社区老年高血压患者服药依从性影响因素的路径分析

王永馨，李小菊，井明霞，张梅，梁汝江

高血压是我国老年人最常见的慢性病，是引起心血管疾病的最主要危险因素［1］。2012—2015年调查资料显示，我国≥60岁人群高血压患病率和控制率分别为53.2%、18.2%［2］。药物治疗是控制血压最有效的方式［1］，高血压患者需长期坚持服药治疗。但现有研究发现老年高血压患者服药依从性普遍较低［3］。准确掌握服药依从性的影响因素是改善高血压患者服药依从性的重要前提。以往关于服药依从性影响因素的研究多采用单因素分析或多因素Logistic回归分析的方法。在影响因素的分析中，各影响因素在一组关系中是因变量，但在另一组关系中有可能为自变量［4］，传统回归分析只分析1个因变量，面对此种情形传统回归分析便不能很好地解释变量之间的内在结构关系。路径分析可同时包含多个回归方程，通常用路径图来表示各变量间关系的大小及方向，解决了传统回归只能分析单个因变量的不足［5］。因此本研究使用路径分析法对社区老年高血压患者服药依从性的影响因素进行探讨，为医疗卫生人员制定改善服药依从性的措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2017年7—8月，采用典型抽样的方法，根据社会经济水平及老年高血压患病人数，从新疆某市选取慢性病管理较为规范的3个城市社区及2个周边团场社区（农村），根据当地社区卫生服务站登记的高血压患者管理名单，随机抽取高血压患者进行调查。依据样本量计算公式n=Uα2×π（1-π）/δ2，其中 Uα=1.96，查阅文献得，国内老年高血压患者服药依从率在20.0%～45.0%［3］，本研究取中间水平π为32.5%，容许误差δ=0.03，计算得调查所需最低样本量为936，考虑到20%的失访率，将样本量扩大到1 123。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）由临床医生诊断为高血压；（3）调查期间至少服用1种降压药；（4）在所调查的社区长期居住（≥6个月）；（5）调查前已被纳入当地社区卫生服务机构规范化管理。排除标准：（1）有严重语言交流障碍、精神障碍、认知障碍；（2）不配合参与本次调查。本次调查共收集调查问卷1 157份，有效问卷1 090份，问卷有效率为94.20%。

1.2 理论框架 本研究以安德森模型为理论框架，采用路径分析，探讨各影响因素间的相互关系。安德森模型现已广泛应用于医疗服务费用、药物使用、护理服务等卫生领域［6］。该模型主要由情景特征、个人特征、健康行为、健康结果四大维度构成。四大维度间存在双向路径关系，安德森模型认为，个人特征与情景特征既可通过影响健康行为间接影响健康结果，也可直接对健康结果产生影响［7］。本文以安德森模型为基础构建本文的理论框架模型（见图1）。

1.3 调查方法与内容 采用面对面访谈进行问卷调查，调查时首先由经过统一规范化培训的调查员向调查对象阐明本调查的目的、主要内容及相应的保密原则，征得患者同意后签署知情同意书；然后调查员向患者逐项口述询问调查问卷上的问题并完成问卷填写。调查内容：（1）倾向特征：性别、年龄、婚姻状况、文化程度、居住地；（2）使能资源：门诊特殊慢性病政策、生活压力、家庭年收入、随访间隔、每月降压药费用；（3）需求因素：共患慢性病数量、高血压病程、自评健康、共服降压药数量、睡眠障碍；（4）健康行为：吸烟情况、饮酒、体育锻炼；（5）健康结果：服药依从性。服药依从性情况评价参考张容瑜［8］设计的服药依从性问卷。该问卷使用4个题目测量高血压患者的服药依从性：（1）您能否按照医生要求的次数服药？（2）您能否按照医生要求的量服药？（3）您能否按照医生要求的时间定时服药？（4）您能否按照医生要求长期服药不间断？选项有“根本做不到”“偶尔做得到”“基本做得到”“完全做得到”，分别计0～3分。若以上4个问题的回答均为“完全做得到”，则服药依从性好，若有≥1个问题的回答不是“完全做得到”，则服药依从性差。本研究该问卷的Cronbach'sα系数为0.867，信度良好。

1.4 统计学方法 使用EpiData 3.1软件录入问卷信息建立数据库，并进行逻辑检错。采用SPSS 20.0软件进行数据整理，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；服从正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。使用Mplus 7.4进行路径分析。

2 结果

2.1 基本情况 1 090例患者中，男396例（36.33%），女694例（63.67%）；平均年龄为（73.5±7.3）岁；已婚829例（76.06%）；文化程度为小学及以下736例（67.52%）；家庭年收入78 000元及以上的有271例（24.86%）；居住在城市553例（50.73%），居住在团场537例（49.27%）；312例（28.62%）享有门诊特殊慢性病政策。

