托育机构回应性照护的内涵及实施路径

赵青

0～3岁早期阶段是个体生命周期的伊始，婴幼儿照护服务是生命全周期服务管理的重要内容。著名医学杂志《柳叶刀》2016年10月公布的儿童早期发展系列报告的关键词是“养育照护”，并明确指出为儿童早期发展提供高质量的养育照护是实现其未来潜能的重要保障。[1][2]2018年，世界卫生组织（WHO）等国际机构联合发布养育照护促进儿童早期发展框架（Nurturing Care Framework，NCF），确定了以“健康、营养、安全、回应性照护和早期学习机会”为核心内容的养育照护策略。[3]其中，“回应性照护”是指照护者密切观察儿童的动作、声音和手势等线索，通过肌肤接触、眼神、表情、言语等形式对儿童的需求做出及时且恰当的回应。[4][5][6]

近年来，随着我国“全面两孩”“三孩政策”等人口战略的落地与持续推进，人民群众对婴幼儿照护服务的需求日益迫切。为了指导托育机构为3岁以下婴幼儿提供科学、规范的照护服务，国家卫生健康委员会于2021年1月发布了《托育机构保育指导大纲（试行）》，明确托育机构保育是婴幼儿照护服务的重要组成部分， 并提出托育机构保育需要遵守的四大原则。其中，原则之一的“积极回应”解释为“提供支持性环境，敏感观察婴幼儿，理解其生理和心理需求，并及时给予积极适宜的回应”。[7]结合托育机构服务的主要内容和WHO提出的“回应性照护”养育策略，托育大纲中提到的“积极回应”对应的就应该是托育机构回应性照护。

一、托育机构回应性照护的概念澄清

由于《托育机构保育指导大纲（试行）》刚颁布不久，我国有关“回应性照护”的相关研究还处于起步阶段，从托育机构视角针对回应性照护的研究还少之又少，这容易引发托育机构照护者对回应性照护的理解不到位，从而影响托育机构回应性照护的适宜性，影响托育机构的照护质量和婴幼儿的健康成长。因此，厘清对于托育机构而言回应性照护意味着什么非常有必要。

2020年，中国妇幼保健协会婴幼儿养育照护专业委员会在参考国际指南和国内外文献的基础上，结合我国实际制订和提出了针对“健康、营养、安全、回应性照护和早期学习机会”五大核心内容的照护目标和照护建议，并认为回应性照护是提供满足婴幼儿生理和心理需求的积极照护实践，其核心是在日常生活中观察并敏感了解婴幼儿动作、声音、表情和口头请求的需求，并及时给予积极恰当的回应。[8]结合托育机构的实际工作，本文所谈的“托育机构回应性照护”是指托育机构的照护者能及时、适时理解和判断婴幼儿的生理和心理需求（如饥饿、疼痛和不适），对周围事物产生的好奇、喜爱、厌恶等情绪情感，在此基础上能够对婴幼儿的需求做出及时、恰当的回应，促进婴幼儿全面发展的一系列照护行为。其主要特征为：

1.遵循自然生长规律，促进全面发展

研究表明，婴幼儿的身体发展与亲社会行为以及他对成人的信任程度呈强相关，与读写、算数、约束、心理调节能力、工作记忆、非破坏性行为等呈中等相关，与情绪归因呈弱相关，体现了婴幼儿生理和心理发展密切相关、不可分割的特点。[9]早期经历会显著影响婴幼儿的大脑连接情况，其中，回应性照护是促进婴幼儿脑发育的重要因素之一。托育机构照护者需要认识到他们对婴幼儿脑神经发育的影响，在发起活动时遵循婴幼儿各领域健康发展的自然顺序。例如：当婴儿能够俯卧时，照护者应允许并支持其这一行为的尝试，并在其视线范围内放置有趣的玩具或镜子。[10]在这样的互动中，照护者通过提供具有教育性、回应性和鼓励性的支持和指导，促进婴幼儿社会性、情绪、认知、语言、动作以及健康等领域的发展。

2.给予充分尊重，建立安全依恋关系

安全依恋产生于照护者（依恋对象）对婴幼儿期个体一贯的积极回应。安全依恋的形成依靠依恋关系中依恋对象的可获得性、敏感性、及时回应以及关爱，[11]早期照料和关怀的质量是婴幼儿健康发展并形成安全依恋关系的关键。信任和回应是产生依恋的基础，这需要照护者日常充分尊重婴幼儿，主要体现为关爱和信任他们，及时满足其生理和心理需要，相信婴幼儿的学习能力和行动能力，鼓励他们凭借自身解决一些问题，允许他们自由探索和独立思考。婴幼儿心理稳定、健康地发展取决于心理结构中是否有一个安全基地，安全依恋者对自我和他人都持有积极的观念，不仅能提高婴幼儿生存的可能性，而且建构了婴幼儿终身适应的特点，并帮助婴幼儿终身向更好地适应生存的方向发展。

