温阳益肾手法联合药物治疗肾阳虚证骨质疏松症的疗效及对骨转换标志物t-P1NP，β-CTX的影响

王胜军 张 根 王正凯 丁 昊 杨澔侠(通讯作者)

( 无锡市第九人民医院 ， 江苏 无锡 214062 )

原发性骨质疏松症是临床上常见的一种代谢障碍性全身性疾病，多发于老年群体，往往伴有骨痛，弯腰驼背，椎体压缩性改变，甚至发生骨折，严重降低患者生活质量[1-2]。西药治疗大多仅注重对骨代谢本身的调节，且多为单因素治疗，存在疗效不佳、副作用较大，费用较高的弊端。中医理论认为骨质疏松属于“骨痹”“骨瘘”范畴，而肾主骨生髓，即：肾精可以转化为骨骼中的骨髓，来滋养骨骼发育，强筋健骨。肾精如果充足，骨骼就更能得到营养，韧性和致密性会提高，并且不易骨折。如果肾精不足，骨折就会疏松变脆，易于骨折。因此，中医治疗中补肾益精是关键[3]。《2015年中医药防治原发性骨质疏松专家共识》[4]，以中医脏腑和八纲辨证理论为基础，根据骨质疏松症的基本病理特点，归纳其证型为肾阳虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、肾虚血瘀证、脾胃虛弱证及血瘀气滞证[4-5]。其中肾阳虚证骨质疏松症是临床上最为常见的一种证型，其主要症状为腰背冷痛、酸软乏力、畏寒喜暖、遇冷加重、小便频多、舌淡苔白、脉弱等。本研究探讨温阳益肾手法联合药物对肾阳虚证骨质疏松症患者的疗效，并分析其对骨转换标志物t-P1NP，β-CTX浓度的影响，旨在为肾阳虚证骨质疏松症的治疗提供实践和理论依据。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2020年1月 - 2020年12月间到我院接受治疗的40例原发性骨质疏松患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》[6]诊断标准；(2)参照《中药新药临床研究指导原则》中骨质疏松症肾阳亏虚型的诊断标准[7]。排除标准：(1)因服用激素，或由其他内分泌疾病、肿瘤导致的继发性骨质疏松者；(2)有严重心、脑、肝、肾疾病者；(3)孕龄及哺乳期妇女；(4)其他原因引起的脊椎骨折者；(5)近3个月使用过雌激素、降钙素等药物者。全部患者在开始本次研究之前，均详细讲解临床研究知情同意书内容，患者及家属均为自愿参加并同意配合研究。根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组各20例。 其中对照组男 9 例，女 11例，年龄 66-78岁，平均(70.45±3.26)岁。观察组男8例，女 12 例，年龄 65-80岁，平均(70.51±3.14)岁。对照组和观察组患者在年龄、性别等资料上无较大差异(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法：对照组患者根据《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》给予药物治疗[6]：(1)口服钙尔奇碳酸钙D3片(国药准字H10950029)，每天1次，1次1片600mg；(2)口服福善美阿仑膦酸钠片(国药准字J20130085)，每周1次，1次1片70mg；共治疗9个月。观察组在对照组药物治疗的基础上，予以温阳益肾手法：取穴京门、肾俞、命门、委中、承山、三阴交、太溪，进行穴位刺激；按足少阴肾经、足太阴脾经、督脉的经脉循行走向，进行相应的手法治疗。每个月治疗3次，共治疗9个月。

