基于DRG的省域儿科住院医疗服务绩效评价研究

2021-12-13邵颖颖刘建军李曰阳钟正东

医学与社会 2021年12期

邵颖颖，刘建军，李曰阳，钟正东

1武汉市第一医院, 湖北武汉，430000；2华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院, 湖北武汉，430014；3华中科技大学医药卫生管理学院，湖北武汉，430000

2021年6月，国家发展改革委、国家卫生健康委等四部委联合发布《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》中明确提出“重点强化儿童和新生儿救治能力”，国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》中明确“提高不同地区、不同级别公立医院医疗服务同质化水平”。绩效考核是推动区域、医疗机构提升医疗服务能力的关键手段之一，DRG是国际公认的能较好保持病例组合临床同质及资源同质的工具[1]，被用于区域、专科、医疗机构等宏观层面和医疗机构内部等中观层面的绩效评价[2]。但目前多数文献集中于将DRG应用于评价不同医疗机构间、不同科室间、不同医护间的医疗服务能力差异[3-6]，从宏观层面分析区域和专科医疗服务能力差异的文献较少，因此本研究以儿童专科为例，从服务能力、服务效率和服务质量等三个维度对某省16个地市(省直管市)的儿科住院医疗服务进行绩效评价，为我国DRG宏观层面的多维度绩效评价提供参考建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于某省全部医疗机构(含妇幼保健院)病案信息系统上报的住院患者病案首页信息与省级平台统计的质量管理信息，DRG分组方案采用某省级DRG医疗数据分析平台分组器，各地DRG分组方案和相对权重RW均一致。纳入样本包含16个地级市(含省直管市)所有医疗机构病案数据。纳入样本时限为2018年1月1日至2018年12月31日，纳入科室代码为“07-儿科”“08-小儿外科”“09-儿童保健科”(下文简称“儿科”)，纳入患者年龄为0-18岁，共收集病案首页条目942247条，最终纳入DRG分组数据894686条，入组率95%。首页编码标准参照国际疾病分类标准(international classification of diseases，ICD)的诊断编码(ICD-10)以及手术及操作编码(ICD-9-CM3)。

1.2 评价指标与方法

参考相应文献[2-5]，本研究选取DRG入组率分析DRG绩效指标表现情况是否具有代表性，从医疗服务能力、医疗服务效率、医疗服务质量等三个维度评价某省儿科住院医疗服务绩效情况，其中医疗服务能力指标包括病例组合指数(CMI)，医疗服务效率指标包括每权重消耗住院天数、每权重消耗住院费用，医疗服务质量指标包括低风险组死亡人数、低风险组死亡率、高风险组死亡率。

2 结果

2.1 DRG入组率及医疗服务能力

某省16个地级市(省直管市)儿科DRG入组情况较好，10个地区入组率在90%以上，5个地区入组率在85%-90%，说明某省儿科病案首页质量管理情况较好。但地市9的DRG入组率较低仅为79.8%。某省儿科CMI为0.62，收治儿科病例的技术难度水平最高的为省会1(CMI为0.73)，其次是省直管市15(CMI为0.64)、地市2(CMI为0.62)和地市3(CMI为0.62)，地市7最低(CMI为0.5)。9个地区CMI大于0.6、且均匀分布在省平均值附近，但5个地区CMI不超过0.55，说明某省不同地区间收治儿科病例的技术难度水平同质化水平有待改善。见图1。

图1 某省2018年儿科DRG入组率及医疗服务CMI值情况

2.2 医疗服务效率

某省医疗机构儿科每权重消耗住院天数为10.61天，每权重消耗住院费用8053.72元。某省16个地区每权重消耗住院天数和每权重消耗住院费用如图2所示。图2中以每权重消耗住院天数10.61天和每权重消耗住院费用8053.72元为直线将图分为4个象限。象限一表示在儿科治疗时，该地区的住院时间和住院费用均超过平均水平，表明地区儿科医疗效率偏低，地市13坐落在该象限，每权重消耗住院天数和每权重消耗住院费用分别为13.96天、8712.78元。象限二表示地区费用控制较好，但住院天数相对较长，其服务提供效率有待改善，共有11个地区坐落在此象限。象限三表示地区费用控制较好且住院时间较短，服务效率较高，共有3个地区坐落在此象限。象限四表示地区住院时间较短但费用较高，仅有省会1在此象限，说明省会1费用控制较差。

