基于群体决策理论的多学科诊疗运行过程及其影响因素

彭婷婷，姜 艳，蒋晓英，卢建龙

复旦大学附属肿瘤医院，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海，200032

多学科诊疗(multi-disciplinary treatment，MDT)是指以疾病为导向，通过建立不同科室、不同医生间的协作机制，综合考虑患者的疾病状况，基于多个学科的专家意见做出最佳治疗方案的医疗模式[1]，其中最常见的是多学科讨论会议(multi-disciplinary meeting，MDM)。这一方式尤其适合肿瘤等复杂且个体差异性大的疾病诊治，已逐渐被写入各大诊疗指南。我国多学科诊疗理念始现于21世纪初的部分东部大城市的三甲医院[2]，近年来相关研究和应用热情高涨，特别是2018年国家卫生健康委发布的《关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知》，吹响了以肿瘤为首的多学科诊疗模式在全国范围内推行的号角。尽管目前国内外发布了多学科诊疗建设相关指导意见，如英国国家癌症行动组多学科讨论实施建议[3]、国家卫生健康委肿瘤试点实施规范，但其内容主要聚焦在人员构成和硬件建设上，较少涉及具体运行过程这一关键环节。通过文献回顾发现既往研究对多学科诊疗运行过程的讨论多围绕单一病种或诊疗程序管理[4-6]，而较少涉及多学科讨论与决策阶段具体规则，因此如何高效地开展多学科诊疗工作仍不清晰。本研究基于群体决策理论和专家访谈，探索多学科诊疗运行的理论机制，分析多学科诊疗这一特殊群体决策的过程及其影响因素，以期为多学科诊疗的高效开展提供理论依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法选取上海市某医院与大学的专家作为访谈对象。纳入原则包括权威性、代表性和广泛性[7]，选择在MDT领域有丰富经验或对群体决策、医院管理等领域有较高学术造诣，能代表一类人群且涉及不同领域的专家。纳入标准为具有10年以上相关工作或研究经验，具备中级以上职称且对MDT有深入了解者。于2019年9-12月，对医院领导、医院MDT首席专家、医院MDT医生、大学专家等共14位专家进行访谈。见表1。

表1 访谈对象分布情况

1.2 研究方法

采用面对面访谈法，研究组成员中主持人负责访谈，记录员进行录音和记录。访谈围绕MDT过程、MDT中群体决策机制、MDT效果的影响因素等问题展开。访谈结束后将音频资料整理成文本格式进行后续分析，采用NVivo 11.0进行数据整理和分析，采用主题框架法进行主题确定、资料编码、资料分类与资料总结。通过质性分析方法，基于群体决策理论厘清多学科诊疗运行的机制。群体决策理论目前尚无统一的定义[8]，有研究将群体决策定义为把不同成员的偏好按某种规则进行集结并合成群体唯一的偏好序列。群体决策与个体决策之间的区别主要在于群体决策有多人参与，并共同分享信息，同时决策者之间因意见分歧或冲突而相互影响[8]。群体决策过程可以分为群体互动和个体偏好集结两个阶段[8]。其中群体互动过程，即个体意见修正过程，是群体成员通过共享信息和交流，逐渐改变初始个体偏好的个体过程。而个体偏好集结过程，是指群体意见一致化的过程。影响群体决策效率的因素可归纳为3个层面[8-9]，一是群体基本特性相关因素，如群体规模及构成、外部环境、信息完整度；二是群体互动过程中的相关因素，如主持人与领导能力、讨论的程序、讨论的规则；三是个体偏好集结过程中的相关因素，如决策方式、决策程序等。

2 结果

规范的MDT运行过程包括3个阶段，分别为会议准备、会议讨论和会议决策。每阶段流程均会对诊疗效果产生影响。见图1。基于群体决策理论、现有文献及专家访谈，结果表明多学科诊疗质量和效果的关键影响因素包括以下6个方面[10-13]：团队构成与参与度、硬件支持水平、信息收集完善程度与传递质量、主持人主持能力、讨论程序(辩论过程和决策过程)与讨论规则(辩论规则和决策规则)、患者意见与决策执行。见图2。

图1 多学科诊疗流程

图2 MDT诊疗质量和效果的关键影响因素

2.1 团队构成与参与度

一个完整的肿瘤多学科团队包含某肿瘤相关的所有诊断和不同治疗方式背景的医生，不同专业的医生可以从不同角度提出特异性的治疗方案，团队完善程度直接影响可能的治疗方案收集的完善程度。而医生的参与度直接影响了其专业领域治疗方案的提出及其对其他团队成员的影响力，从而直接影响团队对不同治疗方案的选择偏好及团队制定综合性治疗方案的完整性。

2.2 硬件支持水平

会议室环境直接影响团队成员的发言意向，应当塑造一个鼓励成员积极发言的环境；同时完善的信息系统能共享患者的影像资料以及实时查找和更新循证证据，有利于提高团队讨论的效率。

