河北省不同吸烟特征老年人的睡眠质量分析

王闻慧，刘霄，张丽丽，张云淑*，栗克清

本文要点：

本研究选取河北省精神卫生中心于2016年6—8月进行的精神障碍患病率及相关情况的流行病学调查中排除精神科疾病的、年龄≥60岁的老年人群作为分析对象，探讨河北省老年人吸烟与睡眠质量的关系。发现在河北省老年人群中，相对于不吸烟者，吸烟者合并睡眠质量不佳的比例较高；在不同的年龄、性别、城乡、教育水平、收入等人群中，随着吸烟程度增加睡眠质量不佳的风险逐渐增强。考虑可能是尼古丁与焦虑情绪的协同作用所致。

睡眠质量不佳是一个日益突出的全球问题，发达国家睡眠调查报告显示睡眠质量不佳在普通人群发生率为23%～56%［1-5］；国际睡眠障碍分类第三版（ICSD-3）明确指出，慢性失眠在人群中的患病率为9%～12%，短暂性失眠为30%～35%［6］。影响睡眠质量的因素有年龄、性别、噪声、酒精和睡前玩电子产品等［7-9］。有动物实验研究表明，急性或慢性烟草暴露都会影响正常昼夜节律的表达，从而打破了小鼠以往睡眠生物钟规律［10］。烟草的燃烧雾中最主要的有害物质当属尼古丁，其是使人产生依赖或戒断反应的主要成分［11-13］，GRIESAR等［14］对于非吸烟者尼古丁暴露的研究认为尼古丁会增加非吸烟者的警觉性，这可能提示吸烟会延长入睡时间而干扰睡眠质量。COHRS等［15］对德国一般人群的多中心对照研究认为吸烟者在主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间和睡眠障碍等方面受到不良影响，但吸烟者日间功能障碍的风险较低；MCNAMARA等［16］对美国20岁及以上人群的调查性研究认为吸烟者与不吸烟者相比，睡眠时间更短、睡眠潜伏期更长、夜间醒来更频繁；而RIEDEL等［17］的研究认为只有轻度吸烟与慢性失眠和自我报告的睡眠时间减少有关。而现今中国已成为世界上最大的烟草消费国之一［18］，2015年中国成人烟草流行调查报告显示，我国现有吸烟者人数约3.16亿，我国15岁及以上人群吸烟率为27.7%［19］。目前针对中国人群的研究相对较少，本研究基于大样本的流行病学资料，探讨中国河北省老年人吸烟与睡眠质量的关系，为临床睡眠指导提供理论依据，为吸烟对睡眠影响的基础研究提供新方向。

1 对象与方法

1.1 调查对象 数据来源于河北省精神卫生中心于2016年6—8月进行的精神障碍患病率及相关情况的流行病学调查［20］。根据 n=［DEFF×Np（1-p）］/［d2/×（N-1）+p×（1-p）］ 公 式［21］， 用 OpenEpi程序计算样本量，给定设计效应DEFF为2.0，Zα取2.58（99%CI），p（据河北省早期流调结果的精神障碍患病率［22］）取18.51%，d（估计值精度）取0.1p，则样本量至少为20 013，假设回复率为80%，计算所需样本为24 000例。采用多阶段、分层、整群随机抽样方法，根据公安部门提供的人口资料，选取河北省11个行政区域，采用随机数字表法，按每个行政区的城乡居民比例，随机选取1～4个区和1～7个镇，最终纳入20个城市的社区和58个农村村庄。本研究的纳入标准：（1）河北省常住人口（在河北省居住1年以上）；（2）能够理解访谈内容，能与调查员正常沟通；（3）签署书面知情同意书。

1.2 研究方法 由经过培训的调查员面对面的调查，调查员向被调查者说明调查目的并签署知情同意书后方可进行调查，在信息收集过程中家属与患者意见不一致时反复进行核查，以确保本次调查客观有效。本次调查通过了河北省精神卫生中心伦理委员会的审批〔冀精伦审（科）201507号〕。

1.2.1 诊断调查 包括两阶段：（1）筛查：采用一般健康问卷 12 项（General Health Questionaire，GHQ-12）；（2）诊断检查：采用《精神疾病的诊断和统计手册》（DSM-Ⅳ-TR轴）Ⅰ障碍定式临床检查（SCID-I/P）患者版为诊断标准［23］；以诊断出包括了情感性障碍、精神病性障碍、物质使用障碍、焦虑障碍、躯体形式障碍、进食障碍、适应障碍等精神科疾病，将患有精神科疾病的人群排除统计分析之外。

