清幽益胃汤联合改良四联疗法治疗脾胃湿热型Hp感染慢性胃炎患者的临床研究

易超 刘海军 杨双

遂宁市中心医院 四川，遂宁 629000

慢性胃炎（chronic gastritis，CG）是最常见的慢性消化系统疾病，极易引发胃癌癌前病变[1]，其常见的临床症状包括腹痛、腹部不适、食欲不振、体重减轻和继发性贫血等[2]。幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是定植在人类胃上皮细胞中的最常见细菌之一，据估计它将会伴随人类生存至少10万年[3]。根据流行病学研究结果，Hp已被归类为Ⅰ类致癌物，因为它是引起严重胃部并发症的重要危险因素，也是引发CG的主要病因[4]。CG合并Hp感染在临床上较为常见，西医治疗多以抗Hp感染为主，但抗Hp感染药物容易导致胃肠道内菌群失调，还有可能引起消化不良[5-6]。近年来，中医药治疗Hp感染CG取得了不错的临床疗效，治疗方法包括中药汤剂治疗[7-8]、针灸治疗[9]、耳穴压豆[10]等。清幽益胃汤是由半夏泻心汤与黄连温胆汤加减化裁而来的经验方，可清热化湿，笔者在临床上采用清幽益胃汤联合改良四联疗法治疗Hp感染CG患者疗效显著，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2019年7月至2020年12月于我院门诊就诊的Hp感染CG患者132例，按随机数字表法分为对照组和治疗组，每组66例。对照组男35例、女31例；年龄28～55岁，平均（38.62±5.17）岁；病程1～7年，平均（4.25±1.12）年。 治疗组男32例、女34例；年龄29～55岁，平均（39.37±5.42）岁；病程1～6年，平均（4.19±1.82）年。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过本院伦理委员会批准（伦理号：LLSNCH2020106）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 CG诊断标准参照中华中医药学会《慢性胃炎诊疗指南》[11]制定：（1）患者表现为消化不良的症状，如上腹部胀满不适、泛酸、嗳气，偶有恶心不适，胃部有烧灼感，伴有食欲减退，且进食后症状易加重；（2）若患者伴有胃糜烂，可表现为大便潜血阳性；（3）患者多无明显体征，部分患者可表现为上腹部压痛；（4）胃镜检查多表现为红白相间的充血性红斑，黏膜苍白水肿，附着性黏液附着在黏膜上不易剥脱，脱落后黏膜表面常表现为糜烂及出血。

Hp感染诊断标准参照 《幽门螺杆菌感染基层诊疗指南（2019年）》[12]制定：14碳尿素呼气试验结果为阳性，即可明确诊断。

1.2.2 中医诊断标准 中医诊断及脾胃湿热证分型标准参照《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》[13]制定：（1）患者表现为食欲不振，反酸烧心，上腹饱胀疼痛，部分还有健忘及焦虑抑郁等精神症状。（2）内镜下可见黏膜红斑，红白相间，以红为主；可见黏膜出血点或斑块；黏膜粗糙，伴或不伴水肿、充血渗出等基本表现。（3）可取两块以上病理组织进行病理诊断。（4）患者脘腹胀满及疼痛，偶有身体困重、大便黏溏，伴有食少纳呆、泛酸、口苦或黏、精神乏力，舌质红苔黄腻，脉滑或数。

1.3 纳入标准 （1）符合CG中、西医诊断及中医辨证标准；（2）确诊Hp感染；（3）未服用过其他药物治疗；（4）患者签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）合并严重肝肾功能不全者；（2）对治疗药物过敏者；（3）合并消化性溃疡、胃癌等其他消化系统疾病者；（4）未按照规定用药者；（5）孕妇及哺乳期女性。

1.5 脱落标准 （1）未按时服用药物治疗者；（2）因自身原因自行退出治疗者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 给予改良四联疗法，口服阿莫西林胶囊（产地：深圳高卓药业有限公司，国药准字：H44021345，规格：0.25g/粒），2粒/次，3次/d；克拉霉素片（产地：上海雅培制药有限公司，国药准字：H20033044，规格：250mg/片），1片/次，2次/d；奥美拉唑肠溶胶囊（产地：海南通用三洋药业有限公司，国药准字：H53021955， 规格：20mg/粒），1粒/次，2次/d；替普瑞酮胶囊（产地：卫材（中国）药业有限公司，国药准字：H20093656，规格：50mg/粒），1粒/次，3次/d。 饭后服用，连续服用两周后停药，不再进行其他治疗。

