知信行理论在培训社区护士压力性损伤护理中的应用效果

胡庆霞 李叶青 黄如瑜 朱倩 何琴

压力性损伤（PI），是指皮肤和深部软组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，或与器械、设备等相关，可以表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛。由强烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力所致[1]。一旦发生，会明显增加患者治疗费用，延长住院时间。若不及时处理，甚至会诱发败血症，导致患者死亡。国外社区PI发生率为16%～43%[2]，国内张淼[3]等研究发现居家老人PI发生率高达25.77%。社区护士作为社区居民PI预防和护理的主要承担者，存在知识陈旧、理念落后、更新不及时、防护技能低效等问题，无法与社区服务需求相适应[4-5]。知信行理论（KABP）是将人的行为改变分为获取知识、产生信念及形成行为的过程[6]。是目前较为成熟的健康教育行为改变模式，有效用于社会各人群包括对医院护士、患者和孕产妇、儿童及家长等各方面健康知识行为干预，取得很好的效果[7-9]，但鲜见应用于社区护士PI知识的培训。本研究以南昌市社区卫生服务中心护士为对象，开展以知信行理论为基础的培训PI防护知识与技能，取得了一定的成效，结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年11月—2020年3月南昌市东湖区、西湖区、青云谱区、青山湖区等18家社区卫生服务中心（以下简称为社区）护士232名为研究对象。纳入条件 ：知情同意，自愿参与且在岗；工龄≥1年；排除条件：一般资料不完善；配合能力差，无法全程参与。培训前共纳入研究对象241名，培训半年后再次考核，因为诸如休婚产假等多种原因未参加测评而脱落9名，最终研究对象为232名，均为女性。年龄20～50岁，平均30.67±5.25岁。工作年限1～30年，平均9.74±7.74年。学历：本科66名（28.45%），大专136名（58.62%），中专30名（12.93%）。来自一级医院及以下的护士146名（62.93%），三级医院兼并的护士86名（37.07%）。科室：门诊94名（40.52%），内科51名（21.98%），外科18名（7.76%），其他科室包括管理、计划免疫、妇女儿童保健等69名（29.74%）。职务：院长助理1名（0.43%），科长2名（0.86%），主任3名（1.29%），护士长27名（11.64%），护士199名（85.78%）。职称：副主任护师2名（0.86%），主管护师43名（18.53%），护师84名（36.21%），护士103名（44.40%）。

1.2 培训方法

1.2.1 建设培训团队，组织调查现状

（1）制定问卷：调查社区护士知信行现状。2019年1月成立师资培训团队，由医院4位国际造口治疗师（ET）组成。成员通过集中学习2014版国际《压疮预防和治疗：临床实践指南》[10-11]和“知信行理论”相关文献[6-9，12-13]，讨论制定“南昌市社区护士压力性损伤知识和技能问卷”，采用德尔菲法通过两次专家函询，问卷总的内容效度(S-CVI)为0.933，各条目的内容效度（I-CVI）0.810～1.000；Cronbach’s α为0.831[14]。问卷包括3部分：①社区及个人一般情况；②参加压力性损伤知识学习的意愿和建议；③压力性损伤知识：分为知识、信念、行为3个维度，各设置19个条目。知识维度包括PI概念、发生原因、部位、分期等，信念维度包括PI危险因素评估重要性、预防护理重要性等，行为维度包括各种预防、治疗护理措施。每个条目设“是”“否”“不知道”3个选项，分别有正选项和负选项，答对计3分，不知道计2分，答错计1分，得分范围均为19～57分；得分越高，说明防护知识掌握越好、态度越端正、行为越正确。2019年9月—2020年1月通过微信下发该问卷调查南昌市18 家社区卫生服务中心254名社区护士，共收到241名护士调查结果，回收率94.88%，有效率100%。

（2）现场考核：调查社区护士防护技能现状，2019年9月—2020年1月，团队下到各社区考核社区护士防护技能。包括PI的常见好发部位20分，减压体位的摆放40分和各期压力性损伤的创面处理40分，3个部分共100分。分数越高，说明培训效果越好 。

1.2.2 设计培训方案，组织师资培训 团队整理调查结果作为基线值，分析各社区护士存在的PI防护知识和技能的不足，结合文献和压力性损伤指南设计课程、制作讲义和课件。成员集体备课，统一学习，理论和实践课人人全部考核通过后开始实施培训。

1.2.3 实施培训[15]

（1）知识培训:①专题讲座。2020年5—6月，团队下到各社区进行培训，共4学时，将PI定义、分期、发病原因、好发部位、危险因素评估、护理误区、新护理理论、伤口湿性愈合理论、失禁护理、新型敷料特点和使用注意事项等理论内容传授，现场发放讲义、PI护理健康教育手册等纸质学习材料。②微信平台学习。ET团队和18家社区护士分别成立微信群，通过该群不定期推送专业知识，方便社区护士自学和复习巩固。

（2）信念培训：面授课堂讲述和微信群里不定期发送关于PI不及时、不正确评估和预防护理不到位时，患者出现深大、复杂PI案例，与社区护士讨论分析发生原因和因此带来社会、家庭、患者的危害；教会护士比较预防和治疗成本，灌输“预防大于治疗”的理念。

