肝动脉和门静脉[2-3]。对于初次吻合手术不规范的患者，需要视情况改行胆管空肠Roux-en-Y吻合[1]。随着腹腔镜、机器人手术的发展，微创下行胆肠吻合术的病例越来越多[8]。腹腔镜下胆肠吻合术后的胆肠吻合口狭窄由于腹腔粘连较轻，二次手术采用腹腔镜行胆肠吻合口重建仍有较高的成功率[8-9]。本组患者中病例7 和病例11 第一次手术为腹腔镜手术，在第二次行腹腔镜下胆肠吻合手术时寻找胆肠吻合口较容易。

ERCP具有创伤小的优势，但寻找空肠输入袢和胆肠吻合口是操作难点[10]。较传统ERCP相比，胆肠吻合术后ERCP难度大，对内镜医师的操作有较高要求[11]。本组病例6和病例8，通过ERCP取石+胆肠吻合口扩张术治疗胆肠吻合口狭窄均获得很好疗效。其中病例6经过了2次胆道扩张。我们的经验是在ERCP术中必要时可放置胆道支架以通畅引流，也有助于胆肠吻合口的扩张。

经皮经肝胆管介入治疗胆肠吻合口狭窄首次报道于1974年，应用最多的是经皮经肝胆道行球囊扩张术（PTBD）。PTBD手术的效果主要取决于吻合口瘢痕化的程度，必要时需要多次扩张[12]。唐凡等[13]对33例PTBD术后的患者行3年随访，报道吻合口通畅率为60.6%。如何降低PTBD术的胆肠吻合口狭窄复发率是PTBD术的研究热点。目前主要是通过多次PTBD、使用切割球囊、联合支架置入等方法来提高胆肠吻合口通畅率。但是多次PTBD有增加手术费用、出血风险和患者痛苦等问题[13-14]。经皮经肝胆道镜（PTCS）也较多的报道应用于治疗胆肠吻合口狭窄。PTCS临床上主要有一步造瘘和二步造瘘法PTCS。其中一步造瘘法是在全麻下使用经皮经肝扩展套件将瘘管扩展至可置入16～18F的鞘管，通过置入电子胆道镜行取石、瘢痕切开等操作[15]。本组病例13是在PTCD下行胆肠吻合口扩张。由于患者胆道较细，术后发生早期梗阻考虑为吻合口水肿引起。术后7 d胆管扩张明显，因此PTCD较容易，经过7 F的单腔猪尾巴导管扩张引流后，患者吻合口水肿消退，预后良好。

总之，胆肠吻合口狭窄的处理复杂，需要制定个体化的治疗方案。预防胆肠吻合口狭窄的重点是初次手术的规范化，一旦出现胆肠吻合口狭窄，需要肝胆外科、消化内科和介入科等多学科共同讨论，必要时可通过腔镜或开腹手术、消化内镜、超声介入联合治疗。