风险量化评估联合三时段护理在特需病房肿瘤手术患者压力性损伤防治中的应用

许欢萍 杨婕

手术是早期恶性肿瘤患者最佳治疗手段，治愈率相对较高，但术后压力性损伤不但给患者造成身体上的痛苦，拖延康复时间，严重者还可能由于感染而继发败血症危及生命[1]。如何防治压力性损伤一直是临床亟待解决的难题。手术三时段护理是将手术患者从确定手术开始到手术结束后的时间段，分为术前访视、术中护理、术后随访三个阶段的一种护理模式[2]。该模式以患者为中心，做到无缝隙护理，且充分利用了护理人员的专业知识，更好地为患者提供服务。有研究将三时段护理作为食管癌手术患者的护理方法，可有效降低术中压力性损伤发生率[3]。Munro围术期成人压力性损伤风险评估量表（简称Munro量表）是近年来研究较为热门的压力性损伤风险评估量表，有研究发现，该量表对手术患者压力性损伤的预测能力较好[4-6]。也有研究显示，以Munro量表为基础的分级护理在预防压力性溃疡方面效果明显[7]。目前还没有Munro量表评估联合三时段护理的应用报道，本研究旨在探讨Munro量表评估结合三时段护理降低特需病房恶性肿瘤手术患者术后压力性损伤发生率的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年10月—2020年10月医院特需病房恶性肿瘤患者126例，按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组，每组63例。纳入条件：经病理学诊断为恶性肿瘤者；无手术禁忌症，可行手术治疗者；无沟通障碍，神志清醒。排除条件：有其他重大疾病史；有精神障碍性疾病史。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。观察组男39例，女24例；年龄41.24±5.23岁；病程2.52±0.44年；受教育程度：初中及以下21例，高中至大专30例，大学及以上12例。对照组男33例，女30例；年龄41.71±5.48岁；病程2.47±0.51年；受教育程度：初中及以下24例，高中至大专28例，大学及以上11例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 予以三时段护理。

（1）成立压力性损伤防护小组（共5人）：主要责任是配合恶性肿瘤手术。首先，对小组成员进行培训，内容包括压力性损伤知识、手术流程、营养风险筛查2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）量表的使用等，成绩超过90分定为合格。指定高年资护师担任组长，主要负责指导组内低年资护士填写NRS2002表、采取预防性护理措施、术中进行优质护理，并监督组内成员严格执行手术流程表。设立2名压力性损伤监督员，术后回访术中压力性损伤患者的治疗与转归。

（2）术前访视：术前到病房进行访视，对手术患者进行营养风险筛查，若NRS2002＜3分，营养状况良好，可行手术；若NRS2002≥3分，患者存在营养不良风险，应与麻醉医师、手术医师进行术前讨论，予以营养支持。

（3）术中配合：检查患者全身皮肤情况并进行常规护理，以体贴、关心的言语与患者进行交流，进行信息核对和心理安抚，安全摆放手术体位，使用充气式保温毯，防止体温下降。

（4）术后随访：术后第一时间检查患者受压部位皮肤情况，对于皮肤发热、局部红斑现象，给予外涂赛肤润进行预防；对于已出现的压力性损伤，应及时上报，并采取按摩、粘贴水胶体等护理措施。提高患者及其家属对压力性损伤的重视，强化压力性损伤相关知识宣教，加强压力性损伤防范意识，鼓励患者及早下床运动，避免局部皮肤持续受压。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用Munro量表评估压力性损伤风险，并根据评估结果实施相应的护理干预措施，压力性损伤风险评估具体内容包括：

（1）术前：从可移动性、营养状况、体重指数、体重减轻情况、年龄、现存并发症6个因素进行评分，6分及以下为低风险，7～14分为中风险，15分及以上为高风险。对于评估结果显示为中高风险的患者要及时汇报给组长并对此类患者展开相关健康宣教，并介绍术中相关护理举措，以提高手术过程中的配合度。

（2）术中：从麻醉分级、麻醉方式、术中患者体温变化、皮肤潮湿情况、手术体位摆放、手术移动7个方面进行评分，13分及以下为低风险，14～24为中风险，25分及以上为高风险。对于中高风险患者在不影响手术操作的前提下，每隔2 h检查一次皮肤受压处状况；骨骼突出部位使用海绵垫使其悬空；在皮肤受压部位涂抹润肤剂，内衬泡沫敷料或水胶体敷料增强局部抗压能力；术中冲洗液为36～37℃，避免患者出现低体温。

（3）术后：从手术时间和出血量2个方面进行评分，15分及以下为低风险，16～28分为中风险，29分及以上为高风险。对于中高风险患者术后及时清理皮肤手术切口，保持干燥；患者回到病房后需再次检查皮肤情况，发现异常立即处理。

1.3 观察指标

（1）手术相关指标：记录两组术中出血量、体位摆放时间、手术总时间等手术相关指标。

（2）体温情况：记录两组麻醉时、皮肤切开时、手术结束后的体温。

（3）压力性损伤发生情况：统计两组压力性损伤发生率，并依据《压疮预防和治疗：临床实践指南（2014版）》[8]对压力性损伤进行分期。I期：受压部位皮肤完好，但有受压而不能褪色的红斑；II期：受压部位皮肤有表浅的开放性伤口，创面粉红色，无腐肉；III期：皮肤全层坏死，皮下脂肪外露；IV期：皮肤全层坏死，且骨头、肌腱、肌肉外露；不明确分期：皮肤全层坏死，可见腐肉或焦痂。

