柴胡桂枝干姜汤临床应用举隅

张世葳

(登封市中医院内科，河南 登封 452470)

柴胡桂枝干姜汤是《伤寒论》太阳病篇[1]的一张方，主要用于治疗少阳病兼脾虚津伤。《伤寒论》第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡桂枝干姜汤由柴胡、桂枝、干姜、栝楼根、黄芩、牡蛎(熬)和炙甘草组成，主要用于治疗少阳病兼脾虚津伤。方中柴胡、黄芩外疏内清，和解少阳；栝楼根、煅牡蛎逐饮散结；桂枝、干姜通阳化饮；炙甘草调和诸药[2]。诸药合用，和解少阳，温化水饮。关于柴胡桂枝干姜汤的病机，历代医家皆有论述。有文献[3]报道，柴胡桂枝干姜汤为治疗未及而致邪入少阳，气郁化热，相火内郁反更灼阴液，属少阳病兼津液耗伤。此方证是因邪入少阳，少阳枢机不利，胆火内郁，三焦决渎功能失常，进则脾的升清、胃的降浊功能亦受影响，故属少阳病兼水饮证[4]。近代医家冉雪峰《冉注伤寒论》指出该方证的产生是由于太阳病误治后阴阳两伤[5]。结合各家观点，现代对柴胡桂枝干姜汤证病机的认识为少阳胆腑，内藏相火，枢机不利，气郁不通，郁而化热；太阴阳虚，运化失司而有脾寒，概括为“胆热脾寒”之证，当属太少合病[6]。笔者在临床上以柴胡桂枝干姜汤为基础，灵活化裁，用于治疗多种疾病，疗效满意。

1 虚劳案

2 不寐案

患者张某某，女，54岁，登封市区人，2020-03-09就诊，门诊病历号202003005202。患者因“不寐2个月”就诊，2个月前无明显诱因出现失眠，入睡困难，头晕，头脑昏沉，给予药物治疗(具体用药不祥)效果不佳，来诊。刻见：头晕，头脑昏沉，乏力，情绪低落，口干，无口苦，纳可，食后汗出较多，睡眠极差，小便正常，大便稍溏。舌淡红，舌尖红，苔薄白，脉沉弦细，左寸浮。患者既往体健。体格检查：血压128/86 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)，心率每分钟76次，心肺听诊无异常。中医诊断：不寐(肝郁水停，气血不足)，治以和解少阳，温化水饮，健脾养血，方用柴胡桂枝干姜汤合归脾汤加减，处方如下：北柴胡24 g，桂枝10 g，干姜10 g，黄芩片9 g，天花粉20 g，煅牡蛎30 g，明党参15 g，黄芪15 g，炒白术12 g，当归12 g, 茯苓15 g， 制远志10 g，炒酸枣仁40 g，木香5 g，龙眼肉10 g，生黄连2 g，淡竹叶10 g，合欢皮30 g，炙甘草10 g。大枣引。7剂。用法:每日一剂，水煎400 mL，分早晚两次空腹温服。2020-03-16复诊，服用药物后睡眠改善，头晕、乏力减轻，时有夜间烦躁。舌淡红，苔薄白，脉沉弦细，左寸浮。守上方改茯苓30 g，加煅龙骨30 g,杏仁10 g。7剂，煎服方法同前。10 d后电话随访，睡眠明显改善，每晚入睡7 h余，其他症状消失。

按：不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足[8]。不寐的病理变化总属阳盛阴衰，多见于肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚。许多医家认为心烦、口渴、小便不利等症状是由少阳病兼汗下津伤所致[9]；患者头晕、乏力、食后汗多、脉沉细属气血不足；情绪低落、口干，属肝胆经郁热,病在少阳；大便稍溏，属脾经寒湿；舌尖红、左寸浮，属心火炽盛；失眠、入睡困难，属阳不入阴。患者久病，寒热虚实相兼，肝郁水停，气血不足，可见不寐。给以柴胡桂枝干姜汤合归脾汤加减，直中病机。方中黄连、竹叶清心火；合欢皮安神解郁。复诊时患者症状减轻，时有夜间烦躁，用茯苓、杏仁、煅龙骨，有茯苓杏仁甘草汤、柴胡加龙骨牡蛎汤之意。患者情绪低落，有抑郁表现。柴胡桂枝干姜汤在临床治疗抑郁症时，主要抓三组症状，一是胁痛或胸胁胀满，二是便溏， 三是口渴，抓好病机的关键点，则收效甚佳[10]。

