基于问卷调查与扎根理论探究师承教育对中医药院校临床专业型研究生职业胜任力的影响

陈一凡 李雁 李昕 曾燕鹏 邹乔 孔煜荣 陈瑜 温雅璐 蒋萍

北京中医药大学 北京 100029

“胜任力”一词由美国哈佛大学心理学教授David Mc Clelland于1973年首次提出，其基本结构包含知识、技能、自我概念、特质和动机五个部分[1]。目前，胜任力模型已被应用于各个行业从业者的工作能力评价与优秀人才培养体系构建中。在医学教育领域，也掀起了以强调“能力培养”为导向、以“岗位胜任”为目标的“胜任力导向模式”（competence-based model，CBM）改革浪潮[2]。

随着《中医药发展战略规划纲要（2016—2030年）》（以下简称《纲要》）指出“中医药高层次人才缺乏，继承不足、创新不够”与“人民群众对中医药服务的需求越来越旺盛”之间的矛盾，《中国的中医药》白皮书在“中医药的传承与发展”一节中指出要“建立起独具特色的中医药人才培养体系。把人才培养作为中医药事业发展的根本，大力发展中医药教育，基本形成院校教育、毕业后教育、继续教育有机衔接，师承教育贯穿始终的中医药人才培养体系”，中医药院校教育工作者陆续开展了一系列以胜任力为基础的中医药高层次人才培养研究[3-10]。

其中，由于《纲要》特别强调要“强化中医药师承教育。建立中医药师承教育培养体系，将师承教育全面融入院校教育、毕业后教育和继续教育。鼓励医疗机构发展师承教育，实现师承教育常态化和制度化”。以研究者所在的北京中医药大学为例，本研究通过对师承教育指导专家及临床专业型研究生进行问卷调查与访谈，探究师承教育对临床专业型研究生职业胜任力的影响，分析现行师承教育模式的优势与不足，从而有针对性地提出改进策略及优化措施。

1 对象和方法

1.1 问卷调查对象与方法 根据中医师职业胜任力模型构建的相关文献[11-12]，选取现行评价中医师职业胜任能力的7个维度和45个指标（见表1～7），采用里克特（Likert）5级量表，将师承教育在每项胜任特征指标中的重要性程度分为非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要5级，分别赋值5、4、3、2、1分，形成调查问卷，于2020年11月8日至2020年12月4日对北京中医药大学师承教育指导专家及临床专业型在读研究生进行问卷调查，并采用SPSS 20.0统计软件对调查对象的一般资料及调查问卷各项评分进行统计学分析，探析不同群体关于师承教育在职业胜任力各维度和指标中的重要性程度的认识情况。

表1 职业价值、态度、行为和伦理维度的9项指标

表2 医学基础知识维度的5项指标

表3 沟通技能维度的6项指标

表4 临床技能维度的9项指标

表5 群体健康与国际卫生系统维度的7项指标

表6 信息管理维度的4项指标

表7 批判性思维和研究维度的5项指标

1.2 访谈对象与方法 在接受问卷调查的指导专家及研究生中，选取依从性较高者，针对现行师承教育模式与职业胜任力的关系进行半结构式一对一访谈，每人访谈时间均为30min左右。运用扎根理论方法解构访谈资料，提炼访谈内容中关于现行师承教育模式存在的问题及改进建议等方面的关键词，进行分类整理与归纳分析。

2 结果

2.1 指导专家与研究生基本情况 接受调查者的积极性主要根据调查问卷的回收率进行评价。本研究共发放师承教育指导专家调查问卷46份，回收有效问卷46份，回收率为100%；共发放临床专业型在读研究生调查问卷140份，回收有效问卷140份，回收率为100%，以上数据表明指导专家和研究生对本调查的积极性较高。

通过对师承教育指导专家的基本情况进行分析，可以看出专家以女性居多，占65.22%；大部分专家在36～45岁，占58.69%；学历均为本科以上，以硕士和博士为主，占80.44%。见表8。指导专家作为执业医师的平均工作年限为（19.39±9.95）年。

表8 师承教育指导专家基本情况（46人）

通过对临床专业型在读研究生的基本情况进行分析，可以得知研究生也以女性居多，占65.00%；硕士一、二和三年级及以上的研究生分布较平均，分别占35.00%、29.29%、35.71%；专业则以中医内科学、中西医结合临床为主，占82.86%。见表9。研究生平均接受师承教育的年限为（3.16±1.92）年。

表9 临床专业型在读研究生基本情况（140人）

2.2 指导专家权威系数 专家权威系数（expert's authority coefficient，Q）主要根据师承教育指导专家的学术水平（Q1）、判断依据（Q2）、熟悉程度（Q3）量化表得出[12]，计算公式为：Q=（Q1+Q2+Q3）/3。 见表10～12。