2.3 信息收集完善程度与传递质量

肿瘤治疗强调个体化，患者信息收集程度，直接影响医生对于治疗方案的选择[14]，同时不同医生之间对于信息的接收程度存在差异，这也会影响不同医生提出的方案，若信息不完整，有可能引导医生提出错误的治疗方案。若需要不同医生进行集体决策，则应保障所有医生接收信息的同质化。

2.4 主持人主持能力

主持人决定了不同医生的发言顺序和讨论方向，较高的主持能力能促进所有医生提出合适的治疗方案[15]，同时保障各种方案能准确客观地被评估。对于含多种治疗方法的综合性治疗方案而言，主持人对最终治疗方案的完整性起到决定性作用。

2.5 讨论程序与讨论规则

有必要保障讨论过程按照特定的程序进行，防止出现诊断意见和治疗方案的混乱，让不同诊断意见和治疗方案在特定时间、特定人群中得到充分的讨论，才能保障团队集体决策的正确性。团队决策的权重和规则直接影响不同质量方案的选择，特别是在不同治疗方案无法通过辩论区分优劣的情况下，决策权重和决策规则直接影响了治疗方案的选择，进而影响治疗路径和治疗结局。

2.6 患者意见与决策执行

MDT模式需要以患者为中心，因此患者意见也是影响团队决策意见选择的重要因素[16]。通常情况下团队是基于科学，致力于追求最优治疗方案，但患者可能会更多考虑治疗成本和方便程度，并最终影响治疗方案的选择。有效的治疗方案是否能作用到患者身上，产生预期的治疗结局，受到决策执行程度的影响，往往团队决策意见会由于具体落实医生意向、患者依从性等因素，在具体执行中产生异议。

3 讨论

3.1 多学科诊疗与传统群体决策相比具有特异性

多学科诊疗是典型的群体决策过程，但其与常规群体决策相比有其特殊性与复杂性。首先，目的不同，MDT决策人是受患者委托，出于对医疗问题的本质进行学术化的讨论，以给出恰当的治疗方案和维护患者的核心利益为最终目的。其次，多学科诊疗与常规群体决策的决策人群不同，MDT是工作内容高度细分且互补的亚专科医生受患者委托，为事关患者生命健康权益的诊疗方案进行集体决策。第三，多学科诊疗与常规群体决策的决策权重分配方法不同，MDT中决策权重清晰，主要的权重分配依靠医生的权威程度，如首席专家的权威力和决策权重高于其他医生，因此容易出现对决策矛盾的规避现象。多学科诊疗决策过程具有交互性， MDT不仅仅是团队群体内部的讨论，还发生与患者的交互，患者对治疗方式的选择也具有决定性的作用；同时MDT强调疾病治疗方案的综合性，导致交互过程包含对立与合作。MDT最为核心的特异性是讨论过程是寻找诊疗证据的过程，以及根据疾病治疗指南进行路径排除与综合不同治疗方法的过程，不同病种、不同疾病严重程度均直接影响多学科团队的构成和不同专业医生所占的决策权重。

3.2 规范的多学科诊疗互动与决策过程包含特定的程序

多学科讨论的本质特性是为患者提供个体化、综合性、连续性的诊疗方案，其讨论过程直接影响最终治疗方案的产生。科学的多学科讨论的议程和程序管理，有利于避免群体思维和从众倾向，也决定了多学科讨论的质量，因此多学科讨论中互动与决策过程的规范性至关重要。MDT的互动即团队成员的辩论过程，具体程序包括信息的同质化传递、诊断和治疗方案提出过程中专家意见的收集、诊断和治疗方案提出过程中意见的辩论与循证支持。其中，信息传递过程是交互的基础，MDT不仅需要收集完善患者资料，还需要不同医生，特别是影像科、病理科医生对患者病情信息进行解读和诊断，这就需要具备强大的影像、病历等数据实时调阅功能；更需要关注团队不同医生对信息获取的同质化，即保证团队每个人都能获得充足的有利于诊断的信息，这就要求要有实时共享的数据信息，从而有利于提高信息传递的效率和准确度[17]。其次，辩论过程的实质是个人对信息的再整理和自我修正的过程，主要包括疾病的诊断和治疗方案的选择过程，不同的阶段需要不同的医生参与，其中治疗方案的选择过程，需要优先筛选可能的备选治疗方案，各位医生需要在不同备选方案中选择或整合使患者获益最大的治疗方案。MDT主要的互动方式是各自陈述不同治疗方案的优势及缺陷，探讨最适合患者的个体化、综合性的治疗方案。