（3）行为培训：①课堂讲授。利用人体模型讲授各期压力性损伤诊断和处理。②情景模拟训练。指导护士角色扮演讲解并练习PI的常见部位、体会压力、摩擦力和剪切力，正确的减压体位摆放等护理技能。③微信平台学习和督导。微信群里发送PI危险因素评估和分期诊断、护理的教学视频，临床PI创面处理过程的图片等影像资料供社区护士反复学习；社区护士实时上传每次PI护理过程和图片，培训团队审核，及时在线指导。

（4）选派护士来院进修：每个中心选拔1名优秀护士来我院伤口门诊脱产学习2～4周。进修期间，由ET老师通过临床伤口案例，理论联合实践讲授，帮助护士巩固理论知识，熟练各项实践技能。重点掌握压力性损伤创面护理，包括伤口护理新理念、伤口评估、清创术，学习各种新型敷料特点、适应证和使用注意事项，测试合格后结业。由该护士回到社区负责区域内PI伤口的处理，并指导全员技能培训,有问题及时请教培训老师。

1.3 观察指标

（1）压力性损伤防护知信行得分：培训半年后，于2020年12月—2021年3月继续使用上述问卷对这18家中心254名护士进行测试，共收到232名护士调查结果，回收率91.34%，有效率100%。

（2）专科技能得分：培训前和培训半年后，团队成员现场考察评价社区护士PI防护技能得分。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后社区护士PI防护知信行得分比较

与培训前比较，培训后护士PI防护知信行得分明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 培训前后社区护士防护知信行得分比较（分）

2.2 培训前后社区护士PI防护技能得分比较

培训后护士PI防护技能得分较培训前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 培训前后社区护士PI防护技能得分比较（分）

3 讨论

3.1 南昌市社区护士压力性损伤知信行有待提高

本调查显示南昌市社区护士PI知识方面：超过50%的护士分不清PI的1期、2期、3期、深部组织期和医疗器械相关性，不足50%的护士知道压力导致的损伤小于剪切力等；信念方面:不足50%护士知道高危患者的皮肤需要每班观察，更换体位的频率受患者支撑面影响等；行为方面：近50%护士认为压红部位的皮肤可以通过酒精等按摩促进血液循环，大小便失禁患者每次要用肥皂水和热水清洗；超过50%的护士对失禁患者每次清洗后用滑石粉或爽身粉涂擦，对PI感染创面每次用过氧化氢杀菌，溃疡创面每次用碘伏消毒，用烤灯或神灯烘烤创面，感染创面可用抗生素粉等。这些知识误区说明社区护士对PI还停滞于以往的预防和治疗理念，未能及时更新[16-18]。所以，进行积极护理干预非常关键。

随着时代发展,PI防治理念发生巨大变化：不再局部按摩，体位角度被重视，潮湿皮肤拒绝滑石粉等预防；治疗不再用热灯烘烤、PVP消毒等。PI相关知识更新快，这些知识在部分新版护理教材有更新[19]，但尚未普及。本次调查的社区护士没有或少有机会得到知识更新，知识来源于护校旧版教材。PI患者具有病程长、病情易复发、行动不便、就医困难、难以住院的特点[20]，有效开展社区PI居家防治工作尤为重要，而照料者预防知识低下[4,16]。由于各方面因素导致社区护士专科护理局限[21]，PI认知现状差、知识掌握严重不足[22]，加之社区专业伤口护理师缺乏，伤口护理教育尚处于初始阶段，伤口管理体系不完善[23]等因素导致社区PI发生率高，治疗效果差。ET是负责造口、慢性伤口包括PI、失禁患者护理，接受国际先进理念和方法，在皮肤护理上发挥较大作用。很多医院ET全面负责医院护士PI护理知识培训和质控，提高全院护士对PI的预防[24]，降低PI发生率。

3.2 多形式培训方式有效提高南昌市社区护士PI知信行

本研究通过调查统计南昌市社区护士PI的知信行和防护技能，分析现存的问题，结合文献和压力性损伤指南设计课程、制作讲义和课件，然后现场理论教学，结合每个社区中心护士存在的问题重点讲解PI的新理论、新技术，帮助剖析传统、错误的PI防护理念和技术，结合人体模型和情景模拟演练帮助护士掌握PI的常见部位、减压体位的摆放，PI危险因素评估、各期PI创面的护理等。通过课堂面授和微信平台的推送知识，纸质资料和电子资料的多形式学习，提高社区护士防护知识。课堂和微信群里通过学习真实PI案例，讨论发生原因和危害等，让护士逐渐建立“防大于治”的理念，愿意主动参与到高危患者的PI预防中；在微信群实时推送和指导PI创面每一步的处理和高危患者的预防护理，接收优秀的护士来伤口门诊实操学习，快速提高伤口处理技能。这些护士回去后再将所学教给其他护士。

研究证实通过理论和实践结合，线上和线下结合，走下去和请进来的方式，帮助社区护士掌握正确、先进的PI防护知识，建立正确的理念，并转化为自己的技能。培训后专科知性行得分和技能得分更高（P＜0.05），利于社区护理工作开展：能够在上门服务和社区中心护理中指导患者和家属做好预防PI方法[25]，给予患者减压设备的应用，心理干预、膳食机构调整及随访，降低社区患者压力性损伤发生率，促进患者疾病恢复和生活质量提高[26]。

综上所述，专科护士团队利用知信行理论对社区护士培训可提高PI防护知识和技能，社区护理质量明显提升。