3 观察指标：(1)治疗效果。参照《骨科常见诊断分类方法和功能结果评定标准》[8-9]。显效：腰背部疼痛症状完全消失。X 线检查显示压缩椎体形态、高度恢复正常，可正常工作和生活；有效：腰背部疼痛症状显著减轻，X 线检查显示压缩椎体形态、高度较之前明显改善，对日常工作和生活无较大影响。无效：腰背部疼痛症状无任何缓解或者加重，X 线检查显示压缩椎体形态、高度无改善或较之前更加畸变，严重影响日常工作和生活。治疗有效率=(有效数+显效数)/总例数×100%。(2)疼痛评估。治疗前、治疗后及治疗后随访3个月、6个月，采用VAS对2组患者疼痛情况进行评估，评分范围为 0-10分，0分为无疼痛感，0-3分为轻度疼痛，3-6分为中度疼痛，7-10分为剧烈疼痛。(3)功能评估。治疗前、治疗后及治疗后随访3个月、6个月，通过ODI对2组患者的功能障碍情况进行评估，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游10个方面的情况，每个方面计0-5分，0分为正常，5分为功能最差，总分为50分。总评分越高，表明功能障碍越严重。(4)骨密度评估。治疗前和治疗后随访6个月，测量第1腰椎至第4腰椎(L1-4)，右股骨颈，髋全部的骨密度的水平。(5)骨转换标志物评估。治疗前、治疗后随访1个月、3个月后通过骨转换标志物检测仪(罗氏电化学发光仪；型号：E601；产地：瑞士；生产商：罗氏公司)采集血浆液样本，检测t-P1NP，β-CTX浓度。

5 结果

5.1 2组治疗效果对比：观察组治疗有效率80.00%，高于对照组55.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1。

表1 2组患者的治疗总有效率对比(n，%)

5.2 2组疼痛评分比较：治疗前，2组的VAS评分差异不显著(P>0.05)；治疗后，及治疗后的3个月，6个月，观察组的VAS评分比对照组更低(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者VAS评分对比

5.3 2组功能评分比较：治疗前，2组的ODI评分差异不显著(P>0.05)；治疗后，及治疗后的3个月，6个月，观察组的ODI评分比对照组更低(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者ODI评分对比

5.4 2组骨密度比较：治疗前，2组的骨密度水平差异不显著(P>0.05)，治疗后和治疗后随访6个月，观察组的骨密度水平比对照组高(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者骨密度变化对比

5.5 2组骨转换标志物对比：治疗前，2组的t-PINP，β-CTX浓度水平差异不显著(P>0.05)，治疗前，治疗后随访1个月，3个月后，观察组 t-P1NP，β-CTX浓度均较对照组高(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者骨转换物t-P1NP、β-CTX浓度变化对比

讨 论

骨质疏松是一种系统性代谢骨病，老年人为主要的发病群体。随着我国人口老龄化的加剧，骨质疏松的发病率呈逐年上升趋势。发病时患者会出现疼痛，严重者夜不能寐，且骨质疏松具有病史长的特点，不及时干预，可长期影响患者腰背部功能，引起日常活动受限，如果受到外力冲击增加脊柱骨质的危险性[10-11]，给患者、家庭乃至社会带来经济负担和巨大心理压力。因此，积极探索出有效、科学的治疗方案应对骨质疏松意义重大。目前，对于骨质疏松的保守治疗主要以使用镇痛药、维生素D、钙剂和激素替代治疗为主，虽然可取得一定疗效，但长期西药治疗往往产生药物耐受性，影响治疗效果，甚至增加药物毒副作用[12]。

近年来，我国传统医学逐渐受到临床的重视和患者的认可，中西医结合可为多种疾病提供新的治疗思路[13]。中医认为“肾藏精，精生髓，髓生骨，故肾主骨”。骨质疏松症的主要病机为肾精亏虚、骨髓化源不足、不能营养骨骼、逐致骨萎不坚。故从肾论治是治疗该病的重要治则。肾阳具有温煦、推动、濡养作用。应以温补肾阳为主要治法[14]。本研究观察组在药物治疗的基础上采用温阳益肾手法。结果显示总有效率为80.00%，高于对照组的60.00%(x2=5.455 ，P= 0.02)，差异具有统计学意义。治疗后、治疗后3个月及治疗后6个月VAS平均分、ODI评分均低于对照组(P<0.05)。说明观察组患者在加用了温阳益肾的手法后，患者的骨质疏松症状得到了较好的改善，具有一定的有效性。

