血糖管理在肝源性糖尿病的进展研究

李爽旗，蒙连新，王焬圣

1.右江民族医学院研究生学院，广西百色 533000；2.右江民族医学院附属医院护理部，广西百色 533000；3.民族卫生学校临床教学一组，广西百色 533000

肝源性糖尿病（HD）是糖尿病的一种具体类型，主要表现包括高血糖、糖耐量水平降低等。患有肝脏疾病的患者可引发糖尿病，肝病可以诱发血糖增高甚至诊断为糖尿病，称之为“肝源性糖尿病”，一部分人将HD称为3型糖尿病。学术研究领域围绕糖尿病和肝硬化二者之间的关系所形成的研究成果比较丰富，最早涉及这二者关系的研究要追溯到20世纪初期，在引发糖尿病诸多因素中，肝硬化发展为肝功能失代偿期可作为一个主要的因素。相关研究表明，在肝硬化患者中，伴有糖耐量减退的占比达到80%，其中最终诊断为糖尿病的比例达到了40%～50%[1]。目前，尽管肝硬化、糖尿病二者之间的关系得到明确，然而在临床上并没有将其看作是独立体[2]，在很大程度上由于其同典型2型糖尿病难以区分。HD为肝储备功能减退和肝病预后不良的标准。随着近年来其发病率的上升，该文就高血糖与肝硬化关系、HD血糖管理现状、原则、方案等血糖管理进展做一综述，为此病的护理提供依据。

1 高血糖与肝硬化关系

1.1 发病机制

肝硬化发生时出现了肝脏脂肪化的改变和炎症诱发肝脏胰岛素抵抗。通过对相关研究数据和成果进行收集和梳理，不难发现，许多患有肝硬化的患者，超过80%人群同时伴有胰岛素抵抗[3]。胰岛细胞功能的下降造成患者体内胰岛素分泌量无法达到正常水平，这也是并发糖尿病的重要因素；虽然肝糖异生在不断增加，但是糖原合成却在逐渐降低，在血液中释放的葡萄糖不断增加；患有肝硬化的患者，经常会伴有营养不良，营养不良不仅会使患者的肌肉功能失去活性，造成患者的肌肉、骨骼肌萎缩，还大幅度降低了骨骼肌对葡萄糖的利用效果，产生胰岛素抵抗的情况。另外，肝硬化患者往往出现胰腺充血，而胰腺充血与胰岛素分泌之间具有紧密关系，从肝—胰轴的角度来看，大幅度提升的代偿性胰岛素分泌量将会给患者的健康带来一定的威胁；在肝功能下降的趋使下，使患者造成高胰岛素血症，另一方面，这种情况也最终导致了外周胰岛素抵抗的反应加剧[4]。

1.2 肝硬化性糖尿病临床代谢特点

①糖代谢紊乱程度与肝病轻重及病因相关，HD在肝功能较差的晚期肝病患者中更为常见。在这些相关病症中发病水平最高且最为严重的当属丙型肝炎肝硬化[5]。②充分结合该疾病的具体特点和临床情况，超过60%比例的HD患者需要口服糖耐量试验（OGTT）试验进行诊断，主要的原因是其未表现出空腹血糖异常。而餐后血糖增高较为明显，出现空腹血糖增高的患者比例仅为10%，在就餐2 h后，餐后与空腹血糖比值、反应胰岛素抵抗指数(hemeostasis modelassement of insulin resistance，HOMA-IR)都出现了程度不一的增长。③从血清学结果来看，主要包括高胰岛素、高胰高血糖素以及高血糖等。④从肝硬化、糖尿病的发生时间来看，前者较早，且没有糖尿病病史。⑤多数有营养不良表现，主要是低体质量，而肥胖，体质量超标、血脂指数超标的情况并不多见。⑥本身三多一少的症状并不明显[6]，空腹血糖监测的指标范围一般≤11.2mmol/L，＞11.2mmol/L考虑合并2型糖尿病或者本身就是2型糖尿病。⑦在这类病患中患有酮症酸中毒、糖尿病眼病、周围神经病变、心脑血管病变等并发症的比例较低。通过对HD患者大量严谨的预后随访发现，这些患者由于肝硬化造成的并发症如肝癌、上消化道出血等是导致一半以上人数死亡的重要原因，没有因心血管事件死亡的报道[7]。

1.3 高血糖对肝硬化影响

研究表明，持续高血糖状态对肝硬化本身预后产生不利影响，导致肝硬化患者感染率增加，住院时间的大幅度延长，医疗费用成本的大幅度增长，患者再次住院的概率大幅度提高。肝硬化性糖尿病比单纯的肝硬化病死率增多，原因是肝衰竭、肝癌和感染的机会增加，糖尿病的存在影响肝移植手术后移植肝脏的存活。因此，国内外指南和共识[8-10]纷纷提出：加强院内血糖控制，尽早改善患者预后。