3 头痛案

患者冯某某，男，30岁，登封市君召人，2020-04-13就诊，门诊病历号202004011215。患者因“头痛7天”就诊。7 d前无明显诱因出现头痛，头痛部位在右侧颞部，无恶心、胸闷，口干，无口苦，纳可，睡眠可，小便正常，大便稍溏，一日2次。舌淡红，苔薄白，脉沉细。患者既往体健。体格检查：血压120/75 mmHg，心率每分钟88次，心肺听诊无异常。血常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能、同型半胱氨酸正常，头痛CT示：平扫未见异常。中医诊断：头痛(肝郁兼饮)，治以和解少阳、温化水饮，方用柴胡桂枝干姜汤加减，方药如下：北柴胡24 g，桂枝10 g，干姜10 g，黄芩片9 g，天花粉20 g，煅牡蛎30 g，蔓荆子10 g，川芎15 g。共7剂。用法:每日一剂，水煎400 mL，分早晚两次温服。一周后电话随访，患者头痛消失，无其他不适。

按：头痛，亦称头风，是以自觉头部疼痛为特征的一种常见疾病。一般分为外感、内伤两类。外感头痛，包括风寒、风热、风湿；内伤头痛包括肝阳、血虚、气虚、痰浊、肾虚、瘀血。患者头痛部位在右侧颞部、口干，病属肝胆经有热；大便溏、脉沉细，属脾经有寒饮；结合舌脉症属上热下寒证，胆热脾寒，治以柴胡桂枝干姜汤和解少阳、温化水饮。方中蔓荆子清利头目，川芎活血止痛。辩证准确，切中病机，疗效满意。

4 腹痛案

患者朱某某，男，57岁，登封市区人，2010-06-30就诊，门诊号 201006031181。患者因“胆管癌支架术后腹痛1个月”就诊。患者1个月前发现腹部不适、目黄，诊断为胆管癌，给予支架治疗后，仍腹部不适、目黄，渐出现腹部疼痛，乏力，口苦，消瘦，纳可，睡眠可，二便调。体格检查：血压118/66 mmHg，心率每分钟74次，心肺听诊无异常。中医诊断：腹痛(胆热脾寒、瘀血阻络)。治以和解少阳，化瘀通络；方用柴胡桂枝干姜汤加减。方药如下：北柴胡30 g，桂枝15 g ，干姜15 g，天花粉20 g，牡蛎30 g，黄芩片15 g ，玄参30 g，浙贝母10 g，当归20 g ，赤芍20 g，麸炒枳实15 g， 全蝎 3 g，白芷15 g，黄芪30 g，升麻10 g，糖山楂60 g，蜈蚣1条。大枣为引，7剂。用法：每日1剂 ，水煎400 mL，分早晚两次温服。2010-07-08复诊，患者腹痛明显减轻，乏力稍减，目黄无明显变化，守上方继服10剂后腹痛消失。

