“驾校VIP培训模式”和“五、三、一步过渡法”在全科医师规范化培训社区门诊带教中的应用效果研究

王园美，邹武松*，王志红，杨乔欣，王诗奇

全科医师是基本医疗卫生服务的骨干力量和居民健康的“守门人”，其执业地点在诊所或社区卫生服务中心。因此，对全科医师开展社区门诊培训十分重要。社区实践基地可使全科医师很快熟悉社区卫生服务现状，门诊教学能提升全科医师综合运用知识的能力、提高其临床技能。高质量的培训是提高全科医师能力的先决条件。我国现阶段的全科医师培训存在一些不足［1］，社区门诊带教尚无统一的流程和标准。目前的全科医学培训师资缺乏［2］，师资力量薄弱，培训经验不足。专科、全科培训相互分割，在不同的时间段进行，两者没有交叉融合。培训过程重理论轻实践，缺乏培训规划，时间规划不够科学，基地实践流于形式。国外对全科医师的培训十分重视［3-4］，强调要注意带教方法，保证教学时间［5］。国内对全科医师培训重点关注社区及门诊教学，高度重视社区带教的作用和意义，重视全科医师在专科轮转时的门诊教学及郊区全科教学门诊模式的重要性［6-10］。全科医师的门诊教学至关重要，但是设计问卷对三级甲等医院的社区门诊（社区门诊带教是由三级甲等医院的医联体单位—社区卫生服务中心完成）带教效果进行研究开展得较少。“武汉中美全科住院医师规范化培训试点项目”是借鉴美国家庭医学和大内科培训体系，使用了“驾校VIP培训模式”和“五、三、一步过渡法”，以期培养一批高质量同质化具有独立行医能力的全科医师。本研究探讨其培训效果，以期为全科住院医师规范化培训模式形成提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取参加武汉市第四医院“武汉中美全科住院医师规范化培训试点项目”的2017、2018级学员为研究对象，排除患有重大疾病和拒绝入组者。

1.2 研究方法

1.2.1 带教方法 社区实践基地为武汉市第四医院自办直管的常青花园社区卫生服务中心，中心所有医务人员均来自武汉市第四医院。全科住院医师规范化培训（住培）医师每周来社区实践1 d。社区门诊的具体带教方法是实行“驾校VIP培训模式”和“五、三、一步过渡法”。“驾校VIP培训”是学员“开车”，教练员在旁全程指导，以充分放手提升学员独立行医能力。由学员和带教医师同时接诊患者，根据学员的能力不同，选择以学员为主体完成问诊、查体、鉴别诊断和诊断、治疗等步骤，带教医师仅在必要时参与，关注学员的诊疗过程与医患沟通情况，就诊完成后再对学员进行单独辅导，以提高学员的主动性和责任感。“五、三、一步过渡法”的五步法：（1）诊察室住培医师接诊患者，介绍自己并建立起医患关系，采集病史，测量生命体征并做相关体格检查，了解病例的健康情况、既往检查结果。根据病例所有资料，思考鉴别诊断，做出初步诊断、治疗方向或计划，准备向上级医师汇报。争取在15 min内完成。（2）住陪医师去带教室向带教医师汇报病例，要求简明扼要，按规范流程汇报病史、体检、检查、诊断、治疗，一般不超过5 min。带教医师指导、修正诊治方案并给出建议，时间控制在1～2 min。（3）返回诊察室，根据带教医师的建议，补充和完善病史采集及体格检查。（4）二次汇报，教学讨论。（5）住培医师同带教医师一起返回诊察室，告知患者诊断及治疗方案，完成门诊临床工作。三步法：减少五步法的3、4步。一步法：带教考察鉴定认可之后，在病情熟悉、复诊的情形下，可以免去向带教老师汇报病例过程，直接一步完成门诊临床诊疗工作。

1.2.2 调查方法 于2017年8月—2018年12月，采用自主设计的问卷调查表，分别于规范化培训1个月时、规范化培训6个月时进行调查。问卷内容包括5个条目：时间控制、独立接诊、人文关怀、全科医疗的服务理念、对社区轮转的满意度。其中，时间控制、独立接诊、人文关怀计分分别为：不合格1分，需改进2分，合格3分，良好4分，优秀5分；全科医疗的服务理念、对社区轮转的满意度计分分别为：非常不满意1分、不满意2分、一般3分、满意4分，非常满意5分。各条目以得分≥3分为培训效果较好。两次调查均发放问卷42份，回收有效问卷42份，问卷的有效回收率均为100.0%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，计数资料以相对数表示。计数资料组间比较采用χ2检验和Fisher's确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 42例学员中2017级学员20例，年龄22～25岁，男11例、女9例，全部为本科应届毕业生，均无执业医师资格证；2018级学员22例，年龄22～35岁，男12例、女10例；3例为专科学历且均已获得执业医师资格证，余19例为应届毕业生。除4例学员以外，其余学员均来自同样的两所大学（湖北医药学院、湖北科技学院，见表1）。

2.2 培训1、6个月后学员工作能力情况比较 培训6个月后，学员在时间控制、独立接诊、人文关怀方面得分≥3分者占比与培训1个月时比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；在全科医疗的服务理念、对社区轮转的满意度方面得分≥3分者占比与培训1个月时比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

3 讨论

“武汉中美全科住院医师规范化培训试点项目”是经中国医师协会、原湖北省卫生计生委批准，武汉市卫生健康委、武汉医师协会、武汉市第四医院与美国华人执业医师协会（SCAPE）四方共同举办的。培训内容以国家全科专业《住院医师规范化培训内容与标准》大框架为基础，进行教学培训方法和形式的创新和探索。围绕全科医师应该具有的医学知识、专业素养、诊疗能力、沟通能力、以实践为基础的学习和提高、利用体系内资源的能力六大核心能力，在3年培训中重点提升独立行医能力。2017年7月项目启动，已经进行近2年，所有首批招录的学员们首次参加全国执业医师考试100%通过，以平均分高出全国执业医师考试60分的优异成绩取得了医师执照，其培训效果值得分析和探讨。本研究通过问卷调查的方式，探讨该项目培训模式的培训效果。