图2 某省2018年儿科医疗服务效率情况

2.3 医疗服务质量

2018年全省医疗机构儿科儿科低风险组死亡率维持在0的低水平，高风险组死亡率为2.16%。某省16个地区不同风险组死亡情况见表1。地市2、地市4、地市5、地市6、地市10、地市12、省直管市16均出现了低风险死亡，说明地区医疗质量和安全情况有待改善。省直管市15、地市5和省直管市14三地区高风险组死亡率位列全省前三位，其中省直管市15高达9.09%，说明地区技术能力需要大力加强。

表1 某省2018年儿科医疗服务不同风险组死亡情况

3 讨论

3.1 不同地区儿科住院医疗服务发展同质化程度较低

同质化程度较低表现在病案管理质量、服务能力、服务效率、服务质量等多个维度，卫生行政部门应从多个不同维度采取不同措施促进不同地区专科服务发展。其中“DRG入组率”指标反映了地区病案首页质量，虽然该指标不属于医疗服务绩效，但是属于医疗服务绩效评价的基础，原因在于DRG 数据来源于住院病案首页，病案首页质量直接决定服务能力、效率、质量等各指标值高低[7]，保障数据的质量和编码规范是DRG医疗服务评价系统中的首要核心内容[2]，因此基于DRG的医疗服务评价系统中，需首先分析DRG入组情况。本研究多数地区DRG入组率较高，因此针对不同地区的儿科DRG住院医疗服务绩效评价具有较好的代表性，地市9的DRG入组率虽然在省域内较低，但仍有79.8%，在一定程度上也具有代表性。

3.2 医疗服务能力区域不均衡可能导致低公平效率问题

从医疗服务能力来看，某省部分地区儿科住院医疗服务同质化水平较低。本研究绝大多数地区均为地级市，人口数量从几百万到千万不等，样本量较大，不同地区的人群健康状况、疾病谱构成等差异相对较小，因此CMI等反应服务能力的DRG指标较低可能主要是由于医疗机构的服务能力不足，导致DRG权重相对高的病种治疗少或转诊到省级或省外医疗机构造成的。

省会1作为某省省会城市，部省属级别的医疗机构均在省会1行政区划内，承担着某省及省外部分区域疑难重症诊治的重要职能，因此其CMI较高是合理的；多数地区CMI分布在平均值附近，说明这部分地区技术水平同质化程度较高；但仍有5个地区CMI较低，说明这5个地区服务能力不足。

不同地区儿科医疗服务能力差异较大可能会导致低公平、低效率双重问题。原因在于：本研究CMI较低的5个地区均为地级市、行政区划范围较大，其能力薄弱将导致儿童为看病就医大量向CMI较高地区流动；这5个地区的儿童患者既无法就近享受优质医疗服务，还会因为异地就医的交通食宿等导致疾病经济负担增加；对这5个地区儿童患者来说，其在相同疾病上花费的时间、费用比CMI高的地区更高，其一定程度上也会造成在儿科住院医疗服务上难以实现《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》(以下简称《纲要》)中明确提出的“实现更高质量、更有效率、更加公平、更可持续、更为安全的发展”“加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局”等目标。

3.3 大多数地区服务效率需要提高

由于本研究所有地区均在某省省内，2018年该省医疗服务价格未大幅度调整，多数医疗服务价格为省级政府指导价，不同地区间的医疗服务价格差距相对较小，因此当地区每权重消耗费用高一定程度上可认为该地医疗服务效率低。

象限一中地市13两项指标均较高，且CMI仅为0.52，该地2018年价格调整幅度不大、与其他地市相比医疗服务价格差异不大，说明该地区技术水平较低收治病种较为简单、但仍出现了效率低下情况。象限二中多数地区虽然费用控制较好，但在住院时间的把控上需要加强监督。象限三中地市4、地市10、省直管市15两项指标均较低，且三地CMI处于较高水平，说明三地医疗服务效率处于较高水平。象限四中省会1收治儿科病例的技术难度水平最高(CMI为0.73)，每权重消耗住院天数最低，说明省会1住院时间控制较好。但省会1每权重消耗住院费用最高，其原因可能有：省会1收治儿科病例的技术难度水平最高，因此资源消耗高；部省属医疗机构医疗服务价格较其他类型医疗机构高，某省部省属医疗机构均位于省会1且体量较大，儿科患者较多，因此省会1儿科住院医疗服务价格整体相对偏高，导致省会1每权重消耗住院费用偏高。

当儿科医师在感受到待遇不公平时，很可能采取诱导需求等行为牟利，如果解决不了薪酬待遇保障，儿科与外科、肿瘤科等利润相对较高的科室差距会更大，儿科由于市场效益不高难以发展，进一步加重儿科医疗服务效率低下。

