复位程度及手术方式对粉碎性Pilon骨折手术疗效的回顾性分析

王廷江 胡 闯 汤志宏

( 中国人民解放军联勤保障部队第967医院 ， 辽宁 大连 116000 )

Pilon骨折是临床中常见的骨折类型之一，指胫骨远端累及负重关节面、干骺端等部位的骨折，骨折发生后，患者临床表现明显，一般为多程度关节软骨损伤、胫骨干骺端压缩以及关节面的骨折等情况。在当前该类型骨折当中，绝大部分患者都伴有腓骨下段骨折[1]。现代高能量Pilon骨折发病率呈上升趋势，手术固定方式多种多样，内固定材料的进步使得很多学者过度追求手术技术及软组织保护，低估了关节面复位程度对关节功能的重要性，因此，探讨粉碎性Pilon骨折手术治疗方式和关节面复位程度，对分析患者术后下肢功能恢复情况具有重要意义[2]。本文比较手术复位程度和2种手术方式对Pilon骨折远期疗效的影响，报告如下。

临床资料

1 一般资料：随访和回访2013年1月-2018年1月，住院手术治疗的Ruedi-Allgower III型或AO C3型Pilon骨折患者，左侧31例，右侧26例，共57例，标准ORIF和应用MIPPO技术行切开复位内固定。入选患者中，男35例，女22例，年龄23-67岁，平均年龄41.8岁，一般资料无统计学差异。将总样本57例按复位程度分为A、B 2组，按2组不同手术方式分为1组(标准ORIF组)和2组(MIPPO组)，详见表1。

表1 样本分组情况

2 手术方法：所有患者术前均常规摄胫腓骨远端包括踝关节X线正侧位片、64排CT断层扫描及三维重建，手术采用硬膜外麻醉或全身麻醉，仰卧位，合并腓骨骨折的患者先行对腓骨予以切开复位内固定。ORIF组手术内容及目标首先是帮助腓骨恢复固有长度，改变受压缩情况，随后观察胫骨远端关节面，应对压缩、粉碎性骨折等情况进行处理以重建关节面，手术中对骨缺损部位进行规植骨操作，最后在胫骨远端前外侧或内侧钢板固定。MIPPO组行微创经皮锁定钢板内固定术，首先观察患者情况选取切口，一般情况下切口选择内踝处，随后使用C型臂进行透视，观察患者情况进行规范牵引，缓慢复位骨折部位，如果复位情况未达标准，则需要进行有限切开复位操作，应用锁定钢板及螺钉支撑固定。

3 术后处理及功能锻炼：术后立即使用抗生素治疗，同时基于患者功能恢复训练，观察患者情况给予患者足趾屈伸功能锻炼、踝关节屈伸功能锻炼，能下床后进行下床活动，禁止负重，根据随访及影像学资料，个体化制定具体负重时间，一般4-8周开始部分负重，10-14周可完全负重，骨折愈合时间平均在4个月左右。

4 评价指标：复位程度的评价采用Burwell-Charnley放射学评价标准，对胫骨远端关节面复位程度进行评价，以台阶尺寸2mm为判断标准，大于则视为未达解剖复位。同时采用Olreud-Molander踝关节主观功能分级评分系统进行关节功能评分，满分为100分。优：>92分，无疼痛及肿胀，步态正常，运动范围正常；良：87-92分，轻微疼痛及肿胀，正常步态，运动范围达到正常范围的3/4；可：65-86 分，活动后疼痛，正常步态，运动范围达到正常范围的1/2；差：<65 分，行走时疼痛或静息痛，关节肿胀，运动范围小于正常范围的1/2，跛行。

6 结果：随访及回访时间为12-34个月，平均24.7个月。

6.1 2组手术时间对比：A组与B组手术时间无统计学意义，A1组与A2组手术时间无统计学意义(P>0.05)，数据对比见表2。

表2 手术时间对比

6.2 2组术后并发症对比:2组样本的骨折术后早期并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组并发症对比(n,%)

6.3 2组Olreud-Molander踝关节功能评分比较：见表4。

表4 2组Olreud-Molander踝关节功能评分比较

讨 论

胫骨远端关节内骨折作为常见的骨折类型，治疗方法较多，而不同治疗方法对于并发症的控制情况不同，例如切开复位内固定术发生感染及炎症的概率很高，同时存在部分患者会发生骨折畸形愈合或不愈合[3]的情况，导致患者的远期恢复受到极大影响，临床中的治疗探求更有效的手术治疗方式。随着医学技术以及手术材料的更新，当前骨折手术方法及手术效果不断提高，采用高质量的手术不仅能够避免关节囊及关节周围韧带的挛缩，还可以降低关节僵硬的发生率，从而达到促进关节软骨修复的效果[4]。

严重粉碎性Pilon骨折断端多伴随着局部软组织损伤情况，骨折后软组织容易发生水肿情况，若立即行常规手术内固定术治疗，对局部软组织损害情况加重，术后并发症情况明显，不利于患者预后生活质量；若待患者软组织消肿后行手术治疗，骨折断端愈合情况较低，术后下肢功能恢复较差，因此，粉碎性Pilon骨折患者需选择合适的手术时机。传统的ORIF经过长期的临床观察，已经取得了较高的优良率，满足早期功能锻炼的需要[5]。但对于粉碎性Pilon骨折来讲，在传统常规手术当中，患者骨折部位发生的创伤情况较大，过程中需要剥离骨膜，该操作会明显破坏骨折部位的血流运输情况，导致患者在后期的恢复过程当中出现应力遮挡的情况，患者愈合速度受到明显的抑制。而MIPPO技术的应用属于微创手术类，切口较小，不会对骨折部位骨膜造成大部分的剥离破坏，血流运输能力得以大部分保存，软组织没有受到切口影响，因此术后恢复较好[7]。

本研究表明，2种手术方式治疗远期踝关节功能评分均较好、A组(解剖复位)和B组(非解剖复位)手术时间无统计学差异(P>0.05)。而2种手术方式的术后并发症发生率，达到解剖复位和未达到解剖复位的2组样本的踝关节功能恢复具有显著统计学差异(P<0.05)。说明采用MIPPO技术治疗粉碎Pilon骨折，能够降低术后并发症的发生；在Pilon骨折的远期恢复过程当中，关节面解剖复位程度的良好状况是影响后期恢复的绝对性因素。针对粉碎Pilon骨折患者，除了选择合理的手术治疗方法，提高手术治疗成功率，降低术后并发症情况，同时高质量复位关节骨软骨面是远期踝关节功能良好恢复的基础和关键，但不要过度追求微创及软组织保护，影响关节面解剖复位[8]。