表1 42例学员的基本情况Table 1 Basic information of 42 trainees

表2 培训1、6个月后各条目得分≥3分的学员占比比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of the proportion of trainees who scored ≥ 3 for each item after one and six months of training

3.1 全科住院医师规范化培训试点项目的带教方法存在差异

目前我国很多规范化培训基地的全科门诊带教以学员观摩形式为主，或用模拟标准化病人来训练，难以让学员充分实践，门诊培训常常重理论轻实践，专科和社区培训分割，社区基地实践流于形式［1］。只有建立高素质的全科医师队伍，才能吸引居民到基层医院就诊［11］。全科医师的独立行医能力、培训的同质化成为培训的首要任务。武汉市第四医院接收的42例全科医师中，除3例以外，其余均为应届毕业生。学员绝大部分为农村免费定向培养生。初期学员的学习主动性和热情不高，且临床基础薄弱。针对这些不足之处，强调“练”字当头［12］，从第1年开始安排学员每周必须来社区，社区基地专门设置了2～3个独立诊察室，看病例时让学员主动参与，看完病例后带教医师组织讨论、反馈、总结，并提出问题，让学员课后解答。

美国家庭医生的培养注重临床能力，在培训期间就有自己的患者系列，能够做到长期跟踪，毕业后能独立行医［1］。而我国当前一部分医学毕业生的水准与医学发达国家尚有差距。“武汉中美全科住院医师规范化培训试点项目”没有直接复制美国教学方式，而是做了流程上的改进，期望通过循序渐进的方式完成门诊教学目标。尝试先采用“驾校VIP培训模式”，后过渡到“五、三、一步过渡法”。让学员为主体接诊，向老师汇报，然后学员再单独去补充资料，接下来由老师学员一起接诊病例，最后过渡到住院医师单独上班。“驾校VIP培训模式”的优点是让学员进行临床演练，学员在实际地接触病例，老师在旁边帮助，学员心情较为放松。缺点是患者常常只顾着和带教医师交流，学员也常常会依赖带教医师。“五、三、一步过渡法”的优点是能使学员得到充分的实践机会，能让住培学员在接诊病例的环境中能够身临其境地面对各种复杂临床情况，“迫使”其主动学习，有利于培养自学能力和独立决断能力，提高培训效率。规范化培训学员从一开始就在指导下直接接诊，带教医师既极力给予独立实践机会，又为诊疗质量保驾护航。学员在实际接诊的过程中也真正地得到了有效训练，临床自信心得到了提高，也增强了学习的主动性和工作的责任感。

3.2 重视学员的工作胜任力 研究发现，相比发达国家，我国全科医师队伍存在数量不够、质量不高、临床培训与实践脱节的问题，医生传统的培养模式以“学”“看”为主［1，13-19］。开创现代医学教育先河的威廉·奥斯勒说“从临床实践中直接学习是最好的医学教育方法”。全科医师的基本医疗能力是重要的［20-21］，医疗能力的培养必须建立起一个以“练”代“学”，以“练”促“学”的培养环境。本试点项目重视全科医师的工作胜任力的培养，取得了较好的效果。

3.3 学员的人文关怀、全科理念及对社区轮转的满意度较好 多数社区全科医师了解全科医疗的基本理念、基本方法，但缺乏以人为中心［22-24］的健康照顾的知识与技能。武汉市第四医院基地门诊培训重视学员的人文关怀培训，数据分析显示：在人文关怀方面，得分≤2分组培训1个月时有13例，培训半年后降为3例；≥3分组有29例，半年后上升为39例。本研究调查问卷中包含了全科医疗的理念，学员大部分时间在专科学习，专科的带教医师对全科医疗并不熟悉，本研究在社区门诊带教中反复强调和引导学员们培养全科医疗理念，让学员明确全科和专科的差异［18-19］，了解全科医师今后的任务。学员培训1个月时全科医疗理念得分≥3分者已有37例，占88.1%。学员的学习状态、情绪不同对知识水平的影响是不同的［25］，所以基地会重视学员的理念、情绪、学习状态及满意度。本研究中，全科学员全科医疗理念的提升和社区轮转满意度都较好。对社区轮转的满意度，学员1个月时得分≥3分组为38例，占90.5%。

3.4 不足与展望 本研究也有一些不足之处，如学员例数较少，限于例数与地点、与其他培训模式的全科学员不能进行病例-对照研究。样本量较小，并且仅限于武汉市第四医院，故对数据分析的推导有一定的局限。本研究也仅限于学员对自己的评价，某些观察指标没有充分展开，如老师对学员的评价、居民对学员的评价，限于篇幅，本课题未做进一步的研究，故不能够较全面而客观地反映学员的工作能力提升情况。后期也需要思考：“驾校VIP培训模式”和“五、三、一步过渡法”教学方法如何在专科推行？在专科实行后，效果如何？如何进行比较分析？以期为全科医师的培养创造充分而有利的条件。虽然国外有相对成熟的全科住院医师规范化培训模式，但如何结合我国国情应用到我国的全科住院医师规范化培训中，还有待商榷，还需要不断地探索与修正。

作者贡献：王园美负责文章的构思与设计、论文撰写；邹武松负责论文质量控制及审校，对文章整体负责；王志红负责文章的设计指导与监督；杨乔欣负责文章的修订；王诗奇负责资料收集与分析解释。

本文无利益冲突。