温阳益肾手法采用“上下配穴”法，对京门、肾俞、命门、委中、承山、三阴交、太溪在内的主治肾阳虚腰痛的穴位，进行点按刺激，并选取足少阴肾经、足太阴脾经、督脉，按照经络循行路线，施以相应的推拿手法。督脉为一身阳脉之海，结合主治肾阳虚腰痛穴位，重补肾阳。同时兼顾脾肾二脏先天、后天之本，相互资生、相互影响的关系。脾主运化，须借助肾阳之温煦；肾藏精气，亦有赖于脾化生水谷精微的不断补充。肾阳不足则火不生土，累及脾阳；脾阳不振，精微难布，亦最终累及肾阳[15]。所以，本研究中的温阳益肾手法在中医学角度有一定的科学性。现代中医汲取我国传统医学补肾阳之精华，也积极探索了肾阳虚证骨质疏松症的治疗和验证：桂光明、张晓军等[16]经临床研究证实，温阳补肾法可有效减轻老年多发性骨质疏松性脊柱骨折患者术后疼痛，提高骨密度水平，改善其脊柱功能，提高日常生活活动能力。黄喜然[17]等经临床研究表明，温阳补肾法可有效提高骨质疏松骨折患者恢复期的血清骨钙素、PDGF、IGF-1水平，降低sVCAM-1水平，对于提高患者的骨密度具有积极作用。郑衍庆、郑黎勤[18]采用药物结合推拿功法易筋经对120例原发性骨质疏松症患者进行治疗，结果显示患者的疼痛明显减轻，生活质量提高。但同时，已有的研究显示对于温阳益肾手法治疗骨质疏松的作用探讨较少。根据德国医学博士沃尔夫(Wolff)提出的骨变化定律：机械应力能够刺激骨形成，而废用则可导致骨丢失。我们推测温阳益肾手法治疗骨质疏松有效的机制可能与手法的机械应力有关，通过手法给予机体压力，产生的机械应力刺激骨形成。另一方面，骨密度和骨转换标志物成为我们解释温阳益肾手法治疗肾阳虚证骨质疏松症的切入点。骨密度是评估骨质量的灵敏性指标，常用来反映骨质疏松程度，也可表明骨折发生的危险性，其水平越低表明骨质疏松病情越严重，骨折发生的危险性也越大[19-20]。骨转换是成骨细胞、破骨细胞及骨细胞等紧密合作的动态骨骼代谢过程，其完成调节骨量、更新骨骼及维持骨骼结构完整性等重要生理功能[21-22]。骨转换生化标志物，就是骨组织本身的代谢(分解与合成)产物，分为骨形成标志物和骨吸收标志物。其中，血清t-P1NP、β-CTX是近年来国际骨质疏松基金会、国际临床生化及实验室医学联合会指南推荐的敏感骨形成和骨吸收标记物，常用于骨质疏松症的诊断及治疗评估[23-25]。本研究结果显示，治疗后和治疗后随访6个月，观察组的骨密度水平比对照组高(P<0.05)。治疗前、治疗后随访1个月、3个月后，观察组 t-P1NP，β-CTX浓度均较对照组高(P<0.05)。提示温阳益肾法联合药物治疗可有效提高肾阳虚证骨质疏松症患者骨密度水平，促进骨形成和吸收。

综上所述，对肾阳虚证骨质疏松症的患者施以温阳益肾手法联合药物治疗，有助于改善患者疼痛和功能，提高骨密度，改善骨质疏松程度，值得在临床应用。通过分析骨转换标志物t-P1NP、β-CTX的变化，客观上为温阳益肾手法治疗本病提供理论依据，这种使中医辨证论治更客观化、标准化，增加可信度的方法，值得在研究中推广。