2 HD的血糖管理现状

2.1 包括HD在内的非内分泌住院患者血糖管理现状

调查显示：HD患者为非内分泌科住院患者，在消化内科、感染性疾病室、肝胆外科住院居多，管床医生往往重视肝硬化治疗而忽略了血糖管理。

陈玉凤[11]通过调查，研究对象为5398例住院患者。结果表明，对于这些非内分泌科住院患者的糖化血红蛋白监测（HbA1c）过程中，普遍存在监测率不足，仅为69.6%。并且此类患者内分泌科会诊率不足，仅为30%，导致其血糖水平不能及时得到有效控制。从低血糖反应处理方式来看，医务人员处理方式普遍与指南存在一定的差异，对于发生率为14.1%的低血糖反应现象中，仅有57.4%血糖监测率。在患者出院医嘱中缺乏血糖相关管理，如没有及时向患者做出服用降糖药物以及胰岛素注射方法和注意事项的指导工作，没有糖尿病专科护士对患者进行生活指导，缺乏对其做好预后随访的工作等。引起以上现象的主要原因有：本身HD以肝病为主导，病情较复杂。国外学者指出非内分泌医护人员对血糖管理不够重视，对血糖知识掌握欠缺；非内分泌科血糖管理过程不规范，缺乏规范化培训；对治疗方案认知不足，缺乏相应临床路径指导指南，血糖管理质量无法进行横向或纵向比较，无低血糖风险处理应急预案，其中首要难点在于缺乏信息化血糖监测系统。

2.2 院内血糖管理发展历程和特点

早在21世纪初期，为了尽快解决医疗服务体系在血糖管理方面的不足之处，医疗学术研究领域不断推陈出新，突破技术难关，并在此基础上创造性地形成了标准化胰岛素静脉注射方案(IIP)，这一方案的出现得益于耶鲁-纽黑文医院ICU作出的贡献，在经过一系列探讨与摸索后，该组织逐渐建立了多学科小组，同时出现了糖尿病学科管理团队，在多学科领域展开合作、融合促进作用下，相关学者从不同角度进行研究[12]，为了实现对患者血糖有效控制，美国内分泌学会（The Endocrine Society，ES）、美国临床内分泌医师学会（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）于2004年联合提出了关于住院患者糖尿病及代谢管理的建议[13]，这一建议的提出对于血糖管理的工作是一里程碑事件，并向全世界范围内进行推广。除了推出这一件建议外，医疗领域还陆续出现了许多关于院内血糖管理工作方面的指南和规范，通过对血糖管理这一发展历程进行全方位解读，可以看出，医疗机构需要实现系统化高血糖管理。

3种不同的院内血糖管理发展阶段有：内分泌医生咨询模式—内分泌医生在患者被诊断为糖尿病或高血糖时需要参与商讨；糖尿病管理团队模式—由内分泌医生领导多学科团队，持续管理患者；全院系统模式—内分泌医生负责监管全员项目，培训所有临床人员[14]。而该院目前已实现了全院系统团队模式，相信不久的将来能够实现信息化管理模式。从发展阶段来看，从最早的单纯内分泌科血糖监测，医护共同分享，结合胰岛素剂量调整，到现在的建立非内分泌科管理路径，在北京、上海等一线城市各大医院进行了全院信息化血糖管理，通过搜集患者数据并分析，根据血糖模块评估管理质量，并实现了远程管理，即住院和出院患者院内外一体化远程管理。由此可见，随着血糖管理内涵不断扩大，其管理难度也在不断增加，信息化血糖管理是大势所趋。

随着血糖信息化管理的问世，不仅实现了信息化管理，而且还包括了床旁血糖监测终端，在临床应用过程中的许多环节都实现了智能化的发展目标，信息化管理模式使血糖数据的及时交流和共享成为可能，不仅改善住院患者监测血糖和血糖数据管理流程，也为糖尿病患者长期数据监测提供技术保证，提升数据支持并实施个性化治疗[15]。信息化手段贯穿于血糖管理每个过程：首先是人员的培训，包括对人员进行仪器操作的培训，利用信息化手段对患者进行血糖监测，同时进行患者身份识别、数据同步监测与传输、血糖仪控制提示、临床危急值预警等。利用信息化手段组建血糖管理小组、制定临床路径、根据临床规范提示、会诊或转诊提示实现临床应对；利用信息化手段提供数据分析模块、个人血糖报告、科室总体评估、科室间横向质量评估，实现质量评价。Spat S等[16]通过对几十名患者进行全方位的研究和跟踪，在充分借助信息化管理模式强大功能的基础上，使应用该方式在控制血糖方面的效果得到验证，为医生在患者管理、医疗判断方面提供便利。

