血液透析致中心静脉狭窄/闭塞患者应用PTA及PTS的临床效果

冯洪涛

(郑州人民医院血管外科，郑州 450000)

中心静脉狭窄/闭塞是临床维持性血液透析患者常见的一种严重并发症[1]。当发生中心静脉狭窄/闭塞后，可引发色素沉着、浅表静脉曲张、肢体肿胀，甚至是溃疡的发生，但是对持续性血液透析患者来说，由于中心静脉狭窄/闭塞的发生，会使静脉回流受阻、透析时静脉压升高，对血液透析效果产生直接的影响，有的患者甚至无法透析，严重缩短了透析通路使用寿命[2]。对此临床使用的常规治疗方法为开胸手术，但是手术治疗对患者造成的创伤较大，术后患者容易发生各种并发症，病死率较高[3]。随着经皮腔内球囊血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)、血管内支架置入术(percutaneous intravascular stent implantation,PTS)的发展，有效减小了手术创伤，逐渐成为临床的主要治疗方法。但是该方法在我国开展较晚，且因为技术限制，少有报道与研究。本研究对PTA联合PTS治疗血液透析致中心静脉狭窄/闭塞的临床效果进行了深入的研究，旨在为临床治疗中心静脉狭窄/闭塞患者提供科学的依据，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年1月—2019年12月郑州人民医院血管外科诊治的血液透析致中心静脉狭窄/闭塞患者110例，得到审批并在医院伦理委员会监督下进行。纳入标准：①均符合中心静脉狭窄/闭塞相关标准[4]。②均在本院接受血液透析治疗的患者。③均接受PTA联合PTS治疗。④均对研究知情。排除标准：①治疗后复发的患者。②静脉造影显示中心静脉无异常的患者。③动静脉内瘘局部软组织、皮肤存在感染引发肢体肿胀的患者。④由于静脉内瘘近心端闭塞导致肢体远端肿胀的患者。110例患者中，男59例，女51例，年龄34～78(70.4±1.2)岁。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者在术前均在数字减影血管造影仪(Philips公司，型号：AlluraXper FD10)下进行患肢中心静脉治疗，先对血栓、狭窄、闭塞部位情况进行检测，同时记录造影剂经过中心静脉速度。根据造影检查的静脉内径情况选择合适的球囊扩张导管，2～12 mm，由小到大不断增加，扩张到狭窄/闭塞段≥邻近正常静脉直径，长度>狭窄/闭塞段范围1～2 cm。压强为10～14 kPa，时间为1～3 min，不断反复2～3次。再次行造影检查，如果狭窄/闭塞段≥邻近正常静脉内径30%，则结束手术。如果狭窄/闭塞段静脉直径<邻近正常静脉内径30%，则要在狭窄/闭塞段进行PTS。支架为钛合金材料，直径8～14 mm，>邻近静脉内径10%～20%，长度>残余狭窄/闭塞段1～2 cm，在近腋窝处不能放置支架。再次造影检查显示静脉通畅、未见肺栓塞、静脉破裂出血现象则结束手术。术后当日进行血液透析，同时给予5 000 IU低分子量肝素钠(江苏万邦生化医药股份有限公司，国药准字H20020247，规格：5 000 IU)注射液， 每日1次，2～3 d，后给予阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，规格：100 mg×30片)口服，每次100 mg，每日1次，以预防血栓的发生。术后1、3、6个月进行复查，根据患者的生命体征、血液透析情况决定是否需要进行上腔静脉CT成像(CTV)检查。

1.2.2 判定标准 手术成功判定[5]:术后进行造影检查、彩色多普勒超声检查、CT检查证实原狭窄/闭塞段静脉直径≥邻近正常静脉内径30%，术后首次进行血液透析的血流量>200 mL·min-1。临床成功判断[6]：术后患侧颜面部肿胀、肢体肿胀明显消退或者减轻，患侧胸壁、腋、颈部浅静脉曲张明显消退或者减轻，有效血液透析每周1～3次，持续时间>1个月。

1.2.3 观察指标 ①分析患者治疗情况，主要为介入治疗、单纯进行PTA治疗、PTA联合PTS治疗。②分析PTA联合PTS治疗患者治疗前后患侧肢体血液透析流量[7]。③分析PTA联合PTS治疗患者治疗前后血管通畅情况[8]。④分析PTA联合PTS治疗患者术后体征[9]。

2 结果

2.1 治疗情况分析 110例患者术前患侧肢体均无法顺利进行血液透析，进行介入治疗110例，其中单纯进行PTA患者47例，其中PTA联合PTS患者63例，占比为57.3%。治疗1、3个月后无复发患者，6个月时8例进行PTA联合PTS患者复发，占比为42.7%。

2.2 PTA联合PTS治疗情况治疗前后患侧肢体血液透析流量分析 治疗后患者患侧肢体血液透析流量大于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 PTA联合PTS治疗前后患侧肢体血液透析流量分析