按：胡凯文教授认为恶性肿瘤本性为阳，阳性亢盛，掠夺机体阳气，使机体呈现阳虚之象。本体阳气虚弱无法限制肿瘤邪气，以致 “阳虚而阴走”，机体呈现阴阳失和、平衡失调征象[11]。患者年过半百，脏腑功能减退，阴阳失和、平衡失调,病在少阳，枢机不利，水饮内停。大病手术后气血损伤，导致气虚血瘀，出现乏力、消瘦；水饮、瘀血阻滞胆道，可见目黄，口苦；血虚脏腑失养，可见腹痛；舌淡暗，苔薄白，脉沉细弦，为气虚血瘀水停之像。四诊合参，辩证属胆热脾寒血瘀型腹痛，治以和解少阳，温化水饮，兼益气活血清热；方药柴胡桂枝干姜汤合复元活血汤加减。黄芪、当归益气养血；柴胡、赤芍、枳实疏肝解郁；全蝎、蜈蚣、白芷、糖山楂活血止痛；桂枝、干姜温通经络、通阳化饮；玄参、浙贝、牡蛎、升麻、黄芩清热散结；诸药合用，化饮、益气、活血、清热，扶正而祛邪，疗效理想。

5 眩晕案

患者高某某，女，53岁，登封市大金店人，2019-05-25就诊，门诊病历号201905030782。患者因“头晕4天”就诊。4 d前情志不畅后出现头晕，头脑昏沉，乏力，口干，口苦，纳可，食后腹胀，睡眠差，早醒，二便正常。舌红，苔薄白，脉沉细弦。患者素体肥胖，既往有高血压病史1 a，间断服用药物治疗。监测血压129/87 mmHg。中医诊断：眩晕(肝郁兼饮，寒热错杂)，治以和解少阳，温化水饮，平调寒热，散结除痞，方用柴胡桂枝干姜汤合半夏泻心汤加减，方药如下：北柴胡20 g，桂枝10 g，干姜10 g，黄芩片9 g，天花粉20 g，煅牡蛎20 g，党参15 g，姜半夏20 g，黄连3 g，香附10 g，神曲10 g，浮小麦30 g，大枣15 g，炙甘草10 g。6剂颗粒。每日一剂，冲服，分早晚两次口服。10 d后电话随访，患者头晕消失，食后腹胀明显改善，余无其他不适。

按：患者素体有停饮，情志不畅，而致肝气郁结，肝气乘脾，肝郁化火。肝气郁结，气机升降失常，可见头晕，头脑昏沉；肝气乘脾，可见腹胀；肝郁化火，可见口干、口苦；舌红，苔薄白，脉沉细弦为寒热错杂之象。结合舌脉症辩证，中医诊断为眩晕(肝郁兼饮，寒热错杂)，治以和解少阳，温化水饮，平调寒热，散结除痞，方用柴胡桂枝干姜汤合半夏泻心汤加减。柴胡桂枝干姜汤和解少阳、温化水饮。柴胡配黄芩,外疏内清，以和解少阳之邪；牡蛎、栝楼根逐饮散结，生津胜热；桂枝、干姜通阳化饮，以行三焦，并制黄芩之寒凉。半夏泻心汤寒热平调，散结除痞。其中半夏散结除痞；黄芩、黄连泄热开痞；党参益气。加香附疏肝理气；浮小麦、大枣、炙甘草养心安神。诸药合用，切中病机，疗效满意。临床上多用半夏泻心汤治疗消化系疾病，也有治疗慢性咳嗽的，还有苦寒祛热除湿，辛通开气宣浊治疗眩晕[12]，疗效理想。

6 结语

丁宇坤等[13]指出，该方的主要方证是口苦或口干，但头汗出，大便溏。也有文献[14]报道该方在临床运用时要抓住其邪犯少阳、枢机不利、胆热脾寒的病机特点。柴胡桂枝干姜汤的方证是：肝区疼痛，肩背痛，腰酸，渴而不呕，小便不利，疲倦无力[15]。柴桂胡枝干姜汤的病机是：邪犯少阳、枢机不利、胆热脾寒、少阳与太阴合病。虚劳、不寐、头痛、腹痛、眩晕虽不同病证，但病机相同，即少阳枢机不利兼水饮内停，故以柴桂胡枝干姜汤加味，以和解少阳、温化水饮。因切中病机，异病而同治，药到病除。临床应注意少阳阳郁，太阴虚寒，见到“口苦、便溏”,要首先想到该方，临床应用确实疗效明显，值得进一步探索。