（4）护理满意度：采用本院自制的满意度调查问卷进行调查，总分100分，其中90分及以上表示十分满意，80～89分表示满意，70～79分表示基本满意，70分以下表示不满意。护理满意度为十分满意与满意之和占总例数的百分比。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较行χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组体位摆放时间和手术总时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组术中体温情况比较

两组麻醉时和皮肤切开时体温比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术结束后观察组体温明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。另外，本研究中共出现低体温19例，其中观察组5例，对照组14例，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组术中体温情况比较

表3 两组低体温情况比较

2.3 两组压力性损伤发生率比较

本研究中共有31例患者出现压力性损伤，其中观察组9例，对照组22例，两组压力性损伤发生比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组未出现III、IV期及不明确分期压力性损伤。见表4。

表4 两组压力性损伤发生率比较

2.4 两组护理满意度比较

观察组护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组护理满意度比较

3 讨论

手术创伤患者是发生压力性损伤的高危人群。随着仪器设施、麻醉方法及外科技术的不断发展与进步，手术的适用范围越来越广，接受手术治疗的患者也日益增多，因此术后压力性损伤发生的风险不会降低。实施有效的护理措施是预防压力性损伤发生的最直接方法[9-10]。研究发现，三时段护理通过术前访视、术中观察及术后随访三个阶段针对性的防护手术患者的皮肤，可有效预防术中压力性损伤发生[11]。临床上通常只在术前进行压力性损伤风险评估，但术中也有许多因素，如术中出血量、手术时间、患者体温、体位改变等，这些均会使压力性损伤的预测结果与实际结果相差较大[12]。压力性损伤风险评估应是一个全面的、动态的过程，所需的压力性损伤风险评估量表需贯穿整个手术期，以评估患者在手术各阶段的压力性损伤风险程度，实施针对性防护，对出现压力性损伤的患者提供及时有效的治疗措施，促进恢复[13]。Munro量表就能满足以上要求。有研究显示，Munro量表对手术压力性损伤的预测价值较高[14]。目前还未见有关Munro量表结合三时段护理对特需病房恶性肿瘤手术患者进行护理的报道。本研究将医院特需病房恶性肿瘤患者126例作为研究对象，探讨二者结合对特需病房恶性肿瘤手术患者术后压力性损伤发生率的影响。

相关研究显示，术中出血量、患者体温、手术总时间是手术患者发生压力性损伤的高危因素[15-17]。其中，手术时间是压力性损伤发生的最主要风险之一，手术时间越长，压力积累就会越大，对受压组织造成的损害就越高[18]。手术时间主要受手术复杂程度、术者熟练操作程度、护士配合、术中突发情况等多种因素影响[19]。本研究结果显示，两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组体位摆放时间和手术总时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这可能是由于三时段护理通过进行体位摆放、手术流程等相关培训，使护士摆放体位的熟练度和手术配合度提高，加上Munro量表对患者进行压力性损伤风险评估，对中高风险患者进行相关健康宣教，使患者积极配合治疗，从而进一步缩短了体位摆放时间和手术总时间。低体温是临床上压力性损伤预防的研究热点之一，手术中因手术创伤、麻药使用、低温液体输入、消毒冲洗等因素，易引起手术患者体温下降[20-22]。体温降低，患者常出现代谢性酸中毒、末梢血液循环减弱，受压迫部位更容易出现组织缺血、缺氧、坏死，引发压力性损伤[23]。本研究中，对照组予以充气式加温毯保护患者体温，观察组在对照组基础上结合Munro量表评估压力性损伤风险，对中高风险手术患者受压部位采取每隔2 h检查1次皮肤状况；术中冲洗液为36～37℃等措施进一步保护体温，结果显示，两组麻醉时和皮肤切开时体温略低，且两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），原因可能是皮肤切开时间和手术开始时间相隔不久，加之麻醉药的使用，机体产热减少，体温略有下降；而在手术结束后两组体温均正常，说明术中保温措施的实施能够有效地缓解术中体温下降；手术结束后观察组体温明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组低体温患者有5例，对照组有14例，差异有统计学意义（P＜0.05），这说明在改善体温方面，Munro量表结合三时段护理较单一三时段护理更有效。本研究中共31例患者出现压力性损伤，其中观察组9例，对照组22例，差异具有统计学意义（P＜0.05），且观察组未出现III、IV期及不明确分期压力性损伤，说明Munro量表结合手术三时段护理干预可以有效降低特需病房恶性肿瘤手术患者术后压力性损伤发生率。这可能是由于Munro量表通过从患者一般情况、术中情况、受压迫皮肤状况等多方面进行压力性损伤风险评估，将中高风险患者作为重点护理对象，使护理更有针对性，提高了护理质量，从而降低了压力性损伤发生率。对护理满意度调查显示，观察组护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这可能是因为Munro量表评估与三时段护理相结合后，加强了护理人员与患者的沟通，提高了患者的配合度，护理的针对性提高了护理效果，缩短了手术时间、降低了压力性损伤发生率，提高了患者的整体治疗体验，进而提高了护理满意度。

综上所述，压力性损伤风险量化评估结合三时段护理能够提醒和监督护士做好压力性损伤预防工作，使护理更具针对性，可明显降低特需病房恶性肿瘤手术患者术后压力性损伤发生率，提高护理满意度，有利于维持良好的护患关系。