基于三维质量管理模型围术期护理质量评价指标的筛选

2021-12-10姚秋怡羊红儿曹梅娟

护理实践与研究 2021年23期

姚秋怡羊红儿曹梅娟

护理质量评价和指标体系的构建是护理质量保障和管理工作的关键所在[1]。科学、敏感的护理质量指标不仅是外界评价护理质量的工具，也是内部持续改进护理质量的标准，其衡量优质护理的价值明显[2]。现有研究较多是针对专科、专病或术种围术期的护理管理和质量评价，但同类指标体系多且杂，各医院专科尚未实现指标的统一性应用，亟待构建便于同质化管理的围术期护理质量评价指标体系。本文基于循证和半结构式访谈，构建围术期护理质量评价指标体系，以期为加强围术期护理质量监测、规范护理行为、提高护理质量提供参考依据。

1 指标的筛选方法

1.1 成立筛选小组

小组由9人组成，包含高级职称5名、中级职称3名、初级职称1名，从事护理管理、护理教育、临床护理等方向的工作。小组主要负责文献资料搜集、初步拟定指标条目、编制专家函询问卷、遴选咨询专家、整理和归纳专家意见、确定最终指标等工作。

1.2 拟定围术期护理质量评价指标草稿

检索中国知网、万方数据库、维普数据库、Pubmed、Web of Science等数据库，以Donabedian“结构-过程-结果”三维质量模型为基础[3]，通过文献阅读、课题组讨论的形式设计函询问卷，并对护理管理专家、临床工作护士和术后患者进行半结构式访谈，样本量以受访者资料不再出现新主题为原则。护理人员访谈提纲：①您觉得围术期护理质量评价应包括哪些方面的内容？涵盖哪些指标？②您觉得现在围术期护理工作和管理有什么不足？患者访谈提纲：①您希望在围术期获得护士提供的哪些方面的护理？②您认为目前护士工作还有哪些方面需要改进？访谈结束后及时将录音转为文字，对资料进行归纳整理，提炼主题。参照文献阅读和半结构式访谈结果，课题组讨论初步确定围术期护理质量评价质量指标体系，包含3个一级指标、16个二级指标、49个三级指标。

1.3 编制函询问卷

自制函询问卷包括函询说明、围术期护理质量评价指标函询表、专家一般情况调查表三部分。①函询说明：包含研究背景、目的、意义和专家填表方法、反馈时间和联系方式等。②函询表：包含3个一级指标、16个二级指标、49个三级指标，请专家对每个指标的重要性打分，每个条目按Likert5级评分法赋值，从“很重要”到“很不重要”赋分为5～1分，同时问卷设有“修改意见”和“增删条目意见”。③专家一般情况调查表：包含专家基本信息、熟悉程度和判断依据3方面，可对专家的专业能力作出自评。

1.4 选取函询专家

2轮函询共纳入浙江省内三级甲等医院和护理学院的20名护理专家。专家年龄36～56岁，平均43.95±6.55岁；工作年限：10～36年，平均22.65±9.30年；学历：博士3名，硕士5名，本科12名；职称：正高级7名，副高级8名，中级5名；研究方向：护理管理、护理教育和临床护理等。

1.5 进行专家函询

采用纸质与电子邮件相结合的方式进行函询问卷的发放和回收，专家之间互相保密，可以充分发表意见。问卷回收后指标的删除和修订采用界值法，筛选标准为：重要程度赋值均数＞3.5 ，变异系数＜0.25 ，满分比＞0.50[4]。2轮函询结合专家意见，经研究小组讨论后，对条目进行了增删与修改，最终确定围术期护理质量评价草稿。

1.6 统计学方法

运用Excel 2019、SPSS 25.0进行资料的录入、整理和分析，数据双人录入。专家一般资料采用标准差、百分比等描述。专家积极程度用函询问卷有效回收率和提意见专家占比表示，专家权威程度用专家熟悉程度和判断依据计算的权威系数（Cr）表示，专家意见协调程度用变异系数（Cv）和肯德尔和谐系数（W）表示。指标的权重是根据专家对每个指标重要性的判断来确定。

2 结果

专家函询结果。第1轮函询中共收到60余条修改与增删意见。14名专家对“设施设备”“血栓管理”“术后饮食正确率”等条目提出表达完善意见；6名专家建议删除“围术期制度修订完善”“分级护理质量”“手术当天活动达标率”等重复或相关性较弱的条目；2名专家建议增加过程质量“心理护理”和“体位护理”，结局质量“平均住院时间”。经研究小组讨论，采纳以上意见。最终形成2轮函询问卷，包括3个一级指标、19个二级指标、51个三级指标。在第 2 轮函询中共收到20余条修改与增删意见。根据专家意见及小组讨论修改二级指标“护士教育与培训”“病情监测与判断”；修改三级指标“围术期制度健全完善”“静脉输液成功率”“住院患者对护理工作满意度”等指标表述；剔除变异系数＞0.25 的4个指标，最终确定一级指标 3 个、二级指18 个、三级指标 48 个，最终确定指标计算公式和类别的正确性，专家认同度均为100%。见表1，表2。