1.2.2 问卷调查 采集所有调查对象的一般情况和匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI），包括患者年龄、性别、教育水平、家庭收入、家庭住址和生活方式等内容，其中详细记录了是否吸烟、每日吸烟支数及吸烟年数。参照以往吸烟健康损害的研究，将吸烟严重程度用吸烟指数表示，吸烟指数=每天吸烟的支数×吸烟年数，轻度吸烟为＜200，中度吸烟为 200～400，重度吸烟为 ＞400［24-25］。

1.2.3 PSQI PSQI由19个自评条目和5个他评条目构成，18个自评条目参与计分，包括睡眠质量的7个维度：主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、习惯性睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能损害，每个维度按0～3分计分，累计各维度得分为PSQI总分，总分范围为0～21分，得分越高表明睡眠质量越差。以PSQI总分≤7分为睡眠质量正常，＞7分为低睡眠质量，PSQI奇偶分半信度系数是0.824［26］，以PSQI＞7分为界值，判断病例与正常人的灵敏度和特异度分别为98.3%、90.2%［27］。

1.3 研究对象 本研究选取此次精神疾病流行病学调查人群中排除精神科疾病的、年龄≥60岁的老年人群作为分析对象。本次调查共回收问卷20 884份，年龄≥60岁的老年人6 223例，将量表重要内容缺失75例及按照DSM-Ⅳ-TR轴Ⅰ障碍定式临床检查筛查出患有精神疾病的805例排除分析之外，最终有5 343例纳入本次研究。将患者按照其吸烟指数分为不吸烟组、轻度吸烟组、中度吸烟组、重度吸烟组。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用（±s）表示，PSQI得分为非正态分布，中位得分难以看出趋势，故仍以（±s）表示，比较采用Kruskal-Wallis H检验，采用Bonferroni法进行组间两两比较。采用Logistic回归分析评估睡眠障碍的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 共纳入5 343例研究者，平均年龄（68.4±7.0）岁，其中不吸烟组3 973例（74.36%）、轻度吸烟组536例（10.03%）、中度吸烟组512例（9.58%）、重度吸烟组322例（9.77%）。四组患者年龄、性别、城乡、教育水平、居住情况、医保、家庭月总收入、饮酒频率、患心脑血管疾病和肿瘤情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 四组PSQI比较 四组主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、习惯性睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能损害得分及PSQI总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。中度吸烟组主观睡眠质量、睡眠潜伏期、习惯性睡眠频率、催眠药物得分及PSQI总分高于不吸烟组（P＜0.05）；中度吸烟组睡眠潜伏期、习惯性睡眠频率得分及PSQI总分高于轻度吸烟组（P＜0.05）；重度吸烟组主观睡眠质量得分高于不吸烟组（P＜0.05，见表2）。

2.3 吸烟对老年人睡眠质量影响的Logistic回归分析Logistic回归模型以睡眠障碍（赋值：无睡眠障碍=1，有睡眠障碍=2）为因变量，在调整了年龄（赋值：60～64岁=1，≥65岁=2）、性别（赋值：男=1，女=2）、城乡（赋值：城市=1，农村=2）、教育水平（赋值：小学/文盲=1，中学/中专=2，专科及以上=3）、居住情况（赋值：不独居=1，独居=2）、医保（赋值：无医保=1，有医保=2）、家庭月总收入（赋值：＜3万元=1，≥3万元=2）、饮酒频率（赋值：＞3次/周=1，1～2次/周=2，＜1次/周=3）、体育锻炼情况（赋值：≥ 3次 /周 =1，1～2次 /周 =2，＞1次 /周 =3）、心脑血管（赋值：否=1，是=2）及肿瘤疾病（赋值：否=1，是=2）后，以是否吸烟为自变量（赋值：不吸烟组=1，吸烟组=2），吸烟者相对于不吸烟者发生睡眠障碍的风险增加〔OR（95%CI）=2.452（1.738，3.461）〕；以吸烟指数组别为自变量（赋值：不吸烟组=1，轻度吸烟组=2，中度吸烟组=3，重度吸烟组=4），与不吸烟组相比，轻度吸烟〔OR（95%CI）=1.622（1.032，2.549）〕、中度吸烟〔OR（95%CI）=2.753（1.833，4.137）〕、重度吸烟〔OR（95%CI）=3.554（2.304，5.483）〕的人群患睡眠障碍的风险均增加（见表3）。

3 讨论

本研究发现在河北省老年人群中，相对于不吸烟者，吸烟者合并睡眠质量不佳的比例较高；吸烟者的主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、习惯性睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能损害得分均更高，且与吸烟严重程度相关；在不同的年龄、性别、城乡、教育水平、收入等人群中，随着吸烟程度增加睡眠质量不佳的风险逐渐增强，这与以往对于不同民族、年龄人群的类似研究结果一致［15-16，28-29］。吸烟对睡眠的影响是多维度的，这提示吸烟对睡眠破坏作用的机制错综复杂，这可能大多归因于烟草中的致依赖物质尼古丁。尼古丁增加中枢系统兴奋性、增加交感神经张力［13，15］，这可能延长吸烟者的入睡潜伏期；夜间吸烟者体内的尼古丁浓度下降可能造成戒断反应而出现夜间易醒、早醒症状［11-13，30］；吸烟是打鼾、睡眠呼吸暂停的危险因素［31］，吸烟可能因其中介效应而造成睡眠质量下降。