2.3 HD管理原则

HD本身引起的心血管事件较少，在原则上控制血糖和抗血小板聚集治疗不需太积极，不要过分地为了控制血糖而明显地降低血糖水平。根据血糖管理目标专家共识：HD患者属于宽松控制人群，遵循“八九不离十”原则，但放宽并不等于无限制放宽，主要是把控制目标进行重新调整，重新调整目标为：空腹血糖处于7.8～10mmol/L的范围，餐后2 h的血糖处于7.8～13.9mmol/L的范围[17]，除了对不同时间的血糖数值进行重新调整外，也对HlA1c的范围进行调整，确定为不低于7.0%，不高于9.0%的范围内[18]。不一定要求HD患者在短期内进行降糖，也不需要此类患者在住院期间的血糖达到标准。另外，在整个降糖过程中要尽可能地防止低血糖事件频繁发生。高血糖引起的风险是按年计算的慢性过程，而低血糖风险是按小时、分钟来计算的短期内反应。并且注意监测患者的体质量，尽量避免肝硬化病人因腹水等因素导致体质量快速增加。另一方面，宽松管理有一定的底线，在对血糖进行宽松管理时，必须严格注意可能导致其他风险出现的概率，如高血糖、感染等情况。根据不同患者，针对性地制定相应个性化的血糖控制目标。

2.4 HD血糖管理方案

由于HD是肝硬化引发的并发症，往往此类患者无糖尿病病史，对于选择住院进行治疗的患者，胰岛素治疗方案常常作为首选，能够对此类患者起到较好的治疗效果，不建议以口服降糖药的方式进行治疗。尽管就当前的临床试验而言，二甲双胍作为治疗2型糖尿病的一线药物，然而这种药物并不广泛适用于所有类型患者的治疗中，比如在HD治疗中禁用。院外如果肝脏疾病严重，应避免使用胰岛素促泌剂[19]，如磺脲类降糖药（以格列本脲、格列吡嗪为代表）和非磺脲类降糖药（以瑞格列奈为代表）。在肝纤维化发展过程中，Donadon等[20]指出在利用胰岛素过程中会使肝癌风险提升，所以要合理应用。

针对患有HD非危重患者且进餐正常，最佳的方案是皮下注射胰岛素，如餐时胰岛素、追加胰岛素以及基础胰岛素等，对于肝硬化患者进行硬化治疗后且在短时间内进行禁食，最佳的控制方案就是持续静脉输注短效人胰岛素。胰岛素具体用量如下[19]：肾小球滤过率＜60mL/min和（或）年龄≥70岁人群使用量为每人0.2～0.3 IU/（kg·d）、血糖未达标介于7.8～11.1mmol/L人群使用量为每人0.4 IU/（kg·d）；血糖未达标介于11.2～22.2mmol/L人群使用量为每人0.5 IU/（kg·d）。

基础胰岛素用量与餐时胰岛素剂量主要占据胰岛素总量分别为50%、50%左右，在注射基础胰岛素时，需要在固定时间进行，1次/d。速效胰岛素宜在就餐之间注射等同剂量。同时，根据床边血糖监测结果具体调节其剂量。一些患者高糖毒性反应降低后，可达到对血糖长时间的稳定维持，此时不再注射胰岛素[21]。对于想要良好控制血糖效果的HD患者而言，科学地选择合适的注射剂，能够形成最好且安全的降糖效果，如短效胰岛素、门冬胰岛素。

HD症状主要表现为肝病临床症状，部分患者常伴有厌食[22]，HD患者尤其是肝病严重者，很容易出现低血糖反应，作为医护人员要对其日常饮食和护理工作进行针对性的科学调整。在计算总热量时，类似于原发性糖尿病[23]，按照“三高一低”原则，每天脂肪摄入必须控制在一定范围内，一般不超过0.8 g/kg的标准范围，在选择食用油时，倾向于食用植物油[24]。护理人员对出院患者进行相应的宣传教育，从而使患者对血糖进行动态监测，合理饮食[25]。可见，改善肝功能是有效进行血糖管理的关键。

3 展望

随着人们生活水平的不断提高，高血糖已经成为影响人类健康的一个重要难题。其中，肝硬化患者的高血糖问题也十分严峻，这类问题的存在不仅对于患者的身体健康造成一定的威胁，也会大幅度影响患者的临床治疗和预后。院内的血糖管理普遍不佳，存在诸多问题。10%～20%的患者受到糖尿病的困扰，加重家庭经济负担[26]。HD需要进一步加强识别和规范分层管理。全院信息一体化血糖管理是关键，希望在院内得到普及。患者对血糖管理意识及支持配合力度应加强，必须把对患者的健康教育当成常态化工作，强化患者对控制血糖的意识。医护人员在血糖管理的全过程中，要高度重视教育工作所发挥的重要价值。