2.3 PTA联合PTS治疗前后血管通畅情况 治疗后患者血管畅通率高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 PTA联合PTS治疗前后血管通畅情况分析[n=63,n(%)]

2.4 PTA联合PTS治疗患者术后体征 63例患者接受PTA联合PTS治疗后，体征均消失，3个月后5例(7.9%)体征重新出现，6个月后增加至11例(17.5%)。

3 讨论

血液透析是临床治疗终末期肾病患者的有效方法，建立血管通路，维持通路顺畅是延长患者生命期限，提高患者生活质量的重要措施[10]。动静脉内瘘是当前维持性血液透析患者较好的血管通路，但是随着患者生命期限延长、疾病不断发生变化，动静脉内瘘有关的并发症不断增多，其中发生率较高的为中心静脉狭窄/闭塞[11]，导致中心静脉狭窄/闭塞的原因较多。有研究[12]认为高龄、高血压、糖尿病可能是危险因素。目前临床[13]认为,中心静脉置管是引发中心静脉狭窄/闭塞的重要原因。故在临床中在进行静脉置管术时，要尽量避免在内瘘侧颈静脉进行，以便减少内瘘失功的发生[14]。左侧中心静脉发生狭窄/闭塞比右侧更多，分析原因可能与左侧头臂静脉斜跨过前纵隔和胸壁的空间更长，周围的组织包绕更多、行程较长、路径弯曲等有密切关系[15]。另外，左颈总动脉、头臂干压迫左头臂静脉导致左头臂静脉狭窄，造瘘后肿胀手综合征、内瘘失功是常见现象，故在进行静脉内瘘术前要先进行彻底的检查，以便对中心静脉情况充分评估，如果发现中心静脉受压>70%则要先进行静脉支架植入手术，后进行静脉造瘘手术[16]。血液透析治疗中，中心静脉狭窄/闭塞的发生率为25%～42%[17]。笔者认为导致该疾病发生的原因主要有：①中心静脉血流动力学发生了明显变化。②中心静脉解剖因素的影响。③患者存在严重的静脉高压。④中心静脉置管使静脉壁受到损伤[18]。由于中心静脉在血液透析治疗中属于必经之道，一旦发生狭窄/闭塞应及时解决[19]。本研究结果显示，110例患者术前患侧肢体均无法顺利进行血液透析，进行介入治疗110例，其中单纯进行PTA 47例，PTA联合PTS患者63例，治疗1、3个月后无复发患者，6个月时8例进行PTA联合PTS患者复发，说明在血液透析致中心静脉狭窄/闭塞治疗中，使用PTA联合PTS治疗效果较好，患者复发率较低[20]。

目前临床治疗中心静脉狭窄/闭塞的方法主要有：①外科手术：外科手术可以将闭塞部位血栓有效解除，且可以对狭窄有效进行扩张，但是因为终末期肾病患者的身体较差，很难耐受手术治疗创伤[21]。②PTA联合PTS：此法可以将中心静脉狭窄/闭塞有效解除，且创伤较小，患者术后身体恢复更快，不会对血液透析产生影响，逐渐成为首选治疗方法[22]。本研究结果显示，治疗后患者患侧肢体血液透析流量大于治疗前，说明使用PTA联合PTS患者的血液透析流量明显增大，故中心静脉狭窄/闭塞被有效解除。

血液透析治疗中血管通路维持畅通对患者来说非常重要。随着患者疾病的发展，发生中心静脉狭窄/闭塞，从开始的无症状到出现患侧肢体、胸壁、颈部浅静脉曲张、颜面部肿胀等现象，如果中心静脉狭窄/闭塞被解除，相应的症状也明显减轻或者消失[23]。本研究结果显示，治疗后患者血管通畅率高于治疗前，患者接受PTA联合PTS治疗后，体征均消失，3个月后5例(7.9%)体征重新出现，6个月后增加至11例(17.5%)，说明在血液透析致中心静脉狭窄/闭塞治疗中，使用PTA联合PTS患者的血管通畅率升高，各种症状也消失或减轻。故在血液透析致中心静脉狭窄/闭塞治疗中使用PTA联合PTS治疗是可行的。另外，合理使用PTA联合PTS治疗，对患者造成的创伤较小，术后身体恢复更快，患者更容易接受，疗效也更满意。近几年，为避免PTA后病变血管经扩张后弹性回缩，血管内支架在临床上得到很好的使用。常用的血管支架有镍钛、钽、不锈钢3种，由于材料性能、表面光滑的原因，不易发生血栓。临床上前两种使用较多。血管内支架的使用，可以有效防止因PTA后血管内膜撕裂，夹层形成可能导致的不良后果，提高了血管远期通畅率。

血液透析致中心静脉狭窄/闭塞的预防措施：抗血小板制剂治疗，盐酸噻氯匹定、阿司匹林可有效减轻血小板在局部的沉淀，双嘧达莫可抑制血管平滑肌细胞增生，进而减少血管中血栓的形成。血管紧张素转换酶抑制剂可以抑制血管内膜增生，胃促胰酶可使血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ等。动静脉内瘘吻合处上游静脉端内膜增生比较明显，同时在新生内膜中含有大量的胃促胰酶、TGF-β肥大细胞，使用胃促胰酶抑制剂可以有效抑制血管内膜增生。另外，基因治疗、放疗可以抑制血管内膜增生，进而发挥防治血管狭窄作用。

综上所述，血液透析致中心静脉狭窄/闭塞的治疗中，PTA联合PTS治疗效果显著，值得临床应用。