有研究认为，只有轻度吸烟者（＜15支/d）与自我报告的慢性失眠及总睡眠时间和卧床时间减少有关，而吸烟者与不吸烟者在日记测量上的睡眠开始潜伏期、夜间觉醒次数、睡眠开始后觉醒时间或睡眠效率没有明显差异［17］，这与LIAO等［32］研究结果（睡眠质量与每日吸烟支数无线性相关）一致，这可能因为中、重度吸烟者的吸烟频率更高，体内有更高水平、更平稳的尼古丁浓度，这在一定程度上减轻了夜间出现戒断症状造成睡眠质量下降的问题。焦虑情绪下吸烟量往往会增加［13］，所以吸烟者的睡眠问题可能是尼古丁与焦虑情绪的协同作用所致。该研究以60岁以上的老年人群为研究对象，该人群往往有更长的吸烟史，吸烟危害在该人群显现出更明显时间累积效应。另外，有研究指出，在尝试戒烟前睡眠质量不佳的参与者有更大的失败风险，建议将睡眠治疗作为戒烟的辅助疗法［33-34］，本研究从侧面再次论证了这一观点。

表1 四组老年人基本情况比较Table 1 Comparison of general demographic data of four groups of elderly people

表2 4组老年人PSQI得分比较（ ±s，分）Table 2 Comparison of the average scores of subscales of PSQI in four groups

表2 4组老年人PSQI得分比较（ ±s，分）Table 2 Comparison of the average scores of subscales of PSQI in four groups

注：PSQI=匹兹堡睡眠质量指数量表；PSQI各维度得分为非正态分布，但每个维度按0～3 分计分，中位计分难以看出得分趋势，故得分以（ ±s）表示，但统计分析采用Kruskal-Wallis H检验；与不吸烟组比较，aP＜0.05；与轻度吸烟组比较，bP＜0.05

组别 例数 主观睡眠质量 睡眠潜伏期 睡眠时间 习惯性睡眠效率 睡眠障碍 催眠药物 日间功能损害 PSQI总分不吸烟组 3 973 0.90±0.660 0.88±0.946 0.80±0.943 0.32±0.824 0.80±0.586 0.13±0.535 0.68±0.897 4.52±3.225轻度吸烟组 536 1.18±0.931 0.81±0.955 0.86±0.961 0.32±0.857 0.76±0.563 0.86±0.432 0.71±0.951 4.74±3.295中度吸烟组 512 1.18±0.862a 1.38±1.144ab 0.80±0.887 0.42±0.887ab 0.85±0.788 0.59±0.365a 0.77±0.882 5.46±3.327ab重度吸烟组 322 1.21±1.151a 0.91±0.972 0.85±0.976 0.34±0.838 0.81±0.625 0.12±0.526 0.70±0.902 5.80±3.653 H值 88.643 114.809 106.776 17.741 21.713 18.894 8.534 80.524 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.036 ＜0.001

表3 吸烟对老年人睡眠质量影响的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of the effect of smoking on sleep quality of the elderly

本研究为横断面研究，未能考虑睡眠障碍的发生发展与吸烟造成躯体生理病理变化发生发展的关系，无法明确表明两者之间的因果关系。多导睡眠监测是睡眠质量检测的“金标准”，而PSQI为自评量表，这可能存在主观因素的偏倚。该研究基于大样本精神疾病流行病学调查数据，研究对象充分排除各类精神疾病，尽可能地减少了其他继发性睡眠障碍的混杂因素，但是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）［31］、不宁腿综合征（restless legs syndrome，RLS）［35］均可引起继发性睡眠障碍，本研究的结果无法排除与此相关的影响，需要在今后的研究解决以上问题，并探讨吸烟和睡眠质量纵向的发展关系。

综上所述，研究发现在中国老年人群，吸烟人群相对于不吸烟人群，睡眠障碍更为普遍，吸烟年数、每日吸烟根数越多，睡眠质量损害越严重，虽然吸烟者主要是男性（通常女性的睡眠质量比男性差［36］）。吸烟的人应了解吸烟与睡眠质量之间的联系，并应告知其戒烟对健康的重要益处之一可能是改善睡眠质量。

作者贡献：王闻慧负责文章的构思与设计、统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写；刘霄、张丽丽负责研究的实施与可行性分析；刘霄、张云淑负责论文的修订；刘霄、栗克清负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。