1.6.2 治疗组 在对照组基础上给予清幽益胃汤加减治疗。方药组成：大黄12g，黄芩20g，黄连12g，黄芪20g，党参9g，麸炒白术15g，茯苓15g，半夏15g，蒲公英9g，白芍15g，吴茱萸3g，陈皮9g。 水煎服，日一剂，早晚温服。若患者血瘀较重，加用川芎12g、当归12g、三七粉12g；若患者湿热较重，加用栀子15g、泽泻10g；若患者痰湿较重，加用郁金12g、石菖蒲15g。口服四联药物2周，同时口服清幽益胃汤6周，即在四联停药后继服4周，疗程共6周。

1.7 观察指标

1.7.1 中医症状积分 中医症状积分方法参照《胃肠疾病中医症状评分表》[14]，主症评分包括胃脘胀满、胃痛两方面，无症状计0分，轻（轻微胃胀或轻微胃痛，时作时止，不影响工作休息）计2分，中（胃胀或胃痛可忍，发作频繁，影响工作及休息）计4分，重（胃胀或胃痛不能忍受，持续发作不止，需服用理气消食药或止痛药可缓解）计6分。次症评分包括：（1）恶心呕吐：无症状计0分，偶有恶心计1分，时有恶心偶有呕吐计2分，频繁恶心伴呕吐计3分；（2）饮食减少：无症状计0分，食量减少1/4计1分，食量减少1/3计2分，食量减少1/2计3分；（3）泛酸：无症状计0分，偶有泛酸（每日＜4次）计1分，经常泛酸（每日4～10次）计2分，频频泛酸（每日＞10次）计3分；（4）口苦或口黏：无症状计0分，偶有口苦或口黏且不影响进食计1分，经常口苦或口黏且影响进食计2分，持续感口苦或口黏且严重影响进食计3分。

1.7.2 实验室检查指标 采集治疗前、治疗结束后第2天清晨空腹静脉血5mL，3 000r/min离心15min，留取血清，以酶联免疫吸附试验检测炎症因子，即肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、 白细胞介素-6 （interleukin-6，IL-6）、 白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）水平；同时检测胃肠激素，即血清胃蛋白 酶 原 Ⅰ（pepsinogen I，PGⅠ）、 胃 蛋 白 酶 原 Ⅱ（pepsinogen Ⅱ，PG Ⅱ）和血清胃泌素17（gastrin 17，G17）水平；采用酶联免疫法定量检测血清CagA抗体、VacA抗体表达。

1.7.3 Hp清除率 治疗结束后通过14碳尿素呼气试验进行判断：14碳小于100（dpm/mmol CO2）为阴性，大于100为阳性。

1.8 临床疗效标准 临床疗效评定标准参照 《中药新药临床研究指导原则》[15]：（1）显效：临床症状基本消失，中医症状积分较治疗前减低至小于1/3；（2）有效：临床症状有所改善，中医症状积分较前减少，但未达到治疗前的1/3；（3）无效：临床症状无好转，甚至加重。总有效率（%）=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.9 统计学分析 采用SPSS 26.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布且满足方差齐性的计量资料以±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布者，比较采用秩和检验；计数资料以百分比表示，比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者纳入结果 治疗组有2例患者因不能耐受中药治疗而脱落，对照组1例患者因未能按时服用药物治疗而脱落，最终对照组实际纳入65例患者，治疗组实际纳入64例患者。

2.2 两组患者临床疗效比较 治疗组临床总有效率为89.06%，对照组临床有效率为76.92%，治疗组有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例（%）]

2.3 两组患者治疗前后主症积分比较 治疗前两组患者主症积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组主症积分均较治疗前下降，且治疗组下降水平较对照组更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后主症积分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后主症积分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组别 例数 时间 胃胀积分 胃痛积分治疗组 6 4治疗前 3.7 6±1.3 3 3.4 7±1.3 2治疗后 1.4 6±1.0 8*△ 1.0 4±0.5 1*△对照组 6 5治疗前 3.8 1±1.3 9 3.3 9±1.2 8治疗后 2.3 3±1.0 2* 1.7 1±0.6 6*