3.4 低风险死亡率指标反映儿科医疗服务质量还存在一定问题

低风险死亡率是评价医疗质量安全的重要指标[8]。从服务质量来看，部分地区仍存在低风险组死亡，其原因可能有：医疗质量管理体系和标准体系存在一定问题；编码员数据填报不当导致错编[9]；患者的某些重要的伴随疾病或操作未填写在住院病案首页，编码员录入时未录入而被分类到低风险组[10]。地市6的CMI较低，入组率较高，但仍出现低风险组死亡且高风险组死亡率较高，说明地市6技术水平偏低，医疗质量管理可能存在问题，在加强技术能力扶持同时还应完善儿科住院服务医疗质量管理。地市12的CMI较低，出现低风险组死亡但高风险组死亡较低，且DRG入组率较低，因此地市12还需加强死亡病例审查是否为数据问题导致的低风险死亡。地市7、地市11、地市13虽然CMI较低，但其没有低风险组死亡且高风险死亡率较低，说明三地虽然技术水平不足但医疗质量管理较完善。地市2、地市4、地市5、地市10虽然CMI较高，但出现低风险组死亡且高风险组死亡率较高，两地入组率也处于较高水平，说明两地还需要从技术能力提升、医疗质量管理两个方面加强儿科住院服务。省直管市15、省直管市14高风险组死亡率较高，CMI也较高，但均无低风险死亡率，说明三地医疗质量管理可能问题较小，但三地的技术水平仍需要大力提高，降低高风险死亡率。

4 建议

DRG评价指标体系克服了收治病例类型和疾病严重程度的差异，将不同专科医疗服务的产出标准化[9]，但因为不同专科在不同地区等多个维度的技术发展水平不同，粗放的DRG评价指标设置可能不利于专科发展。因此各级卫生行政部门DRG评价宜逐步渐进地从不同专科、不同地区等多个维度层面出发，把握不同维度层面的专科医疗服务现状，基于此再开展病案质量、服务能力、服务效率、服务质量等多个维度的综合分析与决策，针对不同专科地区制定个性化卫生健康政策，促进专科发展，推进公立医疗机构医疗服务质量精细化管理。

在病案质量方面，对于入组率较低的地区，各级行政部门以及医疗机构均应采取政策及措施改善病案数据质量，提高DRG平台数据的完整性、真实性及准确性，便于卫生行政部门掌握区域儿科住院医疗服务发展情况，优化学科布局并推动学科与发展[4]。省级卫生行政部门应督促地市卫生行政部门重点加强DRG病案数据质量保障。地市卫生行政部门应进一步分析地市区域内医疗机构病案编码质量，在国家DRG分组方案和技术规范的基础上采取相应政策措施，加强对病案质量较差医疗机构的病案质量管理，严格规范病案首页填写规则；有针对性对病案质量较差的医疗机构临床医师进行规范住院病案首页填写和疾病手术编码知识培训[11]，组织编码员进行培训，提高编码员编码的准确性，减少低编、错编、漏编的现象发生[12]。

在服务能力方面，各层次政府应加强宏观设计，强化区域专科建设，《纲要》中提出加强区域医疗中心建设，因此省域可根据专科特点设置不同专科医疗中心，基于财政补助使其承担带动省域内专科发展职能，例如在省域内设置儿科医疗中心，通过技术协助、资源下沉等形式重点扶持CMI较低地区儿科服务能力。地市卫生行政部门、医保管理部门应合作分析当地儿童疾病谱以及儿科住院病种覆盖范围，发现区域内儿科能力的不足，确定当地儿科住院发展短板，结合当地不同医疗机构儿科建设现状，在保障医疗机构原有优势技术的情况下，针对性地扶持紧缺短板技术，扩大DRG权重相对较高的覆盖组数，从而促进区域儿科医疗能力提升，使区域儿科住院服务得到更好发展。

在服务效率方面，卫生行政部门应在核查地区医疗机构是否存在延长住院时间等诱导需求的基础上，在综合考虑儿科等专科特点的情况下，充分分析专科DRG指标表现的科学性合理性，并针对性改善儿科等专科医疗服务效率。应分析儿科医生薪酬待遇保障制度是否完善，现有薪酬待遇保障能否体现儿科医生的高工作量？医保部门应核查地区医疗服务价格是否合适，能否体现儿科劳务、资源消耗成本？可优化医保支付方式改革，以DRG指标的绩效考核情况对地区进行医保支付，以改善效率。

在服务质量方面，现实情况低风险组死亡出现概率较小[11]，因此不同地区卫生行政部门要重点核查低风险死亡病例，定位低风险死亡的根本原因，针对性找出地区儿科医疗服务薄弱环节，加强相应技术水平、改善医疗质量管理或者加强病案质量管理。同样政府投入和医保支付可以和医疗质量挂钩，促进机构提升质量。