表10 学术水平（Q1）量化表

表11 判断依据（Q2）量化表

表12 熟悉程度（Q3）量化表

一般认为，Q≥0.70则专家权威性可接受。根据回收的指导专家调查问卷，计算得Q=（0.84±0.11），故可认为本研究所调查的师承教育指导专家权威性较可靠。

2.3 问卷调查结果 表13～14展示了指导专家与研究生关于师承教育对职业胜任力7个维度及45个指标（以不同群体中评分排名前5位及后5位的指标为代表）重要性程度的认识情况。其中，维度评分（分）=该维度各项指标评分之和/该维度指标数量。

表13 不同群体对职业胜任力各维度评分比较(±s，分）

表13 不同群体对职业胜任力各维度评分比较(±s，分）

维度排名 指导专家 硕士一年级 硕士二年级 硕士三年级及以上1 A（4.51±0.55） A（4.48±0.70） D（4.44±0.57） C（4.42±0.56）2 D（4.47±0.48） D（4.44±0.74） A（4.36±0.63） A（4.41±0.58）3 G（4.39±0.58） C（4.43±0.71） C（4.35±0.58） D（4.40±0.54）4 B（4.33±0.65） G（4.38±0.78） G（4.34±0.62） G（4.37±0.63）5 C（4.33±0.59） E（4.25±0.82） B（4.25±0.73） B（4.34±0.68）6 F（4.03±0.69） B（4.24±0.84） E（4.12±0.76） E（4.06±0.72）7 E（3.95±0.74） F（4.22±0.87） F（4.07±0.77） F（4.00±0.88）

表14 不同群体对职业胜任力各指标评分比较（±s，分）

指标排名 指导专家 硕士一年级 硕士二年级 硕士三年级及以上1 A 2（4.7 2±0.5 4） D 2（4.5 7±0.7 4） D 2（4.5 9±0.5 9） D 2（4.6 4±0.6 0）D 2（4.6 7±0.5 2） A 6（4.5 5±0.7 4） D 4（4.5 1±0.6 4） D 1（4.6 2±0.6 0）3 D 1（4.6 5±0.5 7） C 1（4.5 5±0.7 1） D 6（4.5 1±0.6 4） A 2（4.6 2±0.5 3）4 A 1（4.6 1±0.6 8） A 9（4.5 3±0.7 4） A 2（4.5 1±0.5 5） A 3（4.5 4±0.6 1）5 D 6（4.6 1±0.5 8） D 1（4.5 3±0.7 4） D 3（4.4 9±0.7 1） D 6（4.5 4±0.6 1）4 1 F 3（3.9 1±0.7 8） E 7（4.1 8±0.9 7） F 3（4.0 5±0.8 7） F 3（3.9 4±0.9 8）4 2 F 2（3.8 9±0.8 5） F 3（4.1 6±0.9 9） F 2（4.0 5±0.8 1） E 7（3.9 2±0.9 0）4 3 E 5（3.8 7±0.8 9） F 2（4.1 4±1.0 2） B 5（4.0 2±0.9 4） F 1（3.9 0±1.0 6）4 4 E 7（3.7 8±0.9 4） B 5（4.1 2±0.9 9） F 1（4.0 0±0.8 1） F 2（3.9 0±1.0 2）4 5 E 6（3.6 1±1.0 4） E 6（4.1 0±0.9 6） E 6（3.8 3±1.0 2） E 6（3.7 6±1.0 2）2

2.4 访谈结果 在扎根理论指导下，对指导专家及研究生的访谈资料进行逐级编码，提炼访谈内容中与现行师承教育模式在提升职业胜任力方面存在的问题及改进建议的相关关键词，并进行分类整理与归纳总结。见图1。

图1 胜任力视角下的师承教育现存问题及对策分析

3 讨论

3.1 问卷调查显示现行师承教育的优势与不足 通过问卷调查，从表13、14结果可知，师承教育指导专家和临床专业型研究生均认为师承教育对职业胜任力中职业价值、态度、行为和伦理（维度A）以及临床技能（维度D）方面的提升具有显著作用。

在职业价值、态度、行为和伦理方面，指导专家主要认为师承教育对研究生树立追求卓越、责任感、同情心、诚实、正直和严谨的态度等正确的职业价值观（指标A2），了解医学职业的基本道德规范、伦理原则和法律责任（指标A1）非常重要；研究生则认为，师承教育在培养自我运用合理方式解决伦理、法律等方面问题的能力（指标A6），与同事建立积极合作关系的能力（指标A9）以及保证患者、专业和社会利益（指标A3）等方面也起到重要作用。