2.4 两组患者治疗前后次症积分比较 治疗前两组患者次症积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组恶心呕吐、饮食减少、泛酸、口苦或口黏积分均较治疗前下降，且治疗组下降水平较对照组更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者治疗前后次症积分比较（±s，分）

表3 两组患者治疗前后次症积分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组别 例数 时间 恶心呕吐积分 饮食减少积分 泛酸积分 口苦或口黏积分治疗组 6 4治疗前 2.3 1±0.4 6 2.1 9±0.5 5 2.7 9±0.4 7 2.4 8±0.4 8治疗后 0.8 2±0.2 3*△ 0.8 7±0.3 1*△ 0.7 1±0.3 7*△ 0.6 2±0.3 4*△对照组 6 5治疗前 2.3 4±0.5 1 2.2 1±0.5 2 2.8 2±0.4 8 2.5 2±0.5 3治疗后 1.2 3±0.3 2* 1.5 1±0.3 5* 1.2 9±0.3 5* 0.9 9±0.3 2*

2.5 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较 治疗前两组患者血清炎症因子水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组炎症因子水平较治疗前下降，且治疗组下降水平较对照组更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较（±s，ng·L-1）

表4 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较（±s，ng·L-1）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组别 例数 时间 T N F-α I L-6 I L-8治疗组 6 4治疗前 5 8.2 7±6.3 3 3 9.8 7±4.3 1 6 5.2 4±5.4 4治疗后 2 9.1 7±3.5 2*△ 2 0.7 4±3.8 1*△ 4 7.9 7±4.5 1*△对照组 6 5治疗前 5 8.0 9±7.2 1 4 0.2 1±4.5 2 6 4.8 7±5.6 2治疗后 3 7.2 8±4.1 1* 3 2.2 5±4.0 4* 5 5.8 2±4.9 6*

2.6 两组患者胃肠激素水平比较 治疗前两组患者胃肠激素水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者胃肠激素水平较治疗前下降，且治疗组下降水平较对照组更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表5。

表5 两组患者治疗前后胃肠激素水平比较（±s）

表5 两组患者治疗前后胃肠激素水平比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组别 例数 时间 P GⅠ（μ g·L-1） P G Ⅱ（μ g·L-1） G 1 7（n g·L-1）治疗组 6 4治疗前 3 1 1.8 2±4 0.7 2 1 8.3 7±3.5 8 3 3 0.4 2±3 5.2 7治疗后 1 8 5.6 4±3 3.2 5*△ 1 1.4 8±2.1 7*△ 1 0 1.4 5±2 1.2 7*△对照组 6 5治疗前 3 1 3.7 1±4 1.3 6 1 8.7 6±3.6 1 3 2 9.7 8±3 4.8 1治疗后 2 4 2.2 6±3 4.4 8* 1 5.8 2±2.2 6* 1 6 0.7 6±1 9.5 4*

2.7 两组患者Hp清除率比较 治疗组患者Hp清除率为92.18%，对照组为78.46%，治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表6。

表6 两组患者Hp清除率[例（%）]

2.8 两组患者血清CagA、VacA抗体阳性率比较 治疗后两组血清CagA、VacA抗体阳性率较治疗前下降，且治疗组下降较对照组更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表7。

表7 两组患者血清CagA、VacA抗体阳性率[例（%）]

2.9 两组患者不良反应比较 两组患者均未出现不良反应。

3 讨论

CG无特异性临床表现，常见腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸和食欲不振。尽管过去几年来CG的发病率有所下降，但它仍然是世界范围内的常见疾病之一[16]。Hp感染是CG最重要的致病因素，持续或反复感染可能发展为萎缩性胃炎、胃溃疡甚至胃癌，因此早期及时进行诊断治疗较为关键。根除Hp是该疾病的主要治疗方法，治疗的目的是消除病因，减轻症状和减轻炎症反应[17]。目前研究发现，PGⅠ及PGⅡ的浓度可作为预测CG的常用临床指标，两项指标反映了胃黏膜的分泌状态，随着CG的发展，血清中的PGⅠ与PGⅡ都呈现上升趋势，Hp感染时胃窦分泌胃泌素增多，进而也会导致PG的分泌增加，因此胃肠激素水平可用于判断胃黏膜修复状态及Hp转阴情况[18]。G17是由胃窦G细胞分泌的一种胃肠激素，对于调节消化道功能和维持消化道结构完整性具有重要的作用，是评价胃功能状态的关键指标，与Hp感染、胃部炎症密切相关，其水平随着胃部炎症加重而升高[19-20]。CagA是一种120～145kDa的蛋白质，被认为是与消化性溃疡、萎缩性胃炎和胃腺癌相关的细菌癌蛋白[21]。CagA通过酪氨酸磷酸化的Src激酶，与磷酸化或非磷酸化的多种蛋白相互作用，诱发细胞免疫功能及内稳态失调，从而引发炎症，引起细胞凋亡和增殖相关的信号转导，与VacA共同作为Hp感染的毒力因子，破坏胃黏膜，产生细胞毒素，在引发胃炎方面具有协同作用[22]。因此，本研究观察了上述指标的变化，结果证实清幽益胃汤可降低血清PGⅠ、PGⅡ及G17水平，降低血清CagA、VacA抗体阳性率，减轻胃部炎症反应，减少细胞毒素产生。