3.遵循科学规范，守护婴幼儿健康发展

托育机构照护者需要根据不同月龄段婴幼儿的生理、心理特点，针对一日生活环节中的主要内容，如睡眠、进餐、盥洗、如厕、游戏等进行合理安排。依照国家和地方相关标准和规范，如《托育机构保育指导大纲（试行）》 《托育机构婴幼儿伤害预防指南（试行）》 《婴幼儿养育照护关键信息100条》 《婴幼儿养育照护专家共识》 《婴幼儿辅食添加营养指南》等，遵循卫生学原理，合理安排婴幼儿的生活和活动，满足其生长发育的需要，保证他们生活的规律性和稳定性，培养其良好的生活习惯和生活方式。

4.坚持以身作则，树立良好行为榜样

模仿是婴幼儿认识和了解世界的最初方法，是婴幼儿学习的最初方式，其模仿对象主要是身边朝夕相处的人。作为托育机构的照护者，需以身作则，为婴幼儿树立榜样，有意识地引导并帮助他们模仿一些好的行为并加以培养、固化，并在示范、引导的过程中，帮助婴幼儿体会自我发展的要求，学会如何与他人沟通、合作。照护者还要明白照护婴幼儿不等于完全地包办替代，而是在充分信任婴幼儿的基础上，依据婴幼儿的年龄特点和发展需求，有目的、有方法地通过照护者的以身示范，培养婴幼儿的自理能力和自我解决问题的能力。

5.重视发展质量，开发生活类课程

许多家长都急切地希望自己的孩子可以早日达到各个发展阶段的里程碑，但这种揠苗助长的态度，其实并不利于婴幼儿能力的阶段性发展。托育机构的照护者应充分利用一日生活中的各环节（如换尿布、就餐、如厕、穿衣等）开发课程，开展生活教育，鼓励婴幼儿把他们正在探索的事情做得更好，丰富他们的经验，帮助他们掌握好每一种正在学习的技能。因此，在开发托育课程时，照护者需正确评估每个婴幼儿的需求与发展水平，為个体和群体设计适宜的活动，在做好婴幼儿观察评估的基础上，依据最近发展区理论，为下一个阶段的发展提前做好准备。

二、回应性照护与婴幼儿发展的关系

1.基于尊重的回应性照护有利于婴幼儿更好地建立安全感

尊重婴幼儿不仅体现在尊重其作为生命个体身心发展的特殊性，还体现在尊重其自主性和主观能动性。在此基础上，照护者才能站在婴幼儿的角度理解回应性照护的关键点。照护者和婴幼儿在一起时间的多少不能单独决定儿童依恋的性质，还与照护者的照料方式相关联。[12]基于尊重的回应性照护，使照护者在与幼儿互动过程中更能敏锐把握和理解婴幼儿的需求，能够持续、恰当地为婴幼儿提供支持和有效帮助。婴幼儿与照护者之间发展出的安全型依恋会逐渐拓展为对周围人的信任与爱，增强婴幼儿的自信心和安全感，他们会因此放心去探索世界，逐渐理解自己与他人、与周围环境之间的关系。

2.高质量的回应性照护有利于促进婴幼儿的多方面发展

养育照护被视为促进儿童早期发展的重要因素，高质量的回应性照护不仅能满足婴幼儿的生理需求，还会关注婴幼儿的心理需求及发展。照护过程中伴随着恰当的、及时的肢体动作、身体接触、眼神表情、语音语调的刺激，为满足婴幼儿大脑发育需求提供了必要条件，在促进其认知能力、语言能力以及社会性和情绪发展等方面发挥着重要作用，能有效减少儿童心理和行为障碍。 研究表明，获得高质量回应性照护的婴幼儿表现出更出色的运动、认知、语言和社会情感等方面的能力。[13]