在临床技能方面，指导专家和研究生均认为师承教育能提高研究生通过望、闻、问、切四诊合参诊断疾病（指标D2），运用整体观念和辨证论治理念诊治疾病（指标D1）以及将中医理论、典籍和前人经验运用于临床（指标D6）等方面的能力；针对研究生的问卷调查结果提示，师承教育也能够帮助临床专业型研究生提高运用中医方剂、中医外科学、针灸推拿、经络保健等中医特色疗法（指标D4）以及结合西医实验室检查手段综合判断疾病（指标D3）等能力。

此外，研究生还认为，师承教育对沟通技巧（维度C）方面的提升也起到较为重要的作用，尤其体现在帮助研究生运用适当的沟通技巧，建立良好的医患关系（指标C1）上。针对指导专家的问卷调查结果则显示，师承教育对提升临床专业型研究生的批判性思维和研究能力（维度G）也有重要帮助。

同时，调查结果显示，指导专家和研究生均认为目前的师承教育模式在帮助研究生认识、了解与掌握群体健康与国际卫生系统（维度E）以及提升信息管理能力（维度F）方面作用较小，尤其体现在了解国际卫生状况（指标E6）和具有社会意义的慢性病发病与病死的趋势（指标E7），以及运用信息和通信技术辅助诊断、治疗和预防疾病（指标F2）并了解其局限性（指标F3）等方面。另外，对研究生的调查数据也提示，现行师承教育在提升研究生从不同数据库和数据源中检索、收集、组织和分析卫生和医学信息（指标F1）的能力以及对西医学基础知识的培养（B5）方面亦稍显不足。

问卷调查研究结果在一定程度上说明了现行师承教育仍以传统的医德医风、诊疗技术、医患沟通等内容作为教学重点，在当今信息时代背景下，如何通过师承教育模式的改革与优化，助力研究生拓宽国内外视野，提高对疾病流行病学信息及社会影响的关注，并通过新技术、新方法传承名医名家学术思想等，值得进一步深入探索。

3.2 深入访谈挖掘师承教育现存问题与改进策略以问卷调查结果为基础，结合前期对文献[13-20]中关于师承教育与胜任力关系的归纳总结，设计半结构式访谈提纲，对指导专家和研究生开展访谈工作，访谈内容聚焦于师承教育模式在提升临床专业型研究生职业胜任力方面的现存问题与改进建议。综合专家及在读研究生意见，发现当前师承教育模式主要存在以下问题：（1）师承方式以跟诊为主，内容和形式较为单一，不能充分激发学生学习兴趣。（2）师承指导老师不能很好地引导学生树立文化自信，过度依赖西医学诊疗手段；或观念陈旧，不能充分利用现代信息技术更便捷有效地进行师承教育与传承创新工作。（3）临床专业型研究生在同时进行住院医师规范化培训，导致跟师时间受限，缺少充足时间消化吸收指导老师经验，和指导老师交流不足。（4）师承教育的考核方式以完成足够数量的医案记录和跟师心得为主，缺少质量控制，导致师承教育的效果有限。

针对上述问题，专家和研究生也提出了师承教育在未来可进一步改进优化的策略及措施，比如：（1）通过经典医籍与临床实践的融合、中医名家的案例教学、定期的查房指导与病例讨论、饮片辨识和药材炮制教学、临床实践技能教授等方式，督促学生在早临床、多临床、反复临床的过程中提升知识水平与职业技能，积累临床经验；（2）搭建线上传承平台，及时保存病案资料及师承指导老师影音资料，创建远程跟师条件，同时及时更新前沿资讯技术，增强学生的信息管理能力，拓宽视野，创新传承方式；（3）通过师门定期的讲课与记录，指导老师日常的引导与抽查，增进师生之间交流，增加人文关怀，引导学生建立群体意识，逐步培养学生的沟通技能；（4）完善师承指导老师选拔制度，定期审查指导老师带教资格，并建立有效的学生反馈渠道，督促指导老师不断提高自身综合素质，更好地完成师承教育的带教工作，同时也在教学相长中锻炼学生的批判性思维及研究能力；（5）对师承教育成果进行定质定量的考核，以形成性评价、阶段性对比等方式，督促学生，提高教学质量。在师承教育过程中，通过指导老师的言传身教，也潜移默化地帮助研究生树立正确的职业价值观、伦理观，形成良好的态度及医疗行为。

综上所述，现代中医药院校的师承教育，在注重传承医德医风、诊疗技能、医患沟通等传统教学内容的同时，也需逐步引导学生在拓宽国内外视野的基础上树立文化自信；同时利用好现代信息技术，搭建完善的传承交流平台，创新传承形式，丰富传承内容；通过增进师生交流，提升导师素质，完善考评机制等方式，在师生双方的共同努力下，进一步完善及优化师承教育模式，助力中医药院校临床专业型研究生更好地满足现代社会对中医药高层次人才的需求，实现中医药的传承与创新发展。