当前糖尿病足溃疡防治面临的挑战与机遇

宋海玲，林家煜，林臻妤，陈滩，蔡泽强，梁美虹

1.福建医科大学，福建福州 350100；2.福建医科大学附属第二医院内分泌科，福建泉州 362000

糖尿病足是一种慢性糖尿病并发症，主要表现为伴有神经功能障碍和周围血管病变的下肢深部组织病变。糖尿病足溃疡（DFU）很常见，无需手术经过换药及足部护理诊疗后愈合时间约为12周，而且其与截肢导致肢体功能丧失的高风险以及巨大医疗费用相关[1-2]。同一国家内不同地区的DFU临床预后也有很大的差异，这与医院DFU管理、临床诊疗及护理路径不同有关[3-4]。尽管目前DFU临床诊疗方法很多，但也存在以下问题：①传统方法治疗效果欠佳；②部分治疗方法的临床实用性有待验证；③DFU认识与防治流程相对欠缺；④联合治疗方面开展受限等。国外部分地区已开展加强临床及护理专业的本科和研究生课程，使DFU管理成为主流临床教育的一部分[5]。省市级医疗单位、基层医院应当成立DFU防治专科，逐步完善集筛查、诊疗、护理、随访、宣传于一体的多学科管理流程，同时需投入更多资金来支持DFU项目的研究。现就目前DFU存在的问题及管理研究做一简要综述。

1 面临的问题及挑战

1.1 DFU发病率

据估计，我国DFU年发病率约2.8%；与无DFU的糖尿病患者比较，DFU患者死亡风险增加2.5倍，诊疗费用增加10倍以上[6]；截肢方面，DFU占各种非外伤性的截肢首位，DFU患者截肢后5年病死率高达40%[7]。此外，DFU还对患者造成情感和肉体上的痛苦，从而影响其生活质量。DFU可导致感染、坏疽、截肢，若治疗不及时，甚至导致死亡。关于社区范围DFU发病率的数据非常有限，目前尚不清楚DFU发病率是否存在变化，但可以预测，当按当地糖尿病总人数表示时，很可能会因为通过筛查增加早期糖尿病确诊率的影响而出现发病率短期下降。然而如果在溃疡预防方面没有重大改进，可以预测DFU的数量将会进一步增加，这将与全球2型糖尿病的流行同步增加。

虽然与溃疡病发展相关的一些危险因素已得到很好的认识[8]，但对于哪种因素起主导作用还没有达成共识。尽管足部护理教育可能会减少新溃疡的发生，但目前关于证明使用任何教育干预进行初级预防的证据都很薄弱[9-10]。

1.2 大截肢的发生率

大截肢的发生率被用作衡量DFU未能愈合的替代指标。它的主要价值在于数据采集相对容易，但价值有限，因为它本质上是一种治疗，而不是疾病转归的真正衡量标准。在没有其他重大疾病(包括恶性肿瘤、心血管疾病或脑血管病)中，治疗次数是作为预后转归的衡量标准。尽管作为预后转归衡量标准的大截肢有这样的局限性[11]，然而有证据表明，在一些拥有全国性数据库的国家，大截肢的总体发生率正在下降[12-13]，重大截肢发生率的大幅下降，相关研究显示与当地社区护理结构改变有关，包括建立单一的多学科服务机构，并鼓励尽早转介所有新的DFU进行足病专家评估[14-15]。

1.3 首次足病专家评估情况

分级为较严重的溃疡预后较差，这是当前分级方案的基础[16]。最近的数据还显示，溃疡的严重程度和首次足病专家评估的时间之间存在统计上的显著关联[17]。专家评估的时间越长，溃疡就越严重，临床预后就越差。

1.4 现有治疗方法的有效性

近年来，对敷料[18]和旨在促进愈合的其他疗法[19]进行了许多系统性比较。总的结论是，除了极少数例外，从已发表的研究中获得的证据表明，在推荐任何一种特定的治疗或敷料产品时，优先推荐任何一种特定的治疗或敷料产品是有效的。主要的例外涉及如何对足底溃疡[20]进行减压或卸载。其他治疗方法的有效性，如使用抗生素治疗感染和使用血管重建术治疗外周动脉疾病(PAD)是被接受的。