3.“反复刺激”式的回应性照护有利于婴幼儿良好生活习惯的养成

在回应性照护中，照护者与婴幼儿之间的互动是一种信号发出与反馈的连贯互动。照护者密切观察婴幼儿并以其动作、声音和手势等为线索，评估婴幼儿的多样需求，通过肌肤接触、眼神、微笑、言语、动作等形式对婴幼儿的需求做出及时且恰当的回应;婴幼儿发出的信号得到照护者回应又是诱发下一个互动的重要前提，这种“反复刺激”式的互动促进了条件反射的建立。条件反射是基于条件刺激引起的反射，需要反复强化。回应性照护的内容多发生于多次重复的生活环节，有规律的、规范性的重复刺激有利于婴幼儿良好的生活活动条件反射的建立，从而促进其良好生活习惯的养成。

三、托育机构回应性照护的实施路径

1.重视生活教育，认识回应性照护的内容与前提

陶行知先生说过“一日生活皆教育”，托育机构照护者与婴幼儿之间是通过各种互动建立的关系，尤其是每天都必不可少的照料行为。这些重复的一日生活安排蕴含着重要的教育价值，如在就餐、如厕、睡眠、盥洗、游戏等环节中，就涵盖了动作、言语、行为、习惯等多方面能力和品质的养成与发展。托育机构照护者需要认识到吃饭、如厕、穿衣等日常照料，都是帮助婴幼儿身心发展、探索世界、学习技能以及建立规则意识的重要机会。同时，照护者还要认识到只有熟知婴幼儿的身心发展特点、习得必要的卫生保健知识、掌握早期教育活动设计所需的知识与技能，才能有效地实施回应性照护。

2.无条件接纳，做好心、知、行的回应准备

托育机构照护者需要无条件地接纳婴幼儿，正确看待他们先天性和后天发展过程中出现的问题。无论婴幼儿展现出何种气质、性格或行为表现，照护者都要尽可能表现出肯定和接纳的积极态度，正视婴幼儿照护工作的辛苦性和复杂性。就从换尿片这一工作来说，如果从出生时开始计算，一名婴幼儿所需的尿片总量大约为4000～5000片。如果没有真心接纳他们，换尿片也可能会成为令人厌烦的工作，导致照护者对于他们的排泄物产生厌恶心理，进而不愿意与之互动。这势必会影响安全照护的质量，从而影响婴幼儿的健康发展。因此，积极接纳婴幼儿、对照护对象有充分的心理预期，更有利于高质量回应性照护的实施。

3.積极沟通与了解，厘清婴幼儿身心特点和个体需求

托育机构照护者需要充分了解婴幼儿的身心发展特点，在掌握普遍性规律的基础上，还需兼顾患病、有其他生理障碍以及健康婴幼儿不同个体间的差异性，这需要照护者重视并积极与家长沟通。除了常规的与家长日常交流外，还可以通过设计宝宝入园调查表详细了解每个婴幼儿的生活习惯和特殊需要，如独特的沟通方式，包括哭声、语言、动作、手势、面部表情以及身体姿势等;独特的照护需求，例如：有的婴幼儿入睡时必须有母亲或带有母亲气味的衣物进行安抚;有些婴幼儿对皮肤接触十分敏感，不喜欢与他人长时间的身体接触;有些婴幼儿对个别食物过敏，易出现呕吐、皮肤红肿等问题。对于以上情况，照护者需认真咨询家长的想法和意见，商量出恰当的解决办法。

4.给予充分尊重，构建“信任+回应”的安全性依恋

托育机构的照护者应将婴幼儿视为值得尊重的人，这种尊重体现在照护者与婴幼儿互动时，将婴幼儿视为独立、完整的个体，尊重其学习意愿及行动能力，让婴幼儿相信你是值得信任的人，愿意表现、表达自己的真实需要和想法，产生安全性依恋。如在需要婴幼儿身体配合时能提前向他们解释正在进行的以及接下来要发生的事情，学会耐心等待婴幼儿的回应;在婴幼儿沉浸于自己的探索世界时，不轻易打扰，就在一旁静静地观察、守护，相信他们的学习能力和解决问题的能力;在婴幼儿需要外界的帮助时，尽量采用温和的、带有引导性的方式给予回应与支持，提供支架，帮助他们最终凭借自身的力量解决问题。

5.认真观察，准确解读婴幼儿的行为表现

托育机构照护者需要及时、适时地理解和判断婴幼儿的需求，确保回应性照护的及时性和有效性。婴幼儿具有独特性和个体差异性，其行为表现出明显的多样性和多源性，这就需要照护者仔细观察婴幼儿的行为表现，正确解读这些信号背后的需求。如在喂养过程中比较常见的饥饿信号有张开嘴寻找乳头、看到食物就兴奋、小勺靠近时张嘴、时不时发出吸吮动作或响声等。[14]托育机构照护者需要每日记录婴幼儿的生理节律、活动状态和能力水平，在一日生活观察中了解、判断不同婴幼儿的需求特点，为给予积极恰当的回应奠定基础。