2.2 影响高血压患者服药依从性因素分析 689例（63.21%）患者服药依从性好，401例（36.79%）服药依从性差。（1）倾向特征：不同居住地的高血压患者服药依从性比较，差异有统计意义（P＜0.05，见表1）。（2）使能资源：是否享有门诊特殊慢性病政策，是否觉得生活有压力，不同每月降压药费用的高血压患者服药依从性比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。（3）需求因素：服药依从性好的患者平均共患慢性病数量为（4.07±2.91）个，依从性差的为（4.47±2.96）个，两者比较差异有统计学意义（t=2.190，P=0.029）；服药依从性好的患者平均高血压病程为（15.75±10.56）年，依从性差的为（14.35±10.42）年，两者比较差异有统计学意义（t=-2.116，P=0.035）；不同自评健康、睡眠障碍情况的高血压患者服药依从性比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。（4）健康行为：不同饮酒情况的高血压患者服药依从性比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

图1 基于安德森模型的社区老年高血压患者服药依从性影响因素模型Figure 1 Model of influencing factors of medication compliance in elderly patients with hypertension in the community developed based on Anderson's model of health service utilization

2.3 影响高血压患者服药依从性因素的路径分析 结合单因素分析结果，以安德森模型为理论基础，绘制服药依从性影响因素的路径图。由于本研究调查问卷的各条目选项大部分为分类变量，所以使用专为分类变量而设计的参数估计方法稳健加权最小二乘法（WLSMV）。服药依从性影响因素路径模型图如图2所示。模型拟合结果：比较适配指数（CFI）=0.979＞0.9，非规准适配指数（TLI）=0.943＞0.9，渐进残差均方和平方根（RMSEA）=0.021＜0.05，加权均方根误差（WRMR）=0.666＜0.9。该结果表明模型拟合良好，可以被接受。

表1 不同倾向特征高血压患者服药依从性的比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of medication compliance of elderly hypertension patients with different predisposing characteristics

表2 不同使能资源高血压患者服药依从性的比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of medication compliance of elderly hypertension patients with different enabling resources

路径分析结果显示，从直接效应来看，居住地（倾向特征）、自评健康（需求因素）、饮酒（健康行为）、睡眠障碍（需求因素）、门诊慢性病政策对服药依从性的直接效应有统计学意义（P＜0.05）。生活压力（使能资源）、每月降压药费用（使能资源）、高血压病程（需求因素）、共患慢性病数量（需求因素）对服药依从性的直接效应无统计学意义（P＞0.05）。每月降压药费用、高血压病程通过门诊特殊慢病政策作用于服药依从性的间接效应有统计学意义（P＜0.05）。每月降压药费用越高以及高血压病程越长的患者越倾向于享受门诊特殊慢病政策，而享受门诊特殊慢病政策的患者倾向于更好的依从性，所以每月降压药费用和高血压病程可通过作用于是否享有门诊特殊慢病政策从而进一步影响服药依从性。生活压力通过睡眠障碍作用于服药依从性的间接效应有统计学意义（P＜0.05）。除共患慢性病数量、高血压病程外其他自变量对因变量服药依从性的总效应具有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

表3 不同需求因素高血压患者服药依从性的比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of medication compliance of elderly hypertension patients with different needs

表4 不同健康行为患者服药依从性的比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of medication compliance of elderly patients with different health behaviors

图2 社区老年高血压患者服药依从性路径分析模型Figure 2 Model diagram of path analysis of associated factors of medication compliance among elderly hypertensive patients in the community

表5 社区老年高血压患者服药依从性路径分析标准化效应值Table 5 Standardized effect size of associated factors of medication compliance in elderly hypertensive patients in the community analyzed using path analysis

3 讨论

3.1 社区老年高血压患者服药依从性有待提高 WHO指出，与研发一种新的治疗手段相比，在全世界范围内提升患者对当前治疗的依从性所获得的健康效益更大［9］。作为决定药物治疗是否有效的关键环节，服药依从性越来越受到研究者的关注。本研究发现社区老年高血压患者的服药依从率为63.21%，高于侯晓林等［10］研究结果（47.3%），但低于胡承伟等［11］研究结果（67.42%）。说明社区老年高血压患者服药依从性较好，但依然有待进一步提高。