1.5 DFU与已建立的肾功能衰竭的关系

足部溃疡和终末期肾病透析之间也开始有密切的时间关系。足部溃疡可能是肾功能恶化的结果，但相关研究表明，接受透析的患者在接受大截肢后的病死率高出290%(48例)，提示与溃疡相关的炎症反应触发了肾功能恶化[21]，肾病学家应及早意识到这些观察结果，并对足溃疡进行临床干预，减少大腿截肢发生率。

1.6 愈合后新的溃疡

愈合后的新溃疡发生率很高，40%的DFU患者在溃疡愈合后12个月内(无论是在同一部位还是在另一个部位)可出现新的溃疡。这是DFU的一个关键方面，强调当溃疡愈合时，必须将足部溃疡视为缓解，而不是治愈[22]。在这方面，DFU随访及诊疗应类似于恶性肿瘤，即足部溃疡正在缓解期的患者应该接受与癌症治疗后正在缓解期的患者相同的结构化随访。在所有与DFU管理有关的领域中，需要足部专家进行足溃疡长期监督是最值得关注的领域。降低DFU复发的具体策略，除了为足底溃疡患者提供合适的鞋子外，有针对性的DFU健康教育被认为是二级预防的重要组成部分，比如定期监测足部皮肤温度[23]。

1.7 DFU、抑郁与生活质量之间的关系

DFU的发生影响日常活动，当合并抑郁症则导致生活质量下降。Wukich等[24]最近报道表明，DFU患者对大截肢的恐惧比对死亡的恐惧更大。也有证据表明，抑郁是）DFU的重要危险因素，患者对DFU风险的认知和情感评估是足部自我护理的重要预测指标，研究表明[25]，DFU合并抑郁症在很大程度上是DFU特定的身体和精神负担。因此，解决DFU特有的认知和情绪可能比单纯针对临床抑郁症的治疗更有意义和更有效。

2 指导临床诊疗的证据薄弱

2.1 糖尿病足护理历来被忽视

尽管DFU的发病率和病死率很高，但是却未能引起人们的普遍注意，对DFU研究感兴趣的医务人员相对于其他糖尿病并发症领域较少。

2.2 发病机制

DFU的复杂性是由多种因素引起的，这些因素包括易患溃疡的因素、引发溃疡的因素以及一旦发生溃疡就阻止愈合的因素[26]，如下：①持续创伤；②感染；③不引起临床感染的表面微生物；④外周血管疾病（PAD）；⑤精神症状（可能通过多种途径）；⑥白细胞、干细胞和再生组织功能改变，细胞信号异常；⑦异常伤口生物学，无论是与糖尿病或其并发症、细菌存在(有或无感染)有关，还是仅由过程慢性化引起的影响；⑧患者相关因素，包括共病的影响和不遵守医嘱的管理。创伤是DFU发生的诱因，精神负担和特有的认知、外周血管疾病（PAD）是溃疡高发及难以愈合的主要因素。已发生的溃疡无法愈合或延长愈合过程致持续创面感染可能是许多其他因素造成的，且在延长愈合过程的不同时间段，所有这些因素中的不同因素可能各自占据主导地位。

2.3 护理过程的复杂性

溃疡发作和溃疡持续的机制可能非常复杂，而且DFU护理和治疗也由许多不同的医护人员参与，包括二级保健专业人员（内科医生、外科医生、足病专科医生等）以及初级和社区保健人员，以及非专业人员（患者、家庭及其他人员）。首次足病专家进行伤口评估是一个重要因素，陈述DFU的严重程度与临床转归相关[27]。

2.4 问题的复杂性对行业投资的影响

行业投资是继续教育和促进更好护理过程的重要环节，有利于医疗健康保健的发展，但在糖尿病足领域方面受到阻碍。金融投资与产品销售需求不成比例导致行业相对不愿投资进行随机临床试验，从而以改善临床证据基础。只有将可获专利的干预措施与对广泛的DFU有益的突破性方法联系起来，才有可能进行此类投资，然而在大多数DFU找到对延迟愈合至关重要的机制之前，这种投资相对不太可能。要在不限制成本的情况下最大限度地提高销量，就必须使行业以科学价值降低的临床研究为基础进行推广，如病例系列研究以及小型试验。对于行业来说，对设备使用（包括许多局部应用和敷料）的研究进行投资要比对药物的使用进行投资更有意义，这与设备营销所需的证据主要限于安全性证据有关[28]。