MDT的决策即团队成员的个体偏好集结于表决过程，具体程序包括个体方案修正、备选方案排序、听取患者意见、团队决策、决策执行。其中，个体方案修正过程是不同医生就不同治疗方案进行研判，也是基于讨论的医生认知和偏好修正过程，是对患者基本病情的再认知和再挖掘，以及对不同诊疗方法的预估效果依次排序或整合，使偏好逐渐趋于统一。在明确疾病诊断之后，当团队诊断意见不能统一时，即进入潜在方案整理收集阶段。该阶段通常由初级医生提出治疗方案，不同专业医生开始就不同潜在治疗方法进行阐述。明确可能存在的潜在治疗方案后，进入决策方案选择阶段，即辩论阶段。这一阶段是由不同专家，特别是高级别医生依次发言，讨论不同治疗方案的优势和弊端。

3.3 辩论与决策的关键原则影响多学科诊疗的效果

群体决策全过程受团队领导力和团队创新性的影响，有研究证明变革型领导力有利于激发团队创新激情，有利于团队创新结果的产生，是影响群体决策质量和决策效果的核心影响因素。但要避免由于领导者和成员之间的地位差距而出现领导专权的现象，可以通过公开讨论规则来缓解。多学科会诊中可能出现不同的诊断意见和治疗方案，需要成员对不同方案进行辩论，明确有效的辩论规则能保证辩论的效果。辩论需要明确发言权分配、发言时限、发言优先顺序等关键原则[18]，如在获得主持人同意后进行辩论，辩论严禁针对特定医生，严格控制发言人的时间等。辩论出现的基础是不同意见的产生，因此主持人应鼓励并保护不同意见，避免从众现象，才能提出各种可能的潜在诊疗方案。

明确的决策原则也会提升多学科诊疗的效果。多学科诊疗是由来自不同专业的医生参与，团队不同医生的决策权重基本来自于其在各自专业的影响力和性格特点。如胃癌诊疗中内镜科医生对于早期胃癌具有较大的发言权；胰腺肿瘤中放疗医生因无证据显示放疗对于胰腺癌的价值，因此其决策权重相对较低。MDT团队一般设有首席专家，即团队领导者，作为最终决策的总结归纳者，具有最高的决策权及决策权重分配权。MDT表决过程的决策形式有多种，包括口头表决、名义群体法(不记名投票)，但一般应用广泛的是口头表决法，鉴于多学科讨论致力于给出综合性治疗方案的目的，一般采用简单多数规则作为决策规则。当无法通过群体表决达成意见时，可采用的决策规则包括修正的有限简单多数规则或近似简单多数规则，即考虑到大多数人的意见，但最有权威的决策者的意见将起决定性的作用。

4 建议

4.1 规范诊疗程序，明确运行流程

MDT运行过程应包括会议准备、会议讨论和会议决策这3个阶段。会议准备过程包括团队构建、环境支持和信息收集3个步骤。会议讨论过程主要流程包括信息传递、专家诊断意见收集、诊断意见辩论与循证支持、明确诊断意见、治疗方案收集、治疗方案辩论与循证。讨论的具体环节也应有相应的规则要求，包括信息传递同质化规则、在诊断阶段拒绝发表治疗意见的规则、发言顺序与发言时间控制规则、主持人主持规则。会议决策过程的主要流程包括个体方案修正、备选治疗方案排序、患者意见与倾向、团队决策及会议记录与决策执行，应明确的规则包括辩论礼仪、患者为核心、决策方式和决策规则。

4.2 组建适宜团队，充分收集信息

与传统群体概念不同，MDT更强调团队成员之间的特异性和互补特性，团队的大小将会影响决策结果，一般认为能涵盖不同专业医生的10人左右的团队效率最高。患者信息和循证信息将决定群体决策的效果，因此应在多学科讨论之前对患者的基本病情和诊疗意向进行充分收集整理，同时要求在讨论过程中，团队成员能对该疾病的诊疗前沿和循证证据进行充分的讨论。

4.3 制定诊疗规则，尊重患者意见

多学科诊疗的辩论与决策过程需要明确关键原则，这有助于讨论的顺利展开。在辩论阶段，可以采用以下规则：①发言分配权由主持人掌握，所有成员必须在征得主持人同意后，才能获得发言权；②针对每一个议题，需限定每个成员的发言次数和发言时限，一般每个成员最多发言2次，每次发言不超过10分钟；③发言内容需与主题相关，理性探讨不同意见；④主持人一般不参与辩论，除非发言人员违规；⑤发言的优先顺序也需明确，动议人、尚未发过言的人拥有优先发言权。MDT的决策权重主要掌握在团队的领导者手中，决策规则可以采用以下3种： ①简单多数规则：多数决策者选择的方案作为最终方案；②修正的有限简单多数规则：团队没有决策权威，如果有限简单多数规则导致平局，最有权威的决策者将做出最终选择；③近似简单多数规则：虽然考虑到所有决策者，但是最有才干的决策者的意见起决定性作用。表决的形式一般为口头表决，领导者判断不同方案的支持人数。当不同方案无法通过表决决定，则可以采用修正的有限简单多数规则和近似简单多数规则，即由首席专家进行判断和决策。MDT最核心的原则是要以患者为中心，尊重患者对于治疗方案的意见与偏好，才能保证患者依从性，提升MDT效果，最大限度地使患者受益。