3.2 使能资源和需求因素通过直接或间接作用影响服药依从性 路径分析结果发现，每月降压药费用（使能资源）、高血压病程（需求因素）完全通过门诊特殊慢性病政策对服药依从性产生影响。门诊特殊慢性病政策的制定的目的是为慢病患者减轻门诊的自付费用，降低患者的经济负担。高血压门诊特殊慢性病政策的申报鉴定标准：（1）有1年以上高血压治疗或诊疗史；（2）出现相应的并发症（如：高血压视网膜病变≥Ⅲ级、肾功能不全、心肌梗死等）［12］。只有高血压患者达到这些标准才可能申请通过门诊特殊慢病政策。冯芮华等［13］研究表明社区高血压患者的降压药物费用受到治疗方案、并发症、血压分级等因素的影响。高血压患者的降压药费用与患者高血压严重程度紧密相关，高血压严重程度越高降压药物费用越高。研究表明随着高血压患者的病程延长，发生高血压并发症的可能性也相应增高［14］。因此每月降压药费用越高的患者相比于每月降压药费用较低的患者更有可能享受门诊特殊慢性病政策，高血压病程较长的患者相比于病程短的患者更有可能享受门诊特殊慢性病政策，享受该政策后其高血压药物治疗费用可得到一定比例的报销，使患者的经济负担得到缓解，提高了患者的服药依从性。

生活压力（使能资源）对于患者服药依从性的影响受到了来自睡眠障碍（需求因素）这一变量的中介作用。周雪阳［15］发现使能资源可通过需求因素间接影响卫生服务利用（养老模式选择）。老年高血压患者往往依靠自己的退休工资及部分子女的补贴生活，高额医疗费用的支出，以及照顾下一代的压力，使得部分老年患者的生活压力较大。生活压力越大的患者常常睡眠质量越差，睡眠障碍越严重。尚莉等［16］研究发现在所有与睡眠障碍相关的因素中，生活压力是最显著的因素。研究表明睡眠对人的日常生活有重要影响，长期睡眠障碍会使人身心功能紊乱、烦躁不安、焦虑、难以集中注意力、认知功能降低及记忆力下降等［17］。当老年患者出现以上症状后时，常难以配合治疗出现服药不依从现象。KHALESI等［18］认为较短的睡眠时间和较差的睡眠质量会影响患者的认知能力、注意力和做出正确决定的能力，而认知功能受损可能会增加高血压患者健忘的风险及药物不依从性，这与本研究的结果相一致。自评健康（需求因素）状况越好的患者服药依从性越好，这与王金明等［19］的研究结果相一致。自评健康状况好的患者常具有较为积极的健康心态和服药信念［20］，会更加的配合药物治疗过程，故服药依从性更好。

3.3 倾向特征和健康行为因素是影响服药依从性的重要因素居住在团场（倾向特征）的患者相比于居住在城市（倾向特征）的患者服药依从性更差。与居住在城市的患者相比，居住地在团场的患者日常获取高血压疾病健康知识途径较为匮乏，当前兵团每个团场仅有4名左右的公共卫生人员，7名左右全科医生，现有医疗卫生人员难以全面且有质量地完成相应人群的基本公共卫生服务［21］。而居住在城市的患者获取医疗资源途径更便捷，卫生服务体系更完善，服药依从性较好。饮酒（健康行为）的患者相比于不饮酒的患者服药依从性更差，这与季韶荣［22］的研究结果相同。饮酒的患者往往对自己的健康状况不够关注，对长期坚持服药重视不足，服药依从性往往较差。社区卫生人员应积极宣传健康行为的重要性，对患者进行定期随访，促进其养成有利于健康的行为，改善服药依从性，提高血压控制率。

本研究的局限性有以下几点：第一，本研究服药依从性及相关研究指标是通过患者自我报告得来，受患者的主观性影响，可能存在一定信息偏倚；第二，本文基于安德森模型构建了服药依从性影响因素的理论模型，安德森模型主要用于分析医疗卫生服务利用行为，服药依从性行为虽然与卫生服务利用行为有共通之处但并不完全一致。

综上所述，老年高血压患者服药依从性的提高需要患者、医疗卫生服务人员、卫生保健系统的共同配合。卫生保健系统应加强门诊特殊慢性病报销政策的宣传（包括申请流程、申请标准、申请地点等），适当放宽门诊特殊慢性病报销政策的申请标准，提升药物费用的报销比例与可报销的最高限额，让更多患者从中获得帮助，从而提高服药依从性。此外，社区卫生服务人员应当重视高血压患者的心理问题，对其进行健康知识科学宣教的同时加强人文关怀，缓解患者心理压力，提高其睡眠质量，改善其服药依从性。

作者贡献：王永馨负责文章的构思和设计、统计学处理，结果分析、论文撰写；李小菊、井明霞负责文章的可行性分析和论文的修订；王永馨、张梅、梁汝江负责数据的收集和整理；王永馨、李小菊负责文章的质量控制及审校；李小菊对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。