3 改善临床诊疗的证据基础

3.1 随机对照实验（RCT）

足溃疡对糖尿病患者构成重大问题，主要与临床上缺乏作为治疗选择依据的证据影响DFU的预防和管理，对DFU进行措施干预的高质量研究报告数量仍然很少。尽管一些观察性研究是有价值的，但最主要确凿受益的研究证据只能由RCT提供。相比于综述和Meta分析，RCT处于研究设计层次结构的顶部，研究试验观察到的任何结果（无论是阳性还是阴性）都可能受到偏移的影响。

3.2 21项评分系统

在足部溃疡护理的每个主要领域中，面临的问题在一定程度上有所不同，到目前为止，还没有针对DFU复杂临床领域进行研究的指南，临床上参照国际糖尿病足和糖尿病治疗国际工作组的详细摘要来解决这些问题。欧洲伤口管理协会[29]制定21项评分系统（或标准）用于对已发表的糖尿病足部疾病的预防和治疗的临床研究报告进行评估。除为研究人员提供有关该领域研究的设计和报告方面的指导外，还包括可用于对研究报告质量进行分级，从而表明其与常规临床的潜在相关性实践。这些标准分为四个主要组：研究设计、研究实施、结果和研究报告，每个项目的答案为“是”时得分为1分，最高分21分。获得的分数越高，所报告的研究与临床实践相关的机会就越大。这种评估方法包含公认的良好试验设计原则、更多的试验行为和试验报告细节，采用这种评估方法比用于评估RCT质量的现有标准更全面。但是，应该指出的是，这些建议仅适用于临床研究，不适用于那些研究创面和愈合的基本生理学和病理学。另外，21项记分制列出的某些项目值得特别强调，如干预组和对照组之间观察到的任何差异（或没有差异）都可能被混杂因素所偏移，从而削弱了可以得出的结论。该部分的重点是现有DFU管理的治疗试验。类似的原则适用于溃疡的一级和二级预防以及降低病死率的试验，但具体亚组的详细情况有所不同。

3.3 新的指导方针

在过去的二十年中取得了许多成就，至少在某些国家，大截肢的发生率大大降低了，但有证据表明还可以实现更多的目标。即使在工业化国家和拥有国有医疗保健系统的国家，DFU管理结果也存在很大差异，这表明许多DFU患者没有得到最佳护理。两项总体策略是改善整体预后转归的关键。首先是对进行高质量临床试验的一项重大投资，这对于改善常规临床护理的证据基础是必需的。第二是确保负责设计和提供DFU患者护理的人员遵守现有的循证指南。

除了改善证据基础以证明使用特定干预措施，还必须注意护理途径的结构。现有证据表明，伴随专业人员工作方式和医疗服务提供方式的结构性改变，可以带来相当大的改善。现有证据表明，这种结构上的改变应侧重于两方面：①建立明确的途径，使多学科专家服务能够对糖尿病足进行早期评估；②为患有DFU和在康复后处于缓解期的患者提供有组织的监督和护理。如果社区接受这些举措，就有可能促使与糖尿病足有关的结果出现实质性改善。

综上所述，有组织和可重复的健康教育形式被广泛认为在预防DFU中起着重要作用，可提高糖尿病患者足部自我护理知识和行为水平，并提升意识和技能以促进其坚持良好的行为习惯。近年来DFU治疗的研究取得了很大的进展，各种新的理念正在临床积极发挥重要作用。DFU通常是可以预防的，预防溃疡的第一步是仔细筛查足部的问题并发现高危患者，另外需要研究完善DFU诊断方法，因为目前诊断标准的多样性和治疗标准化的缺乏阻碍着临床的实践，还需要多学科的团队建立合理、及时的治疗方案，对足部的护理需要其从糖尿病的亚专科转变为“超级专科”。