6.积极反馈，保证回应的恰当性和合理性

回应是指托育机构照护者解读婴幼儿发出的信号后做出的反应。积极回应不仅体现在回应的及时性，还体现在回应的合理性。比如：刚睡醒的婴幼儿躺在床上还没有发出起床信号时，照护者无须着急抱起，过早的回应反而可能会对其带来干扰。因此，托育机构照护者做出回应时需要准确判断婴幼儿在面对问题时所承受的最大压力水平，在合理的压力水平内做出恰当的反馈。托育机构照护者要想避免不恰当的回应，就需要积极了解婴幼儿年龄特点、身心发展规律以及他们对于周围环境的需求，在实践中不断积累照护经验。

7.保教融合，充分发挥照护者的价值

婴幼儿的生活和学习密不可分，这决定了托育机构的照护必然是保育与教育的融合。回应性照护的过程中蕴藏着重要的教育价值，因此托育机构的照护者不能只是一位只懂照顾婴幼儿吃喝拉撒的生活保姆，而是具备良好的照护技能和早期教育能力，能为婴幼儿提供有准备的物质环境，创造丰富的早期学习机会，促进婴幼儿动作、认知、言语、情绪和社交等方面发展的教师。只有在回应性照护中融于教育，才能真正做到“一日生活皆教育”。

8.设计量表，开展托育机构照护质量评估

托育机构照护质量评估可以从托育机构照护者和婴幼儿这两大主体展开。照护者的评估可以基于回应性照护的相关知识与技能开展，如在日常照护中能否及时、正确地解读婴幼儿发出的信号;在帮婴幼儿换尿布、喂食时，有没有适当地给予微笑、交谈、触摸、拥抱、唱歌等方式的互动;有没有将婴幼儿视为独立的个体，在尊重其个人隐私、生活方式和文化背景的情况下提供一些活动选择的机会;有没有专门为个别需要特别关注的婴幼儿制订具有针对性的一日生活及活动计划;有没有在日常照护活动中注意促进婴幼儿技能、社交能力和生活习惯等多方面的发展;等等。婴幼儿的评估可以通过持续性地观察、记录，建立阶段性的发展档案，并参照各年龄段婴幼儿的发展评估表进行评估。

【参考文献】

[1] Waller R，Gardner F，Dishion T，et al. Early parental positive behavior support and childhood adjustment：addressing enduring questions with new methods [J].Sov Dev，2015.

[2] Pastorelli C，Lansford JE，Luengo Kanacri BP，et al. Positive parenting and children's prosocial behavior in eight countries [J]. J Child Psychol Psychiatry，2016.

[3] World Health Organization. Nurturing care for early child-hood development：a framework for helping children survive and thrive to transform health and human potential： executive summary[R].2018.

[4] Lucas JE，Richter LM，Daelmans B.Care for child development：an intervention in support of responsive caregiving and early child development[J].Child Care Health Dev，2018.

[5] Black MM，Aboud FE.Responsive feeding is embedded in athroretical framework of responsive parenting[J]. J Nutr ，2011.

[6]何守森.兒童早期养育环境对心理发育的影响[J].中国儿童保健杂志，2016.

[7]国家卫生健康委.关于印发托育机构保育指导大纲（试行）的通知[EB/OL].[2021-01-12]http：//www.nhc.gov.cn/rkjcyjtfzs/s7785/202101/deb9c0d7a44e4e8283b3e227c5b114c9.shtml

[8]邵洁， 童梅玲， 张悦，等.婴幼儿养育照护专家共识 [J]. 中国儿童保健杂志，2020.

[9] Forsyth， Frances， et al. International Early Learning and Child Well-Being Study Technical Report.OECD，Apr.2020.https：//www.oecd.org/education/school/early-learning-and-child-well-being-study/Technical%20Report_with%20covers_v1.pdf.

[10][12]珍妮特·冈萨雷斯-米纳，戴安娜·温德尔·埃尔.婴幼儿及其照料者：尊重及回应式的保育和教育课程[M].张和颐，张萌，译.北京：商务印书馆，2016.

[11][13]王晶，童梅玲.婴幼儿养育照护的框架和策略[J].中国儿童保健杂志，2020.

[14]许培斌，尹春岚.婴幼儿养育照护中的回应性喂养[J].中国儿童保健杂志，2020.