本病属于祖国医学“胃痛”的范畴。随着生活节奏加快，患者素食辛辣、多食肥甘厚腻之品，易化生痰湿，痰湿日久化热，引发胃脘部疼痛不适，因此本病的基本病机为湿热阻滞胃脘，失于和降，不通则痛，治疗上多以清热利湿和胃为基本治则。本研究采用清幽益胃汤加减治疗，清幽益胃汤由半夏泻心汤与黄连温胆汤加减化裁而来，方中黄连、黄芩、大黄清热燥湿、泻火解毒、通利中焦湿热，共为君药；黄芪、党参、白术发挥益气健脾之功，祛邪而不伤正，保护胃气，三者共为臣药；半夏燥湿化痰，与君药合用，有辛开苦降之意，给湿邪以出路；茯苓利水渗湿健脾；陈皮疏肝健脾，取其升发之性；白芍养血敛阴，取其收敛之性，二者合用可增强药效，调理中焦脾胃气机，升降相宜；蒲公英清热利湿解毒，吴茱萸和胃降逆，共为佐药。诸药合用，既可清理利中焦湿热，又可调理脾胃气机，顾护胃气，直达病机。网络药理学研究发现，大黄、黄连、黄芩三味中药组成的大黄黄连泻心汤与Hp感染重合靶点有200多个，并发现了71个相互作用靶点，此三味药可能通过调节机体免疫炎症反应，治疗Hp感染；同时可通过抗肿瘤机制，防止Hp感染进一步向胃肠道肿瘤转化，对于治疗Hp感染CG患者有明确的疗效[23]。本研究结果显示，清幽益胃汤联合改良四联疗法治疗可显著降低患者中医症状积分，减轻患者胃脘疼痛、胀满的临床症状，降低血清炎症因子指标，提高Hp转阴率，降低血清胃肠激素水平及血清CagA、VacA抗体阳性率，发挥保护胃黏膜的作用，减少细胞毒素产生，改善胃部炎症反应，临床疗效显著。叶丽红教授认为湿热瘀滞为本病的关键病机，治疗脾胃湿热型CG时，加用黄芩、蒲公英等清热燥湿解毒之品，配以陈皮、茯苓健脾祛湿，直达病机[24]。范天田等[25]通过数据挖掘陈永灿教授治疗慢性糜烂性胃炎的用药规律，发现高频药物有半夏、陈皮、黄连、蒲公英等清热燥湿解毒之品，以及枳壳、吴茱萸和胃降逆之品，与本研究所采用中药基本一致。

传统抗Hp感染的疗法为铋剂四联疗法，有研究发现，替普瑞酮保护胃黏膜的效果更为显著，可提高Hp转阴率，促进胃黏膜形态恢复，平衡胃肠激素水平[26]。本研究采用替普瑞酮代替传统的铋剂，形成改良四联疗法。结果显示，改良四联疗法可降低血清CagA、VacA抗体阳性率，改善患者临床症状，与已有的研究结果一致[27-28]，证实了改良四联疗法的治疗效果。

综上所述，清幽益胃汤联合改良四联疗法可显著降低患者中医症状积分，减轻患者胃脘疼痛、胀满的临床症状，降低血清炎症因子指标，提高Hp转阴率，降低血清胃肠激素水平及血清CagA、VacA抗体阳性率，发挥保护胃黏膜的作用，减少细胞毒素产生，改善胃部炎症反应，临床疗效显著。