表1 一、二级指标分析结果

表2 三级指标分析结果

续表

3 讨论

3.1 构建围术期护理质量评价指标体系的必要性

目前国内医院科室大多在普适性护理质量指标的基础上结合特异性护理要求构建专科、专病护理评价指标，但关于围术期护理质量指标的构建大多是特异性较高的各专科、专病种或术种，尚未总结统一性、通用性的围术期护理质量评价指标体系，不利于各医院横向比较、护理部统一管理围术期护理质量。并且同专科、专病或术种的指标研究较多，研究结果差别大，质量参差不齐，管理存在无序性，不利于高效利用，亟待建立统一化的围术期护理质量评价指标体系。本研究基于已有的国内外专科、专病或术种围术期护理质量评价指标，总结需要全院共同监测的围术期敏感指标，可以实现各医院间横向对比围术期护理质量，也可以促进护理部快速有效地评估全院围术期护理质量，后期还可在此基础上拓展专科、专病或专术种特异性指标，为构建既保证同质化管理又兼顾科室特点的围术期护理敏感性指标奠定基础。

3.2 围术期护理质量评价指标体系具有科学性

指标构建的理论框架与方法具有科学性。三维质量管理模式是从结构-过程-结果三个方面对医疗质量控制进行评价的理论框架。在大量实证研究检验下，Donabedian的三维质量结构模式已逐渐成为各护理质量评价指标构建的主流模式。指标构建的方法具有科学性。本研究基于循证，结合半结构式访谈，采用德尔菲法筛选和构建围术期护理质量评价指标体系[5]，质性与量性方法结合，确保所纳入的指标的全面性[6]。所选专家具有较高的代表性和专业性。本研究函询专家来自浙江省内不同三级甲等综合医院和护理院校的20名专家，专业领域包含护理管理、护理教育和临床护理等，覆盖面广泛，并且专家的工作年限、学历与职称符合德尔菲函询对专家的筛选条件。2轮函询的问卷有效回收率高，提出意见的专家占比较大，说明专家积极性高。2轮专家函询权威系数均＞0.7，肯德尔和谐系数均为0～1，显著性检验差异具有统计学意义，说明权威程度高，专家意见协调性好，专家函询结果具有高度的科学性与可靠性。

3.3 围术期护理质量指标体系内容具有全面性

围术期护理是指在围术期为患者提供全程、整体的护理，以提高手术安全性，减少术后并发症发生率，促进疾病康复。做好围术期护理是保证患者预后的关键[7-8]。纳入的指标以普适性指标为主，兼顾围术期专科特色，如三级指标中“疾病特异性相关并发症发生率”为后续建立各专科、专病或术种围术期护理质量指标奠定基础。在构建的指标体系中，结构质量包含护理服务所需要的人力、物力和环境[9]。最终确定9个结构指标，包含护理人力资源配置、护理设施、护士教育与培训、制度建设与落实4个方面。护理人力资源配置权重较高，与刘树佳等[4]的研究结果相同，合理配置护理人力资源是保证护理质量的根本[10]。此外护士教育与培训占比较高，包含专业知识和技能的培训与掌握考察。合理的护理人员结构和较高的护士专业水平是实现高效护理实践、提高总体围术期护理能力的重要保障，也是完善围术期护理队伍建设的必要条件。过程质量是患者接受的直接或间接医疗照护及补充性活动[9]，是提高外科围术期护理质量的关键[11]。本研究显示过程质量权重最高，最终确定30个过程指标，包含健康教育、病情监测与判断、疼痛管理等11个方面。专家认为病情监测与判断是围术期的重点，可能与围术期患者病情变化快、免疫力低，容易发生病情改变，需要抢救有关。因此实施有效的护理评估和预见性护理对于提高围术期护理质量具有重要意义。2轮函询专家建议围术期患者易产生恐惧、焦虑的情绪，并且体位的正确安置和转移也是临床上护士的工作重点，因此，在过程指标中应加入心理护理和体位护理。结局质量是对护理服务效果的评估[11]，结构质量和过程质量影响着结局质量，结局质量是结构质量和过程质量的反映。最终纳入9个结局指标，包含不良事件、并发症和满意度3个方面。不良事件和并发症的重要性较高，这与孙慧慧等[12]的研究相似。在满意度中，现有研究较多只考虑患者或家属对护士服务的满意度，缺乏护士和医师等其他层面的满意度评估[13]。本研究结合专家意见，将护士自评工作满意度和医师对护士工作的满意度纳入结局指标。多角度多方面的评估以提高对围术期护理质量评价的真实性和可靠性。

3.4 围术期护理质量指标体系具有实用性

本研究构建的指标是在国家护理质量控制中心发布的普适性护理质量敏感指标基础上，将围术期护理工作中反映安全管理的薄弱点设为敏感指标，每个条目计算简单，可实施性强，可保障结构指标完善率、督导过程指标落实率和监控结果指标发生率[14]。同时，如围术期相关知识培训落实率、术后阶段性活动达标率等指标是基于围术期实践工作现状而设立，具有较强的实用性。并且根据质量评价的反馈，可以协助围术期护理管理者审视指标的合理性，必要时进行调整，为指导外科护士掌握各级指标的内涵，落实